혼수 상태의 신경안과적 소견

한눈에 보는 포인트

1. 혼수에서의 신경안과적 소견이란?

혼수(coma)란 유해 자극의 유무와 관계없이 외부 자극에 반응하지 않는 지속적인 의식 소실 상태입니다. 뇌의 심각한 손상이 원인이며, 외상, 뇌졸중, 뇌종양, 심각한 혈당 이상, 지속성 뇌저산소증, 간질 발작, 약물 중독 등 다양한 병인이 있습니다.

혼수 환자는 사고 능력과 주변 인식 능력을 상실합니다. 대부분은 점차 회복되지만, 지속성 의식 장애(식물 상태)로 이행하거나 사망할 수도 있습니다. 예후는 신경학적 손상의 원인, 중증도 및 부위에 크게 의존합니다.

의식 수준 평가법

혼수의 중증도 평가에는 **글래스고 혼수 척도(GCS)**가 널리 사용됩니다. 개안 반응, 언어 반응, 운동 반응을 평가하며, 8점 미만은 일반적으로 혼수 상태로 판정합니다. 그러나 GCS에는 안구 운동 검사가 포함되어 있지 않습니다.

**FOUR 점수(Full Outline of Unresponsiveness)**는 안구 반응, 운동 반응, 뇌간 반사, 호흡을 평가하는 대체 방법입니다. GCS와 FOUR 점수 모두 예후의 우수한 예측 인자입니다.

신경안과 검사의 의의

혼수 환자에 대한 신경안과적 검사의 주된 목적은 혼수의 원인, 위치 및 중증도를 파악하는 데 도움을 주는 것입니다. 눈꺼풀, 동공, 안구 운동 및 안저 소견은 뇌간 기능 장애의 수준을 반영합니다. 동광반사 소실은 외상성 뇌손상에서 예후가 좋지 않은 예측 인자 중 하나입니다.

Q GCS와 FOUR 점수의 차이는 무엇인가요?

GCS는 개안, 언어 및 운동의 세 가지 요소를 평가하지만 안구 운동은 포함되지 않습니다. FOUR 점수는 안구 반응, 운동 반응, 뇌간 반사 및 호흡의 네 가지 요소를 평가하여 뇌간 기능을 더 자세히 반영합니다. 둘 다 결과 예측 인자로 유용합니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

혼수 환자는 의식을 잃어 자각 증상을 호소할 수 없습니다. 혼수에 이르기 전(의식 수준 저하의 초기 단계)에는 두통, 메스꺼움/구토, 시력 저하, 복시 및 의식 혼미가 선행될 수 있습니다.

임상 소견 (의사가 진찰 시 확인하는 소견)

혼수 환자의 신경안과적 소견은 동공 소견, 자발 안구 운동, 안위와 안구 운동, 안검, 안저 소견으로 크게 나뉩니다.

동공 소견

동공 대광 반사는 쉽게 검사할 수 있으며 혼수 원인의 국소 진단에 직접 연결됩니다. 먼저 명소와 암소에서 동공 크기를 관찰하여 동공 부등의 유무를 확인합니다. 한쪽 눈에 빛을 비추고 양안의 반응성(신속, 완만, 무반응)을 기록합니다. 교대 빛 반사 검사(swinging flashlight test)를 통해 상대적 구심성 동공 장애(RAPD)를 검출합니다.

동공 부등이 있는 경우, 대광 반응의 크기와 속도로 환안을 판단합니다. 반응이 없거나 느린 쪽이 환안입니다.

편측 산동 및 고정

허친슨 동공: 뇌탈출(갈고리탈출)로 인한 동안신경 압박. 응급 소견.

후교통동맥류 파열: 동안신경을 따라 발생하는 압박성 병변.

약물성 산동: 아트로핀 점안액, 스코폴라민 패치 등이 모방. 1% 필로카르핀으로 감별 가능.

양측 축동(핀포인트)

교배측 손상: 교뇌출혈 등에서 동공산대 경로가 차단됨. 동공 직경이 약 1mm까지 축소되나, 대광반사는 보존됨.

연수 방정중망상체: Edinger-Westphal 핵 억제 경로 장애로 비정상적 흥분 발생.

양측 소동공, 반응 있음

대사성/약물성: 뇌의 기질적 손상이 없는 경우, 대사성 또는 전신 약물성 원인을 시사합니다.

간뇌 손상 및 많은 독물/약물에서도 유사한 소견을 보입니다.

호르너 증후군

편측 축동, 안검하수, 무한증: 동측 교감신경 경로(시상하부→뇌간 후외측→척수→교감신경간→눈)의 손상.

확인법: 코카인 또는 아프라클로니딘 점안으로 진단.

Argyll Robertson 동공은 대광반사는 소실되나 근거리 반사(조절-수렴 반사)는 보존되는 대광-근거리 반사 해리를 보입니다. 중뇌 등쪽(시개전구) 병변이 원인이며, 신경매독 외에도 당뇨병, 뇌혈관 질환, 탈수초 질환에서도 발생합니다.

자발 안구 운동

수의적 안구 운동의 유무를 확인하기 위해 안검을 수동적으로 열고 목적 있는 움직임을 관찰합니다. 반응이 없는 환자에서 목적 있는 안구 운동이 보이면 긴장증, 폐쇄 증후군, 가성 혼수를 의심합니다.

유주 안구 운동: 느리고 수평적인 양측 공액 편위. 얕은 혼수에서 보이며, 핵상(피질) 원인(중독-대사 질환, 양측 대뇌 반구 손상)을 시사합니다.
안구 보빙: 두 눈이 빠르게 아래로 움직인 후 천천히 중간 위치로 돌아오는 공액 운동. 교뇌의 구조적 병변(경색, 출혈)과 관련되며, 교뇌 정중망양체(PPRF) 또는 전억제 뉴런의 손상으로 인한 수직 단속 운동 경로 장애를 반영합니다 ¹⁾.
역안구 보빙(안구 침강): 느린 하향 움직임 후 빠르게 중간 위치로 돌아오는 운동. 저산소성 허혈성 뇌손상에서 흔하며, 피질 기능 억제와 뇌간 반사의 상대적 보존을 반영합니다 ¹⁾.
역방향 보빙(Reverse bobbing)： 빠른 위쪽 움직임 후 느리게 중간 아래 위치로 돌아옴. 대사성 뇌증(간성, 요독성 뇌증)에서 흔하며, 미만성 피질 기능 장애를 시사합니다¹⁾.

안위와 안구 운동

공동 편시(Conjugate gaze deviation)： 전두엽 안구 운동 영역을 포함한 병변에서는 병변 쪽으로 편향되고, 교뇌 병변에서는 병변 반대쪽으로 편향됩니다.
뇌신경 마비： 제III뇌신경 마비 시 안구는 ‘아래 바깥쪽’을 향하고, 제VI뇌신경 마비 시 안구는 안쪽으로 편위됩니다.
사편위(Skew deviation)： 뇌간 병변과 함께 양안의 수직 방향 편위가 발생할 수 있습니다.
추시 안구 운동(Smooth pursuit)： 움직이는 물체를 추시할 수 있다면, 식물 상태가 아닌 최소 의식 상태임을 나타냅니다.

안저 소견

시신경 유두 부종(울혈 유두): 두개내 종양, 출혈 등으로 인한 두개내압 항진을 시사합니다. 시신경 주위 지주막하 공간의 압력 상승으로 축삭류가 정체되어 유두 부종이 발생합니다. 양안의 유두 발적 및 종창, 경계 불명료, 유두 표면의 출혈과 백반, 정맥 확장이 관찰됩니다.
테르손 증후군: 지주막하 출혈이나 외상성 뇌손상으로 인한 급격한 두개내압 항진이 유리체, 망막하, 망막내, 망막전 출혈을 유발하는 병태입니다.

Q 한쪽 동공이 산대되고 반응하지 않으면 무엇을 의심해야 합니까?

허친슨 동공을 의심합니다. 뇌탈출(갈고리탈출)로 인한 동안신경 압박이 원인인 응급 소견입니다. 그러나 아트로핀 점안액이나 스코폴라민 패치에 의한 약물성 산대도 유사한 소견을 보이므로 1% 필로카르핀 점안액을 이용한 감별이 중요합니다. 자세한 내용은 「임상 소견」 항을 참조하십시오.

3. 원인과 위험 요인

혼수의 원인은 크게 구조적 병변과 전신성/대사성 원인으로 분류됩니다.

외상성 뇌손상(TBI): 두부 외상으로 인한 뇌실질의 직접 손상. 빛에 대한 동공 반응은 예후 불량의 예측 인자 중 하나입니다.
뇌혈관 장애: 뇌출혈(피각, 시상, 교뇌, 소뇌) 및 지주막하 출혈. 출혈 부위에 따라 동공 소견과 안구 운동 장애의 패턴이 다릅니다.
뇌종양: 직접적인 압박이나 두개내압 항진으로 혼수에 이릅니다.
대사성 뇌병증: 중증 고혈당, 저혈당, 간성 뇌병증, 요독성 뇌병증, 전해질 이상 등.
저산소성 허혈성 뇌손상: 심정지나 질식 후 지속적인 뇌 저산소증.
간질중첩상태: 지속되는 간질 발작.
약물 중독/독물: 오피오이드(축동 유발), 바르비투르산, 벤조디아제핀, 유기인 중독(극심한 축동) 등.

4. 진단 및 검사 방법

동공 검사

동공 대광반사 검사는 가장 기본적이고 중요한 검사법입니다. 반암실에서 펜라이트로 한쪽 눈을 비추고 직접 반응(조사된 눈의 축동)과 간접 반응(조사되지 않은 눈의 축동)을 확인합니다. 반응이 신속한지 둔한지, 축동 정도가 충분한지 불충분한지 관찰합니다.

**교대 대광반사 검사(swinging flashlight test)**는 RAPD를 검출하는 검사법으로, 좌우 눈을 번갈아 펜라이트로 자극하여 동공 직경 변화를 관찰합니다. 빛을 비춘 눈의 축동이 유지되지 않고 산대되는 경우 RAPD 양성으로 판정합니다. 한쪽 눈의 시신경 장애나 중증 망막 장애에서 양성이 됩니다.

1% 필로카르핀 점안 검사는 약물성 산동의 감별에 유용합니다. 아트로핀화된 동공은 필로카르핀에 반응하지 않아 축동되지 않으므로, 동안신경 마비와의 감별이 가능합니다.

아프라클로니딘 점안 검사는 호르너 증후군 진단에 사용됩니다. 양안에 점안하고 30~45분 후 관찰하면, 건강한 눈은 변화가 없지만 환측 눈은 산대되고 안검하수가 개선됩니다.

전정안반사 검사

두위안구반사(인형 눈 현상)

경추의 안정성을 확인한 후 시행한다. 눈꺼풀을 연 상태에서 머리를 좌우로 빠르게 회전시키고 안구 움직임을 관찰한다.

양성 소견 (머리 회전 반대 방향으로 안구의 공액 운동): 제III, VI, VIII 뇌신경, 중뇌와 교뇌의 해당 핵, 전정계가 양측에서 손상되지 않았음을 나타냅니다.
음성 소견 (눈이 정중위에 고정되거나 머리와 같은 방향으로 움직임): 중뇌에서 교뇌 수준의 뇌간 기능 장애를 시사합니다.

온도 자극 검사(칼로릭 테스트)

고막이 정상임을 확인한 후 시행한다. 체온보다 7℃ 높은(온수) 또는 낮은(냉수) 소량의 물을 외이도에 주입한다.

양성 소견: 수평 공액 안진이 나타납니다. 냉수는 반대쪽으로, 온수는 같은 쪽으로 안진의 속상을 유발합니다(COWS: Cold Opposite, Warm Same).
예후 예측: 양성 소견은 식물상태로부터의 회복에 대한 강력한 예측 인자(양성 예측도=0.93)로 간주됩니다. 전정안반사 소실은 뇌사를 100% 예측한다는 보고가 있습니다.
음성 소견: 깊은 대사성 혼수, 전정 손상, 또는 중뇌~교 수준의 뇌간 기능 장애를 나타냅니다.

각막 반사

면봉 등의 촉각 자극을 각막 표면에 가하여 양측성 눈 깜빡임이 보이면 양성입니다. 양성 반응은 제V, VII 뇌신경이 양측에서 손상되지 않았음을 나타냅니다. 반사 소실은 제V, VII 뇌신경 및/또는 교의 병변을 시사합니다.

위협 눈 깜빡임 반사

환자의 눈을 향해 다른 방향에서 손을 빠르게 움직여 눈 깜빡임 반사를 유발합니다. 구심성 입력(시각 보존)의 유무를 평가하는 데 도움이 됩니다.

Q 온도 자극 검사에서 반응이 없는 경우 어떻게 해석해야 합니까?

음성 소견은 깊은 대사성 혼수, 전정 손상 또는 중뇌에서 교뇌 수준의 뇌간 기능 장애를 나타냅니다. 전정안반사의 소실은 뇌사를 100% 예측한다는 보고가 있어 예후 판단에 매우 중요한 소견입니다. 자세한 내용은 “전정안반사 검사” 항목을 참조하십시오.

5. 병변 위치 진단

혼수 환자의 신경안과적 소견을 통해 손상 부위를 추정할 수 있습니다. 뇌혈관 질환의 출혈 부위별 특징적인 소견 패턴을 제시합니다.

소견	교뇌 출혈	시상 출혈	지주막하 출혈
동공	축소	작음, 좌우 부동	다양
주시 운동 마비	병변 측	병변 반대 측	없음
안구 상하 운동	있음	없음	없음

국소적 소견(편마비, 실어증, 공동편시, 편측성 반사 이상)은 기질적 병변을 시사합니다.

전두엽 안구운동영역 병변: 병변 쪽으로의 공동편시(‘병소를 응시함’)
교뇌 병변: 병변 반대쪽으로의 공동 편위(병소에서 눈을 돌림)
중뇌 등쪽 병변: 양측성 고정·산동, Parinaud 증후군(상방 주시 마비·대광-근거리 반응 해리·폭주 후퇴 안진)
소뇌 출혈: 동공이 작고 좌우 부동을 보이는 경우가 많음. 동측 말초성 안면 신경 장애를 동반함.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

동공 반응의 신경 경로와 장애 기전

동공의 대광반사는 구심로(망막→시신경→시개전구역→EW핵)와 원심로(EW핵→동안신경→섬모체신경절→동공괄약근)로 구성됩니다. 근거리 반응의 원심로는 대광반사와 공통되지만, EW핵으로 가는 핵상섬유는 대광반사의 구심섬유가 통과하는 중뇌 시개전구역이나 후교차보다 복측을 주행합니다. 따라서 시개전구역의 장애에서는 대광-근거리 반응 해리가 발생합니다.

섬모체신경절에서 대광반사와 조절반응에 관여하는 신경세포의 비율은 3:97로 알려져 있습니다. 이 비율 때문에 대광반사가 손상되어도 근거리 반응에 의한 축동은 유지되기 쉽습니다.

교성 축동의 기전

교의 장애, 특히 교출혈에서는 동공 직경이 약 1mm까지 축소됩니다. 연수 방정중망상체에서 Edinger-Westphal(EW)핵을 억제하는 상행성 경로가 가정되며, 이 억제 섬유의 장애로 EW핵이 비정상적으로 흥분하여 강한 축동을 초래하는 것으로 생각됩니다. 대광반사와 근거리 반응은 보존됩니다.

안구 보빙의 기전

고전적 안구 보빙(ocular bobbing)은 전형적으로 교뇌 복측 병변과 관련됩니다. 교뇌 정중망양체(PPRF)와 전방향 억제 뉴런(omnipause neurons)의 손상이 단속운동 억제를 파괴하여 통제되지 않은 수직 단속운동을 유발합니다¹⁾. 소뇌(소뇌 천정핵)의 조절 기능 장애도 급속상과 완속상의 불균형에 기여합니다¹⁾.

각 변형의 임상적 의의는 다릅니다. 고전적 안구 보빙은 비가역적 뇌간 병리를 시사하지만, 대사성 뇌병증에 동반된 변형은 일시적이고 가역적인 경우가 많습니다¹⁾.

Q 광반사가 소실되어도 근거리 반응이 유지되는 이유는 무엇입니까?

섬모체 신경절에서 광반사와 조절 반응에 관여하는 신경 세포의 비율은 3:97이므로, 광반사 경로가 선택적으로 손상되어도 조절 및 근거리 반응 경로는 보존되기 쉽습니다. 또한 근거리 반응의 Edinger-Westphal 핵으로 가는 핵상 섬유는 광반사 경로보다 더 복측을 주행하므로, 중뇌 시개전구(prectectal area) 병변에서 광-근거리 반응 해리가 발생합니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

안구 보빙 변형법의 임상적 의의

여러 안구 보빙 변형과 임상적 국소화의 연관성이 보고되었습니다¹⁾. 고전적 안구 보빙은 교뇌의 구조적 병변(경색, 출혈)과 관련되며, 수직 단속운동 경로와 응시 유지 중추의 손상을 반영합니다. 역방향 안구 보빙은 대사성 뇌증(간성, 요독성)에서 더 흔하며, 국소적 뇌간 병변보다는 미만성 피질 기능 장애를 나타냅니다. 안구 딥핑은 저산소성 허혈성 뇌손상과 자주 관련되며, 피질 기능 억제와 뇌간 반사의 상대적 보존을 반영합니다. 역방향 안구 딥핑은 드물며, 심각한 대사성 또는 소뇌 장애에서 나타납니다.

핑퐁 시선(PPG)

연속적인 PPG 증례 분석 결과, 중앙 연령 60세, 남성 12/14례였습니다. PPG 주기는 1.5~6.5초였습니다¹⁾. 주요 원인은 급성 허혈성 뇌졸중, 발작 후 상태, 저산소성 허혈성 뇌증이었습니다. 전시야 PPG의 88.9%에서 유사한 양측 대뇌반구 손상이 있었고, 반시야 PPG의 80%에서 일측성 또는 현저히 비대칭적인 양측 대뇌반구 손상이 있었습니다. 신경학적 회복, 식물인간 상태로의 전환, 사망이 각각 보고되었습니다.

안구 보빙의 상세한 안구 운동 분석

교뇌 출혈 후 안구 보빙이 발생한 증례의 상세한 안구 운동 기록이 보고되었습니다¹⁾. 안구 보빙에 진자 모양 진동이 동반되어 뇌간 내 서로 다른 신경 기전 간의 복잡한 상호작용이 시사됩니다. 포괄적인 안구 운동 기록의 중요성이 강조됩니다.

8. 참고문헌

Bui TK, et al. Nystagmus. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1643.