A alucinose peduncular (Peduncular Hallucinosis: PH) são alucinações visuais complexas e realistas que ocorrem secundariamente a uma lesão no mesencéfalo e/ou tálamo. Apesar da ausência de estímulo externo, surge uma experiência perceptiva com a mesma clareza e impacto de uma percepção real (definição de alucinação pela Associação Americana de Psiquiatria). Conceitualmente, difere da “ilusão”, que é uma interpretação errônea de um estímulo externo real.
Foi relatada pela primeira vez por Lhermitte em 1922. Uma mulher de 72 anos com acidente vascular cerebral localizado no pedúnculo cerebelar e ponte, além de déficits neurológicos, apresentou distúrbio do sono e novas alucinações. As alucinações eram vívidas e envolviam animais de aparência estranha (zoopsia), aumentando de frequência ao entardecer. Com o tempo, o conteúdo das alucinações mudou de animais para humanos vestidos de forma estranha. A consciência da doença foi preservada, sem sofrimento emocional ou alucinações auditivas. O termo “l’hallucinose pedonculaire” foi cunhado por Van Bogaert em 1927. Atualmente, é usado como um conceito não limitado a lesões do pedúnculo cerebral, mas também incluindo lesões do mesencéfalo e tálamo.
A alucinose peduncular é causada por lesão orgânica no mesencéfalo e tálamo, diferindo etiologicamente das doenças mentais (como esquizofrenia). É um diagnóstico de exclusão e não se sobrepõe ao diagnóstico do DSM-V. A preservação da consciência da doença durante as alucinações também é uma característica que a distingue das alucinações em doenças mentais.
Tendem a melhorar ao longo de vários meses. Podem desaparecer rapidamente com o desaparecimento da lesão primária. Atualmente, não há evidências suficientes para apoiar ou refutar a associação com aumento do risco de demência ou mortalidade.
O primeiro episódio geralmente ocorre de forma aguda imediatamente após um evento isquêmico ou hemorrágico no mesencéfalo, tálamo ou ponte. O infarto da circulação posterior é a causa mais comum.
Os achados clínicos acompanhantes frequentes são os seguintes:
Além disso, há relatos de casos sem anormalidades de movimento ocular ou sintomas clássicos de localização de lesão do tronco encefálico. Existem casos em que a alucinação foi o único sintoma apresentado, confirmado por neuroimagem. Pode ocorrer concomitantemente com doença de Parkinson ou distúrbios do ritmo sono-vigília.
Isquemia da circulação posterior é a causa mais comum. As etiologias possíveis incluem:
As áreas lesionais envolvidas são principalmente mesencéfalo, tálamo e ponte, mas também foram relatadas lesões nos gânglios da base (estriado e globo pálido).
A alucinação peduncular é um diagnóstico de exclusão. O diagnóstico começa com a verificação dos seguintes critérios com base na história clínica:
Não deve sobrepor-se a nenhum diagnóstico do DSM-V. A RM é útil para identificar lesões do tronco cerebral e identificar doenças subjacentes.
Síndrome de Charles Bonnet
Contexto de início: Alucinações visuais aparecem durante o processo de cegueira progressiva.
Acuidade e campo visual: Acompanhado por diminuição da acuidade e campo visual (preservados na PH).
Efeito do fechamento dos olhos: As alucinações tendem a desaparecer com os olhos fechados (na PH, tendem a piorar com os olhos fechados).
Consciência da doença: Frequentemente preservada.
Demência com Corpos de Lewy
Natureza das alucinações: Alucinações complexas, visuais e não ameaçadoras.
Sintomas extrapiramidais: Acompanhados de acatisia, distonia, sintomas parkinsonianos e tremor.
Função cognitiva: Declínio neurocognitivo crônico e progressivo e comprometimento da capacidade visuoespacial.
Consciência da doença: Frequentemente preservada.
Alucinações hipnagógicas/hipnopômpicas
Doença de base: Observada em pacientes com narcolepsia.
Sintomas associados: Caracterizada por sonolência diurna, ataques de sono e ataques de fraqueza emocional (cataplexia).
Mecanismo: Entrada inadequada no sono REM enquanto mantém a consciência, resultando em alucinações.
Outros diagnósticos diferenciais incluem doenças mentais como esquizofrenia, uso de drogas como LSD, delirium, crises epilépticas, enxaqueca e tumores cerebrais.
A síndrome de Charles Bonnet ocorre com perda progressiva da visão, e as alucinações tendem a desaparecer com os olhos fechados. Já na alucinação peduncular, a acuidade visual e o campo visual estão preservados, e as alucinações tendem a piorar com os olhos fechados. A localização da lesão também difere (CBS é um distúrbio da via visual, PH é uma lesão orgânica no mesencéfalo e tálamo).
Por ser um diagnóstico de exclusão, primeiro exclua sistematicamente outras causas, como doenças mentais, uso de drogas e delirium. Identificar a lesão do tronco encefálico por RM e determinar a doença de base é o primeiro passo do tratamento.
Se uma doença de base tratável for confirmada, a correção da causa pode fazer as alucinações desaparecerem. Há relatos de desaparecimento de alucinações após ressecção de astrocitoma pilocítico juvenil. Alucinações visuais podem desaparecer espontaneamente em semanas a meses.
Como as alucinações podem desaparecer espontaneamente, o tratamento medicamentoso nem sempre é necessário. No entanto, se o sofrimento emocional for intenso ou houver interferência significativa na vida diária, antipsicóticos atípicos e medicamentos antiepilépticos são opções eficazes. Devido ao alerta de caixa preta para antipsicóticos atípicos em pacientes idosos, é necessário um julgamento cuidadoso.
Várias hipóteses foram propostas sobre o mecanismo da alucinação peduncular.
Na hipótese de Lhermitte, a causa era uma lesão no tegmento pontino (protuberantial calotte bulb). Danos nos nervos cranianos III, IV e VI e desregulação do tronco encefálico eram condições necessárias, e áreas subcorticais responsáveis por sonhar durante a vigília eram ativadas.
A hipótese mais aceita atualmente é a hipótese do desequilíbrio de neurotransmissores.
Além disso, o núcleo dorsal da rafe é uma estrutura que regula o ciclo sono-vigília e o sono REM/não-REM. Danos nessa área causam despertares noturnos e sonolência diurna excessiva, o que pode explicar a tendência da PH piorar à noite ou em ambientes com pouca luz.
Outras teorias incluem hiperativação do sistema reticular ativador e entrada em sono REM com consciência preservada (estado semelhante a alucinações hipnagógicas). Benke propôs, a partir de 5 casos consecutivos, reinterpretar a alucinação peduncular como um “distúrbio da função de monitoramento da realidade”, com achados que apoiam o mecanismo de intrusão de experiências oníricas na vigília.
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