대뇌각 환각

한눈에 알 수 있는 포인트

1. 대뇌각 환각이란

대뇌각 환각(peduncular hallucinosis: PH)은 중뇌 및/또는 시상의 병변에 이차적으로 발생하는 복잡하고 현실적인 시각 환각입니다. 외부 자극이 없음에도 불구하고 실제 지각과 유사한 명료함과 영향력을 가진 지각 경험(미국 정신의학회의 환각 정의)이 나타납니다. 실제 외부 자극에 대한 잘못된 해석인 ‘착각’과 개념적으로 구별됩니다.

1922년 Lhermitte가 처음 보고했다. 소뇌각 및 교뇌에 국한된 뇌졸중을 보인 72세 여성 증례로, 신경학적 결손에 더해 수면 장애와 새로운 환각이 나타났다. 환각의 내용은 선명하고 기이한 모습의 동물(zoopsia)이었으며, 해질녘에 빈도가 증가했다. 시간이 지남에 따라 환각 내용은 동물에서 이상한 옷을 입은 사람으로 변화했다. 병식은 유지되었고, 정서적 고통이나 환청은 없었다. ‘l’hallucinose pedonculaire’라는 용어는 1927년 Van Bogaert가 명명했다. 현재는 대뇌각 병변에 국한되지 않고 중뇌나 시상 병변도 포함하는 개념으로 사용된다.

Q 대뇌각 환각은 '정신 질환'과 다른가?

대뇌각 환각은 중뇌·시상의 기질적 병변에 기인하며, 정신 질환(조현병 등)과는 병인이 다르다. 배제 진단이며, DSM-V 진단과 중복되지 않는다. 환각 중 병식이 유지되는 점도 정신 질환의 환각과 다른 특징이다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

복잡하고 현실적인 시각 환각: 낯선 사람이나 장소, 친숙한 사람들이 포함된 선명한 환시가 나타납니다.
반복성 환각: 정형화된 행동을 동반한 반복적 환각이 수 주마다 수 분간 지속될 수 있습니다.
병식 유지: 대부분 환각임을 인지하지만, 환각과 현실을 구분하기 어려운 경우도 있습니다.
환각과의 상호작용: 매우 현실적이어서 환각 속 인물이나 환경에 말이나 몸짓으로 반응할 수 있습니다.
발생 시기: 하루 중 언제든 발생할 수 있지만, 밤이나 어두운 곳에서 더 자주 나타납니다.
환각 사이의 기억 유지: 환각 사이에는 기억이 유지되며, 환각 내용을 일관되게 정확히 설명할 수 있습니다.
시력 및 시야 유지: 환각이 있어도 시력과 시야는 유지됩니다(샤를 보네 증후군과의 차이점).

Q 환각은 자연적으로 치유되나요?

수개월에 걸쳐 호전되는 경향이 있습니다. 원발 병변이 사라지면서 급속히 소실되기도 합니다. 치매 위험 증가나 사망률과의 연관성을 지지하거나 부정할 충분한 증거는 현재까지 얻어지지 않았습니다.

임상 소견 (의사가 확인하는 소견)

첫 발병은 일반적으로 중뇌, 시상, 교뇌의 허혈성 또는 출혈성 사건 직후에 급성으로 발생합니다. 후방 순환계 경색이 가장 흔한 원인입니다.

자주 관찰되는 동반 임상 소견은 다음과 같습니다.

안구 운동 장애: 안구 운동 이상(ocular motor impairment)이 높은 빈도로 동반됩니다.
수면·각성 장애: 불면, 주간 과다 졸림 등 수면 주기의 혼란이 나타납니다.
소뇌 증상: 실조, 구음 장애, 측정 장애 등이 동반될 수 있습니다.
인지·행동 장애 : 단기 기억 회상 장애나 MMSE 상의 행동·인지 결손을 나타낼 수 있습니다.

또한, 안구 운동 이상이나 뇌간 병변 국소의 고전적 증상을 동반하지 않는 증례 보고도 있습니다. 환각이 유일한 제시 증상이며, 신경 영상 진단을 통해 확정된 예도 존재합니다. 파킨슨병이나 수면·각성 리듬 장애와 병발하기도 합니다.

3. 원인과 위험 요인

후방 순환계의 허혈이 가장 흔한 원인입니다. 관련될 수 있는 병인은 다음과 같습니다.

후방 순환계 경색 : 가장 흔한 원인. 척추-기저동맥 영역의 허혈.
출혈 : 중뇌, 시상, 교뇌의 출혈성 병변.
뇌종양 : 송과체 수막종 포함.
탈수초 : 다발성 경화증 등의 탈수초성 질환.
혈관 연축: 일시적인 혈관 수축.
뇌염: 바이러스성 등의 염증성 병변.
정맥성 울혈: 정맥 환류 장애로 인한 이차성 병변.

관여하는 병변 부위는 중뇌·시상·뇌교가 중심이지만, 기저핵(선조체·담창구)으로의 병변도 보고되고 있습니다.

4. 진단과 검사 방법

대뇌각 환각은 배제 진단입니다. 진단은 임상 병력에 기반한 다음 요건을 확인하는 것부터 시작됩니다.

초기 중추신경계(CNS) 장애의 존재
수면 패턴의 변화
전형적인 선명한 환각의 특성

DSM-V의 어떤 진단과도 중복되어서는 안 된다. MRI는 뇌간 병변의 확인과 기저 질환의 동정에 유용하다.

감별 진단

샤를 보네 증후군

발병 배경: 진행성 실명 과정에서 시각 환각이 나타난다.

시력·시야: 시력·시야 저하를 동반한다(PH에서는 유지됨).

눈을 감는 영향: 눈을 감으면 환각이 사라지는 경향이 있다(PH에서는 눈을 감으면 악화 경향).

병식: 유지되는 경우가 많다.

루이소체 치매

환각의 성상: 복잡하고 시각적이며 비위협적인 환각을 나타낸다.

추체외로 증상: 아카시지아, 근긴장이상, 파킨슨 유사 증상, 떨림을 동반합니다.

인지 기능: 만성적이고 진행성인 신경인지 기능 저하와 공간 시각 능력 장애가 나타납니다.

병식: 유지되는 경우가 많습니다.

입면 시/각성 시 환각

배경 질환: 기면증 환자에게서 나타난다.

동반 증상: 주간 졸림·수면 발작·감정성 탈력 발작(카타플렉시)을 특징으로 한다.

기전: 부적절하게 REM 수면에 진입하여 의식을 유지한 상태에서 환각을 경험한다.

기타 감별 질환으로는 조현병 등의 정신 질환, LSD 등의 약물 사용, 섬망, 간질 발작, 편두통, 뇌종양이 있다.

Q Charles Bonnet 증후군과의 차이점은 무엇인가요?

Charles Bonnet 증후군은 진행성 실명에 따라 발생하며, 눈을 감으면 환각이 사라지는 경향이 있습니다. 반면, 대뇌각 환각에서는 시력과 시야가 유지되어 있으며, 눈을 감으면 환각이 악화되는 경향이 있습니다. 병변의 부위도 다릅니다(CBS는 시각 경로의 장애, PH는 중뇌·시상의 기질적 병변).

5. 표준적인 치료법

제외 진단이므로 먼저 정신 질환, 약물 사용, 섬망 등 다른 원인을 체계적으로 배제합니다. MRI로 뇌간 병변을 확인하고 기저 질환을 동정하는 것이 치료의 첫 단계입니다.

치료 가능한 기저 질환이 확인된 경우, 그 원인의 교정을 통해 환각이 사라질 수 있습니다. 소아 모세포성 성상세포종 절제 후 환각이 사라진 사례가 보고되었습니다. 시각 환각은 수주에서 수개월 내에 자연 소실되기도 합니다.

약물 요법

비정형 항정신병약물: 올란자핀, 리스페리돈, 케티아핀 등. 정서적 혼란 완화와 환각 관해에 유용하다는 사례 보고가 있습니다. 작용 기전은 도파민 차단과 세로토닌 활성 조절을 통한 외측슬상체(LGN) 탈억제 교정으로 생각됩니다.
항간질약물: 클로나제팜, 카르바마제핀이 일부 증례에서 유용하다는 보고가 있습니다.

Q 약물 치료가 필요한가요?

환각이 자연적으로 사라지기도 하므로 반드시 약물 치료가 필요한 것은 아닙니다. 그러나 정서적 고통이 크거나 일상생활에 심각한 지장이 있는 경우 비정형 항정신병약물이나 항간질약물이 효과적인 선택이 될 수 있습니다. 고령 환자에게 비정형 항정신병약물을 투여할 때는 블랙박스 경고가 있으므로 신중한 판단이 필요합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

대뇌각 환각의 발병 기전에 대해서는 여러 가설이 제시되어 있습니다.

Lhermitte의 가설에서는 교뇌 피개(protuberantial calotte bulb)의 병변이 원인으로 지목되었습니다. 뇌신경 III·IV·VI의 손상과 뇌간 조절 장애가 필요 조건이며, 각성 중에 꿈을 보는 책임이 있는 피질하 영역이 활성화된다고 하였습니다.

현재 가장 지지받는 것은 신경전달물질 불균형설입니다.

콜린성-세로토닌성 불균형: 뇌간에서 흥분성 콜린성(교뇌 피개)과 억제성 세로토닌성(등쪽 솔기핵)의 균형이 깨집니다.
LGN의 과도한 흥분: 억제성 세로토닌 입력의 소실로 외측슬상체(LGN)가 과도하게 흥분하여 시각, 청각, 촉각 환각이 발생합니다.
시상 역치의 교란: 시각 입력의 시상 처리 역치가 교란되어 비정상적인 지각이 생성됩니다. 반대로 고차 시각 처리에 관여하는 시상의 손상도 PH로 이어질 수 있습니다.

또한 등쪽 솔기핵은 수면-각성 주기와 REM/non-REM 수면을 관장하는 구조이기도 합니다. 이 부위의 손상이 야간 각성과 주간 과다 수면을 유발하여 PH가 밤이나 어두운 환경에서 악화되는 경향을 설명할 수 있습니다.

다른 이론으로는 망상체 활성계의 과도한 활성화나 의식이 유지된 상태에서 REM 수면에 진입하는 상태(입면 시 환각 유사 상태)가 제시되고 있습니다. Benke는 5명의 연속 증례를 통해 대뇌각 환각을 ‘현실 모니터링 기능의 장애’로 재정의할 것을 제안하며, 각성 중에 꿈과 같은 경험이 침입하는 메커니즘을 지지하는 소견이 보고되었습니다.

참고 문헌

Benke T. Peduncular hallucinosis: a syndrome of impaired reality monitoring. J Neurol. 2006;253(12):1561-1571. doi:10.1007/s00415-006-0254-4. PMID: 17006630
Shahab M, Ahmed R, Kaur N, Masoud H. Peduncular hallucinosis after a thalamic stroke. BMJ Case Rep. 2021;14(5):e241652. doi:10.1136/bcr-2021-241652. PMID: 33986011 / PMCID: PMC8126318
Penney L, Galarneau D. Peduncular hallucinosis: a case report. Ochsner J. 2014;14(3):450-452. PMID: 25249815 / PMCID: PMC4171807
Talih FR. A probable case of peduncular hallucinosis secondary to a cerebral peduncular lesion successfully treated with an atypical antipsychotic. Innov Clin Neurosci. 2013;10(5-6):28-31. PMID: 23882438 / PMCID: PMC3719456
Garde Gonzalez J, Oliva Lozano A, Herrero Ortega P, Morillas Romerosa MA. Peduncular hallucinosis: clinical characteristics, etiology, and a case report. Eur Psychiatry. 2024;67(Suppl 1):S260. doi:10.1192/j.eurpsy.2024.549. PMCID: PMC11862547