Нейроофтальмологические признаки заболеваний таламуса

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные моменты этого заболевания

• Поражения таламуса вызывают разнообразные нейроофтальмологические признаки, такие как паралич вертикального взора, косое отклонение, нарушение конвергенции, аномалии зрачков и нистагм.
• Наиболее частой этиологией является геморрагическое или ишемическое сосудистое поражение; гипертония, диабет и курение являются основными факторами риска.
• Двусторонний таламический инфаркт встречается редко (0,6% всех первых ишемических инсультов), и окклюзия артерии Першерона является одной из его основных причин.
• При односторонних поражениях часто наблюдается только паралич взора вверх, но при двусторонних поражениях возникают более тяжелый вертикальный паралич взора, нарушения конвергенции и расстройства сознания.
• Первичная КТ часто нормальна, а МРТ с диффузионно-взвешенным изображением (DWI) необходима для диагностики в острой фазе.
• Лечение основано на остром ведении основного заболевания; при ишемическом инсульте может быть показана тромболитическая терапия.

1. Нейроофтальмологические признаки таламических заболеваний

Нейроофтальмологические признаки таламических заболеваний — это совокупность различных нарушений движений глаз, зрачковых и вековых аномалий, возникающих вследствие поражений таламуса. Таламус является основным релейным центром, соединяющим кору и ствол мозга, обеспечивая связи с вестибулярными путями, лобными глазодвигательными полями и задней теменной корой. Повреждение этой области чаще всего проявляется вертикальным параличом взора, но также может включать косое отклонение, нарушения конвергенции, паралич глазодвигательного нерва, нистагм, нарушения саккад и прослеживающих движений глаз.

Эпидемиология

• Двусторонний таламический инфаркт: редкое состояние, составляющее около 0,6% всех первичных ишемических инсультов⁶⁾
• Инфаркт артерии Першерона: составляет 0,1–2% всех ишемических инсультов и 4–35% всех таламических инсультов²⁾
• Частота встречаемости артерии Першерона: по данным аутопсийных исследований составляет 11,7–33%⁵⁾
• Смертность при инфаркте артерии Першерона: 12%⁵⁾

История

В 1973 году французский невролог Жерар Першерон впервые сообщил о случае с характерным паттерном двустороннего таламического инфаркта¹⁾. С тех пор в литературе описано лишь несколько сотен случаев, что признается редким, но клинически важным заболеванием.

Q Что такое артерия Першерона? Чем она отличается от обычной артерии?

A

Артерия Першерона — это анатомический вариант: единственная перфорирующая ветвь, отходящая от сегмента P1 задней мозговой артерии, кровоснабжающая оба таламуса и ростральный средний мозг. В норме независимые перфорирующие ветви от каждой P1 кровоснабжают каждую сторону, но при артерии Першерона один сосуд обеспечивает двустороннее кровоснабжение, поэтому его окклюзия приводит к двустороннему таламическому инфаркту. Встречается у 11,7–33% населения⁵⁾.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

• Внезапная спутанность сознания, дизартрия, односторонняя слабость : частые симптомы в острой фазе¹⁾
• Чрезмерная сонливость, снижение уровня сознания : при парамедианном таламическом инфаркте начальные трудности с пробуждением, с тенденцией к улучшению уровня бодрствования через несколько дней⁴⁾⁵⁾
• Диплопия (двоение) : может быть горизонтальным или вертикальным
• Педункулярный галлюциноз : яркие, красочные зрительные галлюцинации, возникающие после инфаркта таламуса или среднего мозга. Впервые описан Лермиттом в 1922 году. В обзоре Galetta и соавт., включающем 85 случаев, 43/85 были вызваны ишемическим инфарктом, и большинство спонтанно регрессировали в течение 3 дней после начала ³⁾
• Возбуждение и самоповреждение : описаны как редкие симптомы, связанные с таламическим кровоизлиянием ⁹⁾

Клинические признаки (признаки, выявляемые врачом при осмотре)

4 основных острых признака инфаркта артерии Першерона

При инфаркте артерии Першерона следующие 4 признака описаны как основные в острой фазе ⁵⁾.

Признак	Частота
Паралич вертикального взора	65%
Нарушение памяти	58%
Спутанность сознания	53%
Кома	42%

Сравнение односторонних и двусторонних поражений

Одностороннее поражение

Парез взора вверх: наиболее частый признак.

Нарушения чувствительности: при латеральном таламическом инфаркте может наблюдаться чисто сенсорное нарушение.

Двусторонние поражения

Парез вертикального взора: может быть вверх, вниз или комбинированным.

Нарушения конвергенции: недостаточность или спазм конвергенции.

Двусторонняя межъядерная офтальмоплегия (МЯО): появляется при распространении на средний мозг.

Нарушение глазодвигательного нерва: при распространении на ствол мозга сопровождается аномалиями зрачка и птозом.

Локализация таламического поражения и соответствующие офтальмологические дефекты

Место поражения	Офтальмологический дефект
Парамедианная область	Недостаточность конвергенции
Дорсомедиальное ядро	Исчезновение саккадической активности
Парамедианная пластинчатая область	Исчезновение следящих движений глаз
Каудальная область	Псевдопаралич отводящего нерва (таламическое косоглазие)
Нижнелатеральная область	Гиперметрические саккады
Заднелатеральная область	Ипсилатеральный синдром Горнера
Дорсальная область	Горизонтальная или вертикальная диплопия

Детали паралича вертикального взора

Центры вертикального взора в стволе мозга — это ростральное интерстициальное ядро медиального продольного пучка (riMLF) и интерстициальное ядро Кахаля (INC), расположенные в претектальной области среднего мозга. Паралич вертикального взора наблюдается при поражениях таламуса или среднего мозга, чаще всего это паралич взора вверх. Изолированный паралич взора вниз встречается редко, но при прогрессирующем надъядерном параличе он может быть ранним симптомом.

Синдром Парино (дорсальный синдром среднего мозга)

Поражения претектальной области вблизи водопровода среднего мозга вызывают следующие симптомы:

• Паралич взора вверх: саккадические движения глаз нарушены сильнее, чем следящие.
• Паралич конвергенции
• Диссоциация световой и ближней реакции (light-near dissociation)
• Нистагм конвергенции-ретракции
• Косое отклонение
• Симптом Коллиера (ретракция века)

Причины включают несообщающуюся обструктивную гидроцефалию у детей раннего возраста, опухоли (особенно пинеаломы) у молодых людей и сосудистые поражения у взрослых.

Косое отклонение

Скью-девиация (skew deviation) — это вертикальное косоглазие, вызванное нарушением супрануклеарного входа к глазодвигательным нейронам. Возникает при поражении отолитовой системы от периферического лабиринта до нижнего ствола мозга и среднего мозга. Дифференцируют по направлению ротации глаза при взгляде вверх: при скью-девиации наблюдается внутренняя ротация, а при параличе верхней косой мышцы — наружная. Одностороннее поражение интерстициального ядра Кахаля (INC) вызывает контралатеральную окулоцефалическую тоническую реакцию (OTR).

Тектальный зрачок (Tectal pupil)

Тектальный зрачок возникает при дорсальном поражении среднего мозга, затрагивающем путь зрачкового рефлекса на свет в претектальной области или задней спайке. Рефлекс на свет исчезает, диаметр зрачка вначале не изменяется, но постепенно развивается двусторонний умеренный мидриаз. Путь рефлекса на близкое расстояние проходит более вентрально, чем путь светового рефлекса, поэтому он поражается реже, что приводит к диссоциации световой и аккомодационной реакций.

Другие признаки

• Двусторонний миоз (точечный зрачок) : характерный признак таламического кровоизлияния. Сопровождается фиксацией глаз в срединном положении ⁵⁾
• Анизокория + двусторонний горизонтальный нистагм : описано при таламическом инфаркте ⁶⁾
• Нистагм конвергенции-ретракции (convergence-retraction nystagmus) : возникает при взгляде вверх при таламо-мезэнцефальном инфаркте¹⁰⁾
• Нистагм типа «качели» (see-saw nystagmus) : описан при поражениях промежуточного мозга и интерстициального ядра Кахаля¹⁰⁾

Q Могут ли возникать галлюцинации при таламическом инсульте?

A

Педункулярный галлюциноз (peduncular hallucinosis) — это яркая, красочная зрительная галлюцинация, возникающая после таламического или мезэнцефального инфаркта, которая может включать искаженные изображения животных или людей. Часто спонтанно регрессирует без медикаментозного вмешательства в течение 3 дней после начала³⁾. Следует подозревать при появлении новых галлюцинаций у пациентов с инсультом без психиатрического анамнеза.

3. Причины и факторы риска

Этиология

Наиболее частой причиной острых таламических поражений является геморрагическое или ишемическое сосудистое заболевание. Сообщается и о других причинах:

• Мигрень
• Метаболические : дефицит тиамина (энцефалопатия Вернике)
• Воспалительные : церебральная волчанка
• Инфекционные : бактериальный абсцесс, гумма головного мозга при сифилисе
• Травматические
• Опухолевый : опухоль/киста
• Ятрогенный : глубокая стимуляция мозга

Факторы риска

• Артериальный : гипертония, диабет, курение, дислипидемия¹⁾⁶⁾
• Венозный тромбоз : анемия, беременность, оральные контрацептивы, вакцинация от COVID-19⁷⁾
• Внутримозговое кровоизлияние : в большинстве случаев причиной является гипертония

Двусторонние поражения таламуса, требующие дифференциальной диагностики

Помимо инфаркта артерии Першерона, двусторонние поражения таламуса вызывают и другие заболевания, которые необходимо дифференцировать следующим образом⁷⁾.

• Тромбоз глубоких венозных синусов : тромбоз внутренней мозговой вены, большой вены Галена и прямого синуса
• Вирусный энцефалит : энцефалит Западного Нила, японский энцефалит
• Энцефалопатия Вернике : дефицит тиамина. T2-гиперинтенсивность в медиальном таламусе и сосцевидных телах
• Болезнь Вильсона : накопление меди. T2-гиперинтенсивность в скорлупе, бледном шаре, хвостатом ядре и таламусе
• Опухоли: глиома, нейроцитома, герминома

Профилактика и повседневный уход

Наиболее частой причиной таламических поражений являются цереброваскулярные нарушения, поэтому для профилактики важно контролировать сосудистые факторы риска. Продолжайте лечение гипертонии, диабета и дислипидемии, старайтесь отказаться от курения. При внезапном появлении двоения в глазах, нарушений движений глаз или изменений сознания немедленно обратитесь к врачу.

4. Диагностика и методы обследования

Лучевая диагностика

Диагностика острых таламических поражений в основном основана на визуализирующих исследованиях.

Метод исследования	Особенности	Основное применение
Нативная КТ	Дифференциация кровоизлияния/ишемии. Часто норма при первом исследовании	Скрининг в острой фазе
МРТ DWI	Наивысшая чувствительность и специфичность	Подтвержденный диагноз острого инфаркта
Магнитно-резонансная ангиография (МРА)	Визуализация артерии Першерона возможна	Оценка сосудистых поражений

Ограничения КТ

При остром таламическом инфаркте первичная КТ часто нормальна. В нескольких сообщениях указывается, что на первой КТ не обнаруживается никаких изменений, и инфаркт подтверждается только при КТ или МРТ, выполненной через несколько дней¹⁾²⁾⁴⁾. В случае Satei и соавт. двусторонний таламический инфаркт был визуализирован только на третьей КТ⁵⁾.

Полезность МРТ

Диффузионно-взвешенная МРТ (DWI) наиболее эффективна для выявления острой таламической ишемии¹⁾. Режим FLAIR отображает инфаркт мозга как область повышенного сигнала, а спинномозговую жидкость — как область пониженного сигнала, что облегчает их различение. В сверхострой фазе (в течение 6 часов от начала симптомов) выявление поражения на T1/T2/FLAIR может быть затруднено, поэтому рекомендуется совместное использование DWI.

V-образный знак

В 67% случаев инфаркта артерии Першерона на аксиальных срезах DWI или FLAIR наблюдается V-образная область повышенного сигнала на поверхности среднего мозга (V-образный знак)⁵⁾.

Визуализационные признаки тромбоза глубоких венозных синусов

При нативной КТ определяется линейная зона повышенной плотности в области внутренней мозговой вены, большой вены Галена и прямого синуса, а также диффузная зона пониженной плотности обоих таламусов (исчезающие таламусы). МР-венография подтверждает отсутствие кровотока в глубокой венозной системе ⁷⁾.

Q Почему при первом КТ-сканировании иногда не обнаруживается таламический инсульт?

A

Таламический инфаркт часто возникает из-за окклюзии мелких перфорирующих артерий, и на первичной КТ поражение может быть плохо визуализировано. При клиническом подозрении на инсульт, несмотря на отрицательные результаты КТ, добавление МРТ с диффузионно-взвешенным изображением (DWI) повышает диагностическую чувствительность ¹⁾. При расхождении клинических и визуализационных данных следует рассмотреть повторное обследование.

5. Стандартное лечение

Лечение в острой фазе (ишемический таламический инфаркт)

При остром ишемическом таламическом инфаркте в течение 4,5 часов от начала симптомов показана тромболитическая терапия. В Японии внутривенно вводят алтеплазу, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (т-АП), в дозе 0,6 мг/кг. Если после внутривенного введения т-АП реканализация не достигается, рассматривается показание к эндоваскулярному лечению с использованием стент-ретривера.

При инфаркте артерии Першерона, помимо введения тПА, в течение 6 часов от начала симптомов возможна тромбэктомия. При вовлечении среднего мозга рассматривается внутривенное введение гепарина ²⁾.

Антитромбоцитарная терапия и контроль липидов

Аспирин начинают через 72 часа и более после тромболитической терапии ¹⁾. В зависимости от этиологии добавляют клопидогрел 75 мг/сут или переходят на тикагрелор ³⁾⁶⁾. Контроль липидов с помощью статинов (аторвастатин 80 мг и др.) и антигипертензивная терапия (цель 120/80–140/90 мм рт. ст.) проводятся параллельно ¹⁾.

Антикоагулянтная терапия при венозном тромбозе

Артериальный инфаркт

Острая фаза: Алтеплаза 0,6 мг/кг (в течение 4,5 часов)

Поддерживающая фаза: Аспирин + статин. Выбор антиагреганта в зависимости от этиологии

Венозный инфаркт

Острая фаза: Низкомолекулярный гепарин (эноксапарин)

Поддерживающая фаза: Пероральный антикоагулянт (дабигатран и др.) 3–12 месяцев⁷⁾

Лечение глазодвигательных нарушений

• Косое отклонение: большинство случаев рассасывается или исчезает при лечении основного заболевания. При персистирующих случаях рассмотреть призматические очки или инъекции ботулотоксина. При фиксированных постоянных случаях может быть применена хирургия косоглазия по вертикали.
• Педункулярный галлюциноз: в большинстве случаев спонтанно проходит в течение 2–3 дней, антипсихотики не требуются³⁾.
• Нарушения поведения при таламическом кровоизлиянии: сообщается об эффективности галоперидола перорально + оланзапина 10 мг/сут⁹⁾.

VITT (вакцино-индуцированная иммунная тромботическая тромбоцитопения)

При подозрении на VITT начать лечение антикоагулянтом, отличным от гепарина, и вводить высокие дозы внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) 1 г/кг/сут в течение 2 дней⁶⁾. Плазмаферез также является вариантом.

Меры предосторожности и побочные эффекты лечения

При остром таламическом инфаркте, даже если первая КТ в норме, но клинически есть сильное подозрение на инсульт, необходимо срочно провести МРТ, чтобы избежать задержки лечения. Тромболитическая терапия показана только при исключении геморрагического инсульта, и временные ограничения (в течение 4,5 часов) должны строго соблюдаться. Если в дифференциальный диагноз входит VITT, следует соблюдать осторожность при применении гепарина.

Q Проходят ли глазные симптомы при таламическом инсульте?

A

Лечение основного заболевания часто улучшает нарушения движений глаз. Вертикальный паралич взора и нарушения сознания, вызванные парамедианным таламическим инфарктом, имеют тенденцию к постепенному восстановлению после острой фазы. При стойком косоглазии могут быть показаны призматические очки, инъекции ботулинического токсина или хирургическое вмешательство. Однако у пожилых людей или при обширном инфаркте могут сохраняться остаточные явления.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Кровоснабжение таламуса

Таламус получает кровоснабжение от нескольких артериальных ветвей.

• Таламотуберальная артерия (thalamotuberal artery) : отходит от задней соединительной артерии и кровоснабжает переднее ядро таламуса, вентральный полюс дорсомедиального ядра и ростральное вентролатеральное ядро. Примерно у одной трети населения эта артерия отсутствует, и ее область кровоснабжается парамедианной артерией⁵⁾
• Парамедианная артерия : кровоснабжает дорсомедиальную часть таламуса и парамедианную часть среднего мозга.
• Нижнебоковые артерии (inferolateral arteries): кровоснабжают большую часть вентролатерального ядра, подушку таламуса и заднее вентральное ядро.
• Задние ворсинчатые артерии : они кровоснабжают дорсолатеральную часть таламуса, черную субстанцию, подушку таламуса, латеральное и медиальное коленчатые тела.

Артерия Першерона и паттерн инфаркта

Артерия Першерона — это одиночная перфорирующая ветвь, отходящая от сегмента P1, которая кровоснабжает двусторонние парамедианные таламусы и частично ростральный средний мозг ²⁾⁵⁾. Ишемические паттерны при ее окклюзии классифицируются на четыре типа ⁵⁾.

• Двусторонний парамедианный таламус + средний мозг (43%)
• Только двусторонний парамедианный таламус (38%)
• Двусторонний парамедианный таламус + передний таламус + средний мозг (14%)
• Двусторонний парамедианный таламус + передний таламус (5%)

При вовлечении среднего мозга могут возникать гемипарез, атаксия и нарушения движений глаз.

Нейронные цепи движений глаз

Центр вертикальных движений глаз расположен в среднем мозге и включает следующие ядра и пути.

• Ростральное интерстициальное ядро медиального продольного пучка (riMLF) : содержит нейроны взрывной активности для вертикальных саккад. Сигналы взгляда вверх передаются от riMLF через заднюю спайку (PC) к обоим глазодвигательным ядрам. Сигналы взгляда вниз достигают ипсилатерального глазодвигательного ядра и блокового ядра от riMLF.
• Интерстициальное ядро Кахаля (INC) : участвует в поддержании вертикального взгляда.
• Задняя спайка (PC) : отвечает за двустороннюю передачу сигналов взгляда вверх. Поражение PC вызывает нарушение взгляда вверх обоих глаз.

Одностороннее поражение riMLF не вызывает нарушения взгляда вверх (так как двусторонняя передача через PC сохраняется). С другой стороны, для двустороннего нарушения взгляда вниз необходимо двустороннее поражение riMLF.

Таламическое ретикулярное ядро (TRN) и механизм гиперсомнии

90% нейронов ретикулярного ядра таламуса (TRN) являются ГАМК-ергическими (тормозными) и участвуют в стробировании таламо-кортикальной передачи информации и регуляции сна. При инфаркте TRN внезапная гибель нейронов приводит к массивному высвобождению ГАМК, что считается одной из причин гиперсомнии ⁸⁾. В экспериментах на животных показано, что стимуляция TRN холинергическими волокнами способствует сну.

Механизм тромбоза глубоких венозных синусов

При тромбозе внутренних мозговых вен, большой вены Галена или прямого синуса нарушается венозный отток, что приводит к застойному отеку обоих таламусов, который при прогрессировании может перейти в инфаркт ⁷⁾. В отличие от артериальной окклюзии, при венозном инфаркте отек предшествует, и он чаще сопровождается геморрагическими изменениями.

Сосудистое снабжение латерального коленчатого тела и паттерны полей зрения

Латеральное коленчатое тело (LGB) получает двойное кровоснабжение из передней ворсинчатой артерии (AchoA) и латеральной задней ворсинчатой артерии (LPchoA), но внутри ядра эти артерии не анастомозируют. При инфаркте LPchoA повреждается ворота LGB, что приводит к гомонимной горизонтальной веерообразной скотоме, а при инфаркте дистального конца AchoA повреждаются медиальная и латеральная части LGB, вызывая квадрантную скотому. Окклюзия основного ствола задней мозговой артерии сочетает гомонимную гемианопсию с таламическим синдромом (контралатеральные сенсорные нарушения).

---

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты о стадии исследований)

Пациентам: обязательно прочитайте

Нижеследующее содержание в настоящее время находится на стадии исследования или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущем развитии медицины.

Диагностические проблемы инфаркта артерии Першерона

Диагностика инфаркта артерии Першерона сталкивается с тремя основными препятствиями⁵⁾.

• Недостаток знаний : низкая осведомлённость об этой артериальной вариации и её окклюзионном синдроме.
• Ограничения визуализации: при первой КТ часто не обнаруживаются признаки
• Трудность сбора анамнеза из-за сонливости: из-за глубокой сонливости трудно получить информацию от пациента

Satei и соавт. (2021) сообщили о случае инфаркта артерии Першерона у 90-летнего мужчины. Первая и вторая КТ были нормальными, и только на третьей КТ через несколько дней после госпитализации был наконец подтвержден двусторонний таламический инфаркт. Лечащий врач первоначально рассматривал переход на паллиативную помощь⁵⁾.

В другом отчете о случае ишемические изменения были впервые обнаружены на КТ через 24 дня после госпитализации, и вскоре после этого пациент умер⁵⁾.

Исследование VITT (вакцин-индуцированная иммунная тромботическая тромбоцитопения)

VITT — это редкий иммуноопосредованный тромбоз, зарегистрированный при применении аденовирусных векторных вакцин (AstraZeneca, Janssen), с предполагаемой частотой около 1/533 333 в США⁶⁾.

Giovane и соавт. (2021) сообщили о 62-летнем мужчине, у которого на следующий день после вакцинации от COVID-19 развился двусторонний таламический инсульт. Тест ELISA на антитела к PF4 был отрицательным, и они сделали вывод о совпадении с несколькими факторами риска: гипертония, диабет, дислипидемия и терминальная стадия почечной недостаточности⁶⁾.

В качестве факторов риска сообщались женский пол и возраст до 60 лет, но количество случаев ограничено и не является окончательным. Ожидается систематический обзор.

Исследования TRN и оптогенетика

Kong и соавт. (2022) сообщили о 68-летней женщине с гиперсомнией вследствие инсульта TRN. Ей провели внутривенный тромболизис урокиназой 100 ЕД и лечение dl-NBP и эдаравоном. Слабость в правой ноге уменьшилась, но гиперсомния сохранялась в течение 3 дней⁸⁾.

Эксперименты на животных показывают, что селективная стимуляция холинергических волокон TRN с помощью оптогенетики продлевает медленный сон. Также предполагается, что массивное высвобождение GABA во время инсульта может оказывать нейропротекторное действие, но это еще не привело к клиническому применению⁸⁾.

---

8. Список литературы

1. Alaithan TM, Almaramhi HM, Felemban AS, et al. Artery of Percheron infarction: a rare but important cause of bilateral thalamic stroke. Cureus. 2023;15(4):e37054.

2. Shams A, Hussaini SA, Ata F, et al. Bilateral thalamic infarction secondary to thrombosis of artery of Percheron. Cureus. 2021;13(3):e13707.

3. Shahab M, Ahmed R, Kaur N, et al. Peduncular hallucinosis after a thalamic stroke. BMJ Case Rep. 2021;14:e241652.

4. Qureshi M, Qureshi M, Gul M, et al. Bilateral thalamic stroke as a cause of decreased responsiveness. Cureus. 2021;13(5):e14935.

5. Satei AM, Rehman CA, Munshi S. Bilateral thalamic stroke arising from an occlusion of the artery of Percheron: barriers to diagnosis, management, and recovery. Cureus. 2021;13(11):e19783.

6. Giovane R, Campbell J. Bilateral thalamic stroke: a case of COVID-19 vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT) or a coincidence due to underlying risk factors? Cureus. 2021;13(10):e18977.

7. Sharma S, Dhakal P, Sharma A, et al. Deep venous sinus thrombosis with right thalamic infarction in a young patient after COVID-19 vaccination. Radiol Case Rep. 2022;17(9):3298-3301.

8. Kong W, Ma L, Yin C, et al. Unilateral thalamic infarction onset with lethargy: a case report and literature review. Medicine. 2022;101(48):e32158.

9. Sidow NO, Sheikh Hassan M. A case of autophagia with thalamic hemorrhage. Ann Med Surg. 2022;79:104030.

10. Gurnani B, et al. Nystagmus and abnormal eye movements review. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1642.