Sinais Neuroftalmológicos de Doenças Talâmicas

Pontos-chave em um Relance

Lesões talâmicas causam diversos sinais neuro-oftalmológicos, como paralisia do olhar vertical, desvio oblíquo, distúrbio de convergência, anormalidades pupilares e nistagmo.
A etiologia mais comum são distúrbios vasculares hemorrágicos ou isquêmicos, sendo hipertensão, diabetes e tabagismo os principais fatores de risco.
O infarto talâmico bilateral é raro, ocorrendo em 0,6% de todos os primeiros AVCs isquêmicos, e a oclusão da artéria de Percheron é uma das principais causas.
Em lesões unilaterais, geralmente limita-se à paralisia do olhar para cima, mas em lesões bilaterais, ocorre paralisia vertical do olhar mais grave, anormalidades de convergência e distúrbios de consciência.
Na TC inicial, os achados são frequentemente normais, e a ressonância magnética com difusão (DWI) é essencial para o diagnóstico na fase aguda.
O tratamento baseia-se no manejo agudo de acordo com a doença causadora, e a terapia trombolítica pode ser indicada para acidente vascular cerebral isquêmico.

1. Quais são os sinais neuro-oftalmológicos das doenças talâmicas?

As manifestações neuro-oftálmicas da doença talâmica (Neuro-Ophthalmic Manifestations of Thalamic Disease) são um termo geral para vários distúrbios oculomotores, anormalidades pupilares e anormalidades palpebrais causadas por lesões no tálamo. O tálamo é uma estação de retransmissão principal para as vias que conectam o córtex cerebral e o tronco encefálico, sendo responsável pelas conexões com a via vestíbulo-ocular, campo ocular frontal e córtex parietal posterior. O dano a essa área geralmente se manifesta como paralisia do olhar vertical, mas também pode incluir desvio oblíquo, distúrbios de convergência, paralisia do nervo oculomotor, nistagmo, distúrbios sacádicos e distúrbios dos movimentos oculares de perseguição.

Epidemiologia

Infarto talâmico bilateral: Condição rara que representa cerca de 0,6% de todos os primeiros AVCs isquêmicos⁶⁾
Infarto da artéria de Percheron: Representa 0,1–2% de todos os AVCs isquêmicos e 4–35% de todos os AVCs talâmicos²⁾
Incidência da artéria de Percheron: Relatada em 11,7–33% em estudos de autópsia⁵⁾
Mortalidade do infarto da artéria de Percheron: 12%⁵⁾

História

Em 1973, o neurologista francês Gerard Percheron relatou pela primeira vez um caso com um padrão único de infarto talâmico bilateral¹⁾. Desde então, apenas algumas centenas de casos foram relatados na literatura, tornando-se uma condição rara, mas clinicamente importante.

Q O que é a artéria de Percheron? Como ela difere de uma artéria normal?

A artéria de Percheron é um único ramo perfurante que se origina do segmento P1 da artéria cerebral posterior, uma variação anatômica que irriga ambos os tálamos e o mesencéfalo rostral. Normalmente, ramos perfurantes independentes de cada P1 irrigam um lado, mas na artéria de Percheron, um único vaso irriga ambos os lados, de modo que sua oclusão causa infarto talâmico bilateral. Estima-se que esteja presente em 11,7-33% da população⁵⁾.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

Confusão súbita, disartria, fraqueza unilateral: Sintomas comuns na fase aguda¹⁾
Sonolência excessiva, rebaixamento do nível de consciência: No infarto talâmico paramediano, há dificuldade inicial para despertar, e o nível de consciência tende a melhorar após alguns dias⁴⁾⁵⁾
Diplopia (visão dupla): Pode ser horizontal ou vertical
Alucinose peduncular (peduncular hallucinosis): Alucinações visuais vívidas e coloridas que ocorrem após infarto talâmico ou do mesencéfalo. Descrita pela primeira vez por Lhermitte em 1922. Na revisão de 85 casos por Galetta, 43/85 foram devidos a infarto isquêmico, e a maioria desaparece espontaneamente dentro de 3 dias do início ³⁾
Agitação e comportamento autolesivo: Relatado como um sintoma raro associado a hemorragia talâmica ⁹⁾

Achados Clínicos (achados confirmados pelo médico no exame)

Quatro Sinais Agudos Principais do Infarto da Artéria de Percheron

No infarto da artéria de Percheron, os quatro sinais a seguir são relatados como achados principais na fase aguda ⁵⁾.

Achado	Frequência
Paralisia do olhar vertical	65%
Distúrbio de memória	58%
Confusão	53%
Coma	42%

Comparação entre Lesões Unilaterais e Bilaterais

Lesão Unilateral

Paralisia do olhar para cima: O achado mais comum.

Distúrbio sensitivo: No infarto talâmico lateral, pode ocorrer distúrbio sensitivo puro.

Lesão Bilateral

Paralisia do olhar vertical: Pode ocorrer paralisia do olhar para cima, para baixo ou combinada.

Anormalidade de convergência: Insuficiência ou espasmo de convergência.

Oftalmoplegia internuclear bilateral (INO): Aparece em casos com extensão para o mesencéfalo.

Paralisia do nervo oculomotor: Acompanhada de anormalidade pupilar e ptose na extensão do tronco encefálico.

Local da lesão talâmica e déficit oftálmico correspondente

Local da lesão	Déficit oftálmico
Região paramediana	Insuficiência de convergência
Núcleo dorsomedial	Perda dos movimentos sacádicos
Área paralaminar	Perda dos movimentos oculares de perseguição
Área caudal	Pseudoparalisia do nervo abducente (estrabismo convergente talâmico)
Região inferolateral	Sacadas excessivas
Região posterolateral	Síndrome de Horner ipsilateral
Região dorsal	Diplopia horizontal ou vertical

Detalhes da Paralisia do Olhar Vertical

Os centros do olhar vertical no tronco encefálico são o núcleo intersticial rostral do fascículo longitudinal medial (riMLF) e o núcleo intersticial de Cajal (INC), localizados na área pré-tectal do mesencéfalo. A paralisia do olhar vertical ocorre em lesões talâmicas ou mesencefálicas, sendo mais comum a paralisia do olhar para cima. A paralisia isolada do olhar para baixo é rara, mas na paralisia supranuclear progressiva, a paralisia do olhar para baixo frequentemente precede outros sintomas.

Síndrome de Parinaud (Síndrome Dorsal do Mesencéfalo)

Lesões na área pré-tectal próxima ao aqueduto cerebral causam os seguintes sintomas.

Paralisia do olhar para cima: O distúrbio dos movimentos oculares sacádicos é mais intenso que o dos movimentos de perseguição
Paralisia da convergência
Dissociação luz-próximo (light-near dissociation)
Nistagmo de convergência-retração
Desvio oblíquo
Sinal de Collier (retração palpebral)

As causas incluem hidrocefalia obstrutiva não comunicante em crianças pequenas, tumores (tumor pineal é o mais comum) em jovens e lesões vasculares em adultos.

Desvio oblíquo

O desvio vertical do olho devido a anormalidade na entrada supranuclear para os neurônios motores oculares é chamado de skew deviation. Ocorre devido a lesões no sistema otolítico desde o labirinto periférico até o tronco encefálico inferior e mesencéfalo. A diferenciação é feita pela direção da rotação do olho: skew deviation apresenta rotação interna, enquanto a paralisia do músculo oblíquo superior apresenta rotação externa. Lesão unilateral do núcleo intersticial de Cajal (INC) causa reação de inclinação da cabeça e olhos (OTR) para o lado contralateral.

Pupila tectal (Tectal pupil)

A pupila tectal ocorre devido a lesão dorsal do mesencéfalo que afeta a via do reflexo fotomotor na área pré-tectal e comissura posterior. O reflexo fotomotor desaparece, o diâmetro pupilar permanece inicialmente inalterado, mas gradualmente desenvolve midríase bilateral moderada. A via do reflexo de acomodação passa mais ventralmente que a via do reflexo fotomotor, sendo menos afetada, resultando em dissociação luz-acomodação.

Outros achados

Miose bilateral (pinhole pupil): Achado característico de hemorragia talâmica. Acompanhada de fixação ocular em posição mediana ⁵⁾
Anisocoria + nistagmo horizontal bilateral: Relatado em infarto talâmico ⁶⁾
Nistagmo de convergência-retração (convergence-retraction nystagmus): Aparece no infarto talâmico-mesencefálico ao olhar para cima¹⁰⁾
Nistagmo em gangorra (see-saw nystagmus): Relatado em lesões do diencéfalo e núcleo intersticial de Cajal¹⁰⁾

Q Podem ocorrer alucinações no acidente vascular cerebral talâmico?

Alucinose peduncular (peduncular hallucinosis) são alucinações visuais vívidas e coloridas que ocorrem após infarto talâmico-mesencefálico, podendo incluir imagens distorcidas de animais ou pessoas. Na maioria dos casos, desaparecem espontaneamente sem intervenção medicamentosa dentro de 3 dias do início³⁾. Suspeita-se em pacientes com AVC sem histórico de doença mental que apresentam novas alucinações.

3. Causas e Fatores de Risco

Etiologia

A etiologia mais comum que causa lesões talâmicas agudas são distúrbios vasculares hemorrágicos ou isquêmicos. Outras etiologias relatadas incluem:

Enxaqueca
Metabólica: Deficiência de tiamina (encefalopatia de Wernicke)
Inflamatória: Lúpus cerebral
Infecciosa: Abscesso bacteriano, goma sifilítica cerebral
Traumática
Neoplásica: Tumores e cistos
Iatrogênica: Estimulação cerebral profunda

Fatores de Risco

Arterial: Hipertensão, diabetes, tabagismo, dislipidemia¹⁾⁶⁾
Trombótica venosa: Anemia, gravidez, anticoncepcionais orais, vacinação contra COVID-19⁷⁾
Hemorragia intracerebral: A hipertensão é a causa mais comum

Lesões talâmicas bilaterais a serem diferenciadas

Além do infarto da artéria de Percheron, existem outras doenças que causam lesões talâmicas bilaterais, e as seguintes devem ser diferenciadas ⁷⁾.

Trombose venosa profunda dos seios: trombose da veia cerebral interna, veia magna de Galeno e seio reto
Encefalite viral: encefalite por WNV, encefalite japonesa
Encefalopatia de Wernicke: deficiência de tiamina. Hipersinal T2 no tálamo medial e corpos mamilares
Doença de Wilson: acúmulo de cobre. Hipersinal T2 no putame, globo pálido, núcleo caudado e tálamo
Tumor: glioma, neurocitoma, germinoma

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Diagnóstico por Imagem

O diagnóstico de lesões talâmicas agudas baseia-se principalmente em exames de imagem.

Método de exame	Características	Principais usos
TC simples	Diferenciação hemorragia/isquemia. Frequentemente normal no início	Triagem na fase aguda
RM DWI	Maior sensibilidade e especificidade	Diagnóstico definitivo de infarto agudo
Angiografia por ressonância magnética (ARM)	Possível visualização da artéria de Percheron	Avaliação de doença vascular

Limitações da TC

No infarto talâmico agudo, a TC inicial é frequentemente normal. Vários relatos mostram que não há achados na TC inicial, e o infarto é confirmado apenas na TC ou RM dias depois¹⁾²⁾⁴⁾. No caso de Satei et al., o infarto talâmico bilateral foi finalmente visualizado na terceira TC⁵⁾.

Utilidade da RM

A RM com difusão (DWI) é a melhor para detectar isquemia talâmica aguda¹⁾. A imagem FLAIR mostra o infarto cerebral como área hiperintensa e o líquido cefalorraquidiano como hipointenso, sendo útil para diferenciá-los. Na fase hiperaguda (dentro de 6 horas do início), a detecção de lesões em imagens T1/T2/FLAIR pode ser difícil, e recomenda-se o uso conjunto de DWI.

Sinal V

Em 67% dos infartos da artéria de Percheron, observa-se o sinal V, uma área hiperintensa em forma de V na superfície do mesencéfalo em imagens DWI axiais ou FLAIR⁵⁾.

Achados de Imagem na Trombose do Seio Venoso Profundo

Na TC sem contraste, observa-se uma área hiperdensa linear na veia cerebral interna, veia magna de Galeno e seio reto, com áreas hipodensas difusas em ambos os tálamos (desaparecimento dos tálamos). A RMV confirma a ausência de fluxo sanguíneo no sistema venoso profundo ⁷⁾.

Q Por que o AVC talâmico muitas vezes não é detectado na primeira TC?

O infarto talâmico geralmente é causado por oclusão de pequenas artérias perfurantes, e a lesão pode não ser bem visualizada na TC inicial. Se a TC for negativa, mas houver suspeita clínica de AVC, a adição de RM com DWI melhora a sensibilidade diagnóstica ¹⁾. Se houver discordância entre os achados clínicos e de imagem, considere repetir o exame.

5. Tratamento Padrão

Tratamento na Fase Aguda (Infarto Talâmico Isquêmico)

A terapia trombolítica é indicada para infarto talâmico isquêmico agudo dentro de 4,5 horas do início. No Japão, a alteplase, um ativador do plasminogênio tecidual recombinante (t-PA), é administrada por via intravenosa na dose de 0,6 mg/kg. Se a recanalização não for alcançada após t-PA intravenoso, considera-se a terapia endovascular com dispositivo de recuperação de stent.

Para o infarto da artéria de Percheron, além da administração de tPA, a trombectomia dentro de 6 horas do início é uma opção. Em casos com envolvimento do mesencéfalo, a heparina intravenosa é considerada ²⁾.

Antiagregante Plaquetário e Controle Lipídico

Após 72 horas da terapia trombolítica, inicia-se aspirina ¹⁾. Dependendo da etiologia, pode-se adicionar clopidogrel 75 mg/dia ou substituir por ticagrelor ³⁾⁶⁾. O manejo lipídico com estatina (como atorvastatina 80 mg) e a terapia anti-hipertensiva (alvo 120/80 a 140/90 mmHg) também são realizados concomitantemente ¹⁾.

Terapia anticoagulante para trombose venosa

Infarto arterial

Fase aguda: Alteplase 0,6 mg/kg (dentro de 4,5 horas)

Fase de manutenção: Aspirina + estatina. Seleção de antiplaquetário conforme etiologia

Infarto venoso

Fase aguda: Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina)

Fase de manutenção: Anticoagulante oral (ex.: Dabigatrana) por 3–12 meses⁷⁾

Tratamento dos distúrbios da motilidade ocular

Desvio vertical: Na maioria dos casos, desaparece ou é absorvido com o tratamento da doença de base. Em casos persistentes, considere óculos prismáticos ou injeção de toxina botulínica. Em casos fixos e permanentes, a cirurgia de estrabismo vertical pode ser aplicada.
Alucinação de membro: Na maioria dos casos, desaparece espontaneamente em 2-3 dias, não sendo necessários antipsicóticos³⁾.
Alterações comportamentais associadas a hemorragia talâmica: Há relatos de eficácia de haloperidol oral + olanzapina 10 mg/dia⁹⁾.

VITT (Trombocitopenia Imune Trombótica Induzida por Vacina)

Se houver suspeita de VITT, inicie o tratamento com anticoagulantes não heparínicos e administre imunoglobulina intravenosa em alta dose (IVIG) 1 g/kg/dia por 2 dias⁶⁾. A plasmaférese também é uma opção.

Q Os sintomas oculares do AVC talâmico podem melhorar?

Os distúrbios dos movimentos oculares frequentemente melhoram com o tratamento da doença de base. A paralisia do olhar vertical e o distúrbio de consciência devido ao infarto talâmico paramediano tendem a se recuperar gradualmente após a fase aguda. Para desvio oblíquo persistente, óculos prismáticos, injeção de toxina botulínica ou cirurgia podem ser indicados. No entanto, em idosos ou infartos extensos, sequelas podem persistir.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Suprimento Vascular do Tálamo

O tálamo recebe fluxo sanguíneo de vários ramos arteriais.

Artéria talamotuberal (thalamotuberal artery): Origina-se da artéria comunicante posterior, irrigando o núcleo anterior do tálamo, o polo ventral do núcleo dorsomedial e o núcleo ventral lateral rostral. Em cerca de um terço da população, essa artéria está ausente, e a área é suprida pela artéria paramediana ⁵⁾
Artéria paramediana: irriga a região dorsomedial do tálamo e a região paramediana do mesencéfalo
Artérias inferolaterais: irrigam a maior parte do núcleo ventral lateral, o pulvinar e o núcleo ventral posterior.
Artérias coroidais posteriores (posterior choroidal arteries): irrigam a região dorsolateral do tálamo, substância negra, pulvinar, corpos geniculados lateral e medial.

Artéria de Percheron e padrão de infarto

A artéria de Percheron é um ramo perfurante único que se origina do segmento P1, irrigando o tálamo paramediano bilateral e parte do mesencéfalo rostral ²⁾⁵⁾. O padrão isquêmico na oclusão é classificado nos seguintes quatro tipos ⁵⁾.

Infarto bilateral paramediano do tálamo + mesencéfalo (43%)
Infarto bilateral paramediano do tálamo apenas (38%)
Infarto bilateral paramediano do tálamo + tálamo anterior + mesencéfalo (14%)
Infarto bilateral paramediano do tálamo + tálamo anterior (5%)

Casos com envolvimento do mesencéfalo podem apresentar hemiparesia, ataxia e distúrbios dos movimentos oculares.

Circuitos neurais dos movimentos oculares

O centro dos movimentos oculares verticais está localizado no mesencéfalo, envolvendo os seguintes núcleos e vias.

Núcleo intersticial rostral do fascículo longitudinal medial (riMLF): Contém neurônios de disparo para sacadas verticais. Os sinais de olhar para cima são transmitidos do riMLF através da comissura posterior (PC) para os núcleos oculomotores de ambos os lados. Os sinais de olhar para baixo atingem os núcleos oculomotor e troclear ipsilaterais a partir do riMLF.
Núcleo intersticial de Cajal (INC): Envolvido na manutenção do olhar vertical.
Comissura posterior (PC): Responsável pela transmissão bilateral dos sinais de olhar para cima. Lesões na PC causam paralisia do olhar para cima bilateral.

Uma lesão unilateral do riMLF isoladamente não causa paralisia do olhar para cima (pois a transmissão bilateral via PC é preservada). Por outro lado, a paralisia do olhar para baixo bilateral requer lesão bilateral do riMLF.

Núcleo reticular do tálamo (TRN) e mecanismo da hipersonia

Cerca de 90% dos neurônios do núcleo reticular do tálamo (TRN) são GABAérgicos (inibitórios) e estão envolvidos na regulação do portão de transmissão de informações tálamo-corticais e na regulação do sono. Quando ocorre um infarto do TRN, a morte súbita dos neurônios leva a uma grande liberação de GABA, que se acredita contribuir para a hipersonia ⁸⁾. A estimulação do TRN por fibras colinérgicas demonstrou promover o sono em experimentos animais.

Mecanismo da Trombose do Seio Venoso Profundo

Quando a trombose da veia cerebral interna, veia magna de Galeno e seio reto prejudica a drenagem venosa, ocorre edema congestivo em ambos os tálamos, que pode progredir para infarto ⁷⁾. Diferentemente da oclusão arterial, no infarto venoso, o edema precede e é frequentemente acompanhado por alterações hemorrágicas.

Vascularização do Corpo Geniculado Lateral e Padrões de Campo Visual

O corpo geniculado lateral (LGB) recebe suprimento duplo da artéria coroidal anterior (AchoA) e da artéria coroidal posterior lateral (LPchoA), mas elas não se anastomosam dentro do núcleo. No infarto da LPchoA, o hilo do LGB é danificado, resultando em escotoma setorial horizontal homônimo, enquanto no infarto distal da AchoA, as partes medial e lateral do LGB são danificadas, resultando em escotoma quadrântico homônimo. A oclusão do tronco principal da artéria cerebral posterior causa hemianopia homônima e síndrome talâmica (distúrbio sensorial contralateral).

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatórios em Fase de Pesquisa)

Desafios no Diagnóstico do Infarto da Artéria de Percheron

Existem três grandes barreiras para o diagnóstico do infarto da artéria de Percheron⁵⁾.

Falta de Conhecimento: Baixa conscientização sobre essa variação arterial e sua síndrome oclusiva
Limitações de imagem: Frequentemente não há achados na primeira TC
Dificuldade de obter história devido à sonolência: Dificuldade em obter informações do paciente devido à sonolência profunda

Satei et al. (2021) relataram um caso de infarto da artéria de Percheron em um homem de 90 anos. A primeira e segunda TC foram normais, e o infarto talâmico bilateral foi confirmado apenas na terceira TC, vários dias após a internação. O médico assistente considerou inicialmente a transição para cuidados paliativos⁵⁾.

Em outro relato de caso, achados isquêmicos foram vistos pela primeira vez na TC 24 dias após a internação, e o paciente faleceu logo em seguida⁵⁾.

Pesquisa sobre VITT (Trombocitopenia Imune Induzida por Vacina)

VITT é uma trombose imune rara relatada com vacinas de vetor adenoviral (AstraZeneca, Janssen), com incidência estimada em cerca de 1/533.333 nos EUA⁶⁾.

Giovane et al. (2021) relataram um homem de 62 anos que desenvolveu infarto talâmico bilateral no dia seguinte à vacinação contra COVID-19. O ELISA para anticorpos PF4 foi negativo, e concluíram como coincidência com múltiplos fatores de risco: hipertensão, diabetes, dislipidemia e doença renal terminal ⁶⁾.

Fatores de risco como sexo feminino e idade <60 anos foram relatados, mas o número de casos é limitado e não conclusivo. Uma revisão sistemática é necessária.

Pesquisa em TRN e Optogenética

Kong et al. (2022) relataram uma mulher de 68 anos com hipersonia devido a infarto do TRN. Foi administrada trombólise intravenosa com uroquinase 100 U e tratada com dl-NBP + edaravona. A fraqueza da perna direita melhorou, mas a hipersonia persistiu por 3 dias ⁸⁾.

Experimentos em animais mostram que a estimulação seletiva das fibras colinérgicas do TRN usando optogenética prolonga o sono não-REM. A liberação maciça de GABA durante o infarto também pode ter efeito neuroprotetor, mas ainda não atingiu aplicação clínica ⁸⁾.

8. Referências

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Shams A, Hussaini SA, Ata F, et al. Bilateral thalamic infarction secondary to thrombosis of artery of Percheron. Cureus. 2021;13(3):e13707.
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Qureshi M, Qureshi M, Gul M, et al. Bilateral thalamic stroke as a cause of decreased responsiveness. Cureus. 2021;13(5):e14935.
Satei AM, Rehman CA, Munshi S. Bilateral thalamic stroke arising from an occlusion of the artery of Percheron: barriers to diagnosis, management, and recovery. Cureus. 2021;13(11):e19783.
Giovane R, Campbell J. Bilateral thalamic stroke: a case of COVID-19 vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT) or a coincidence due to underlying risk factors? Cureus. 2021;13(10):e18977.
Sharma S, Dhakal P, Sharma A, et al. Deep venous sinus thrombosis with right thalamic infarction in a young patient after COVID-19 vaccination. Radiol Case Rep. 2022;17(9):3298-3301.
Kong W, Ma L, Yin C, et al. Unilateral thalamic infarction onset with lethargy: a case report and literature review. Medicine. 2022;101(48):e32158.
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