कोमा एक लंबे समय तक चेतना खोने की स्थिति है जिसमें रोगी हानिकारक उत्तेजनाओं की उपस्थिति या अनुपस्थिति की परवाह किए बिना बाहरी उत्तेजनाओं पर प्रतिक्रिया नहीं करता है। यह मस्तिष्क को गंभीर क्षति के कारण होता है, जिसके कई कारण हो सकते हैं जैसे आघात, स्ट्रोक, मस्तिष्क ट्यूमर, गंभीर रक्त शर्करा असामान्यताएं, लंबे समय तक मस्तिष्क हाइपोक्सिया, मिर्गी के दौरे, और दवा विषाक्तता।
कोमा में रोगी सोचने और अपने आस-पास के वातावरण को समझने की क्षमता खो देते हैं। अधिकांश धीरे-धीरे ठीक हो जाते हैं, लेकिन लंबे समय तक चेतना विकार (वनस्पति अवस्था) या मृत्यु भी हो सकती है। परिणाम काफी हद तक तंत्रिका संबंधी क्षति के कारण, गंभीरता और स्थान पर निर्भर करता है।
कोमा की गंभीरता का आकलन करने के लिए ग्लासगो कोमा स्केल (GCS) का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। इसमें आँख खोलने की प्रतिक्रिया, वाचिक प्रतिक्रिया और मोटर प्रतिक्रिया का मूल्यांकन किया जाता है; 8 अंक से कम को सामान्यतः कोमा की स्थिति माना जाता है। हालांकि, GCS में नेत्र गति की जाँच शामिल नहीं है।
फुल आउटलाइन ऑफ अनरेस्पॉन्सिवनेस (FOUR) स्कोर एक वैकल्पिक विधि है जो नेत्र प्रतिक्रिया, मोटर प्रतिक्रिया, मस्तिष्क स्तंभ प्रतिवर्त और श्वास का मूल्यांकन करती है। GCS और FOUR स्कोर दोनों ही परिणाम के उत्कृष्ट पूर्वानुमान कारक हैं।
कोमा रोगियों में न्यूरो-नेत्र विज्ञान परीक्षण का मुख्य उद्देश्य कोमा के कारण, स्थानीयकरण और गंभीरता की पहचान में सहायता करना है। पलक, पुतली, नेत्र गति और फंडस के निष्कर्ष मस्तिष्क स्टेम की शिथिलता के स्तर को दर्शाते हैं। पुतली के प्रकाश प्रतिवर्त का न होना दर्दनाक मस्तिष्क चोट में खराब पूर्वानुमान का एक पूर्वानुमानित कारक है।
GCS तीन घटकों का मूल्यांकन करता है: नेत्र खोलना, वाणी और मोटर प्रतिक्रिया, लेकिन इसमें नेत्र गति शामिल नहीं है। FOUR स्कोर चार घटकों का मूल्यांकन करता है: नेत्र प्रतिक्रिया, मोटर प्रतिक्रिया, मस्तिष्क स्टेम प्रतिवर्त और श्वास, और मस्तिष्क स्टेम कार्य को अधिक विस्तार से दर्शाता है। दोनों परिणाम के पूर्वानुमानित कारक के रूप में उपयोगी हैं।
कोमा में मरीज बेहोश होते हैं और व्यक्तिपरक लक्षण नहीं बता सकते। कोमा से पहले (चेतना के स्तर में कमी के प्रारंभिक चरण में) सिरदर्द, मतली और उल्टी, दृष्टि में कमी, दोहरी दृष्टि, और मानसिक भ्रम जैसे लक्षण हो सकते हैं।
कोमा रोगियों के न्यूरो-नेत्र विज्ञान संबंधी निष्कर्षों को मुख्य रूप से पुतली के निष्कर्ष, स्वैच्छिक नेत्र गति, नेत्र स्थिति और गति, पलकें, और फंडस निष्कर्षों में वर्गीकृत किया जाता है।
पुतली का प्रकाश प्रतिवर्त आसानी से जांचा जा सकता है और कोमा के कारण के स्थानीय निदान से सीधे जुड़ा होता है। पहले उजाले और अंधेरे में पुतली के व्यास का निरीक्षण करें और एनिसोकोरिया की उपस्थिति की पुष्टि करें। एक आंख पर प्रकाश डालें और दोनों आंखों की प्रतिक्रिया (तेज, धीमी, कोई प्रतिक्रिया नहीं) रिकॉर्ड करें। स्विंगिंग फ्लैशलाइट टेस्ट द्वारा सापेक्ष अभिवाही पुतली दोष (RAPD) का पता लगाएं।
यदि पुतली में असमानता है, तो प्रकाश प्रतिक्रिया के आकार और गति से प्रभावित आंख का निर्धारण करें। जिस आंख में कोई प्रतिक्रिया नहीं है या धीमी प्रतिक्रिया है, वह प्रभावित आंख है।
एकतरफा मायड्रायसिस और फिक्सेशन
हचिंसन पुतली: मस्तिष्क हर्नियेशन (अनसिनेट हर्नियेशन) के कारण ओकुलोमोटर तंत्रिका का संपीड़न। आपातकालीन संकेत।
पश्च संचार धमनी धमनीविस्फार का टूटना: ओकुलोमोटर तंत्रिका के साथ संपीड़न घाव।
औषधीय मायड्रायसिस: एट्रोपिन ड्रॉप्स, स्कोपोलामाइन पैच आदि द्वारा अनुकरण। 1% पाइलोकार्पिन से विभेदन संभव।
द्विपक्षीय मियोसिस (पिनपॉइंट)
पोंस के पृष्ठीय भाग को क्षति: पोंटाइन रक्तस्राव आदि के कारण प्यूपिलरी फैलाव मार्ग अवरुद्ध हो जाता है। पुतली का व्यास लगभग 1 मिमी तक सिकुड़ जाता है, लेकिन प्रकाश प्रतिवर्त बना रहता है।
मेडुला ऑब्लांगेटा के पैरामेडियन जालिका से EW नाभिक के निरोधात्मक मार्ग के विकार के कारण असामान्य उत्तेजना उत्पन्न होती है।
द्विपक्षीय छोटी पुतली, प्रतिक्रिया विद्यमान
चयापचयी/औषधीय: मस्तिष्क में कोई संरचनात्मक क्षति न होने पर, यह चयापचयी या प्रणालीगत औषधीय कारण का संकेत देता है।
अंतराल मस्तिष्क की क्षति और कई विषाक्त पदार्थों/दवाओं में भी समान निष्कर्ष देखे जाते हैं।
हॉर्नर सिंड्रोम
एकतरफा पुतली संकुचन, पलक का गिरना, और पसीना न आना: एक ही तरफ के सहानुभूति तंत्रिका मार्ग (हाइपोथैलेमस → मस्तिष्क स्तंभ का पश्च-पार्श्व भाग → रीढ़ की हड्डी → सहानुभूति तंत्रिका ट्रंक → आंख) में क्षति।
पुष्टि विधि: कोकेन या एप्राक्लोनिडाइन आई ड्रॉप से निदान।
Argyll Robertson पुतली में, प्रकाश प्रतिवर्त समाप्त हो जाता है जबकि निकट प्रतिक्रिया (अभिसरण प्रतिक्रिया) संरक्षित रहती है, जिससे प्रकाश-निकट प्रतिक्रिया पृथक्करण उत्पन्न होता है। इसका कारण मध्यमस्तिष्क के पृष्ठीय भाग (प्रीटेक्टल क्षेत्र) का घाव है, और यह न्यूरोसिफिलिस के अलावा मधुमेह, मस्तिष्कवाहिकीय रोग और डिमाइलिनेटिंग रोगों में भी होता है।
स्वैच्छिक नेत्र गति की उपस्थिति की जांच करने के लिए, पलकों को निष्क्रिय रूप से खोलकर उद्देश्यपूर्ण गतिविधियों का अवलोकन किया जाता है। यदि अप्रतिक्रियाशील रोगी में उद्देश्यपूर्ण नेत्र गति देखी जाती है, तो कैटेटोनिया, लॉक्ड-इन सिंड्रोम या नकली कोमा का संदेह किया जाता है।
हचिंसन पुतली का संदेह करें। यह मस्तिष्क हर्नियेशन (अनसिनेट हर्नियेशन) के कारण ओकुलोमोटर तंत्रिका संपीड़न का एक आपातकालीन संकेत है। हालांकि, एट्रोपिन आई ड्रॉप या स्कोपोलामाइन पैच के कारण दवा-प्रेरित पुतली फैलाव भी समान लक्षण उत्पन्न कर सकता है, इसलिए 1% पाइलोकार्पिन आई ड्रॉप से विभेदन महत्वपूर्ण है। विवरण के लिए “नैदानिक निष्कर्ष” अनुभाग देखें।
कोमा के कारणों को मोटे तौर पर संरचनात्मक घावों और प्रणालीगत/चयापचय संबंधी कारणों में वर्गीकृत किया जाता है।
प्रकाश प्रतिवर्त परीक्षण सबसे बुनियादी और महत्वपूर्ण जांच विधि है। अर्ध-अंधेरे कमरे में एक पेनलाइट की रोशनी एक आंख पर डाली जाती है, और प्रत्यक्ष प्रतिक्रिया (प्रकाशित आंख का संकुचन) और अप्रत्यक्ष प्रतिक्रिया (अप्रकाशित आंख का संकुचन) की जांच की जाती है। प्रतिक्रिया तेज या धीमी है, और संकुचन की मात्रा पर्याप्त या अपर्याप्त है, इसका अवलोकन किया जाता है।
स्विंगिंग फ्लैशलाइट टेस्ट RAPD का पता लगाने के लिए एक परीक्षण है, जिसमें बारी-बारी से दोनों आंखों को पेनलाइट से उत्तेजित किया जाता है और पुतली के व्यास में परिवर्तन देखा जाता है। यदि प्रकाशित आंख का संकुचन बना नहीं रहता और पुतली फैल जाती है, तो RAPD पॉजिटिव माना जाता है। यह एक आंख के ऑप्टिक तंत्रिका विकार या गंभीर रेटिना विकार में पॉजिटिव होता है।
दवा-प्रेरित पुतली फैलाव के विभेदन के लिए 1% पाइलोकार्पिन आई ड्रॉप परीक्षण उपयोगी है। एट्रोपिनीकृत पुतली पाइलोकार्पिन पर प्रतिक्रिया नहीं करती और संकुचित नहीं होती, जिससे ओकुलोमोटर तंत्रिका पक्षाघात से अंतर किया जा सकता है।
हॉर्नर सिंड्रोम के निदान के लिए एप्राक्लोनिडाइन आई ड्रॉप परीक्षण का उपयोग किया जाता है। दोनों आँखों में ड्रॉप डालने के 30-45 मिनट बाद देखने पर, स्वस्थ आँख में कोई बदलाव नहीं होता, जबकि प्रभावित आँख फैल जाती है और पीटोसिस में सुधार देखा जाता है।
गर्दन की स्थिरता की पुष्टि करने के बाद यह परीक्षण किया जाता है। पलकें खुली रखते हुए सिर को तेजी से बाएँ-दाएँ घुमाएँ और आँखों की गति का निरीक्षण करें।
कान के पर्दे की सामान्यता की पुष्टि करने के बाद किया जाता है। शरीर के तापमान से 7°C अधिक (गर्म पानी) या कम (ठंडा पानी) थोड़ी मात्रा में पानी बाहरी कान नलिका में डाला जाता है।
रुई के फाहे जैसी स्पर्श उत्तेजना को कॉर्निया की सतह पर लगाने पर, यदि दोनों आँखों में पलक झपकने की प्रतिक्रिया दिखाई देती है, तो इसे सकारात्मक माना जाता है। सकारात्मक प्रतिक्रिया इंगित करती है कि पाँचवीं और सातवीं कपाल तंत्रिकाएँ दोनों तरफ अक्षुण्ण हैं। प्रतिक्रिया का अभाव पाँचवीं और/या सातवीं कपाल तंत्रिकाओं और/या पोंस में घाव का संकेत देता है।
रोगी की आँख की ओर अलग-अलग दिशाओं से हाथ को तेज़ी से घुमाकर पलक झपकने की प्रतिक्रिया उत्पन्न की जाती है। यह अभिवाही इनपुट (दृष्टि के संरक्षण) की उपस्थिति का आकलन करने में सहायक होता है।
नकारात्मक निष्कर्ष गहरी चयापचय कोमा, वेस्टिबुलर क्षति, या मिडब्रेन से पोंस स्तर के ब्रेनस्टेम डिसफंक्शन को इंगित करता है। वेस्टिबुलो-ओकुलर रिफ्लेक्स का नुकसान 100% ब्रेन डेथ की भविष्यवाणी करता है, जो पूर्वानुमान मूल्यांकन में एक अत्यंत महत्वपूर्ण निष्कर्ष है। विवरण के लिए “वेस्टिबुलो-ओकुलर रिफ्लेक्स परीक्षण” अनुभाग देखें।
कोमा रोगियों में न्यूरो-नेत्र विज्ञान संबंधी निष्कर्षों से घाव के स्थान का अनुमान लगाया जा सकता है। सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना के रक्तस्राव स्थल के अनुसार विशिष्ट निष्कर्ष पैटर्न दिखाए गए हैं।
| निष्कर्ष | पोंस रक्तस्राव | थैलेमस रक्तस्राव | सबरैक्नॉइड रक्तस्राव |
|---|---|---|---|
| पुतली | संकुचन | छोटा और असमान | विविध |
| दृष्टि गति पक्षाघात | घाव की ओर | घाव के विपरीत ओर | कोई नहीं |
| नेत्रगोलक का ऊपर-नीचे गति | हाँ | नहीं | नहीं |
स्थानीय निष्कर्ष (अर्धांगघात, वाचाघात, संयुक्त विचलन, एकतरफा प्रतिवर्त असामान्यता) कार्बनिक घाव का संकेत देते हैं।
पुतली का प्रकाश प्रतिवर्त अभिवाही मार्ग (रेटिना → ऑप्टिक तंत्रिका → प्रीटेक्टल क्षेत्र → EW नाभिक) और अपवाही मार्ग (EW नाभिक → ओकुलोमोटर तंत्रिका → सिलिअरी गैंग्लियन → प्यूपिलरी स्फिंक्टर) से बना होता है। निकट प्रतिक्रिया का अपवाही मार्ग प्रकाश प्रतिवर्त के समान है, लेकिन EW नाभिक के लिए सुप्रान्यूक्लियर फाइबर मिडब्रेन प्रीटेक्टल क्षेत्र और पश्च संयोजिका के उदर पक्ष से गुजरते हैं, जहां से प्रकाश प्रतिवर्त के अभिवाही फाइबर गुजरते हैं। इसलिए, प्रीटेक्टल क्षेत्र के विकार में प्रकाश-निकट प्रतिक्रिया पृथक्करण होता है।
सिलिअरी गैंग्लियन में प्रकाश प्रतिवर्त और समंजन प्रतिक्रिया से संबंधित तंत्रिका कोशिकाओं का अनुपात 3:97 माना जाता है। इस अनुपात के कारण, प्रकाश प्रतिवर्त के बाधित होने पर भी निकट प्रतिक्रिया द्वारा पुतली का संकुचन बना रहता है।
पुल का विकार, विशेष रूप से पुल में रक्तस्राव, पुतली के व्यास को लगभग 1 मिमी तक संकुचित कर देता है। मेडुला ऑब्लोंगेटा के पैरामेडियन जालीदार गठन से एडिंगर-वेस्टफाल (EW) नाभिक को दबाने वाला एक आरोही मार्ग माना जाता है, और इस निरोधात्मक तंतु के क्षतिग्रस्त होने से EW नाभिक असामान्य रूप से उत्तेजित हो जाता है, जिससे गंभीर मिओसिस होता है। प्रकाश प्रतिवर्त और निकट प्रतिक्रिया संरक्षित रहती है।
शास्त्रीय नेत्र बॉबिंग आमतौर पर पुल के उदर भाग के घावों से संबंधित होता है। पैरामेडियन पोंटाइन जालीदार गठन (PPRF) और ओम्निपॉज़ न्यूरॉन्स को नुकसान सैकेड निषेध को बाधित करता है, जिससे अनियंत्रित ऊर्ध्वाधर सैकेड उत्पन्न होते हैं 1)। अनुमस्तिष्क (अनुमस्तिष्क वर्मिस के फास्टिजियल नाभिक) द्वारा नियामक कार्य की हानि भी तीव्र और धीमी चरणों के असंतुलन में योगदान करती है 1)।
प्रत्येक प्रकार का नैदानिक महत्व भिन्न होता है। शास्त्रीय नेत्र बॉबिंग अपरिवर्तनीय मस्तिष्क स्टेम विकृति का संकेत देता है, जबकि चयापचय एन्सेफैलोपैथी से जुड़े प्रकार अक्सर क्षणिक और प्रतिवर्ती होते हैं 1)।
सिलिअरी गैंग्लियन में प्रकाश प्रतिक्रिया और समंजन प्रतिक्रिया से संबंधित तंत्रिका कोशिकाओं का अनुपात 3:97 है, इसलिए प्रकाश प्रतिक्रिया का मार्ग चयनात्मक रूप से क्षतिग्रस्त होने पर भी समंजन और निकट दृष्टि प्रतिक्रिया का मार्ग संरक्षित रहने की संभावना अधिक होती है। इसके अलावा, निकट दृष्टि प्रतिक्रिया के EW नाभिक में सुप्रान्यूक्लियर तंतु प्रकाश प्रतिक्रिया के मार्ग की तुलना में अधिक उदर की ओर चलते हैं, इसलिए मध्यमस्तिष्क के प्रीटेक्टल क्षेत्र के घावों में प्रकाश-निकट दृष्टि प्रतिक्रिया पृथक्करण होता है।
कई नेत्र बॉबिंग संशोधनों और नैदानिक स्थानीयकरण के बीच संबंध की सूचना दी गई है1)। शास्त्रीय नेत्र बॉबिंग पोंस के संरचनात्मक घावों (रोधगलन/रक्तस्राव) से संबंधित है और ऊर्ध्वाधर सैकेड मार्ग तथा दृष्टि-धारण केंद्र की क्षति को दर्शाता है। उल्टा नेत्र बॉबिंग (इनवर्स ऑक्यूलर बॉबिंग) चयापचयी एन्सेफैलोपैथी (यकृत/यूरेमिक) में अधिक होता है और स्थानीय ब्रेनस्टेम घाव के बजाय फैलाना कॉर्टिकल शिथिलता को इंगित करता है। ऑक्यूलर डिपिंग हाइपोक्सिक-इस्केमिक मस्तिष्क क्षति से अक्सर जुड़ा होता है और कॉर्टिकल कार्य के दमन तथा ब्रेनस्टेम रिफ्लेक्स के सापेक्ष संरक्षण को दर्शाता है। रिवर्स ऑक्यूलर डिपिंग दुर्लभ है और गंभीर चयापचयी या अनुमस्तिष्क विकारों में देखा जाता है।
PPG के क्रमिक मामलों के विश्लेषण से पता चला कि औसत आयु 60 वर्ष थी, और 12/14 मामले पुरुष थे। PPG की अवधि 1.5 से 6.5 सेकंड थी1)। मुख्य कारण तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक, पोस्ट-इक्टल अवस्था, और हाइपोक्सिक-इस्केमिक एन्सेफैलोपैथी थे। पूर्ण-क्षेत्र PPG के 88.9% मामलों में समान द्विपक्षीय सेरेब्रल गोलार्ध क्षति थी, जबकि अर्ध-क्षेत्र PPG के 80% मामलों में एकतरफा या स्पष्ट रूप से असममित द्विपक्षीय सेरेब्रल गोलार्ध क्षति थी। न्यूरोलॉजिकल रिकवरी, वनस्पति अवस्था में संक्रमण, और मृत्यु की सूचना दी गई।
पोंटाइन रक्तस्राव के बाद आई बॉबिंग विकसित करने वाले एक मामले का विस्तृत नेत्र गति रिकॉर्ड रिपोर्ट किया गया है1)। आई बॉबिंग के साथ पेंडुलर दोलन भी था, जो ब्रेनस्टेम के भीतर विभिन्न तंत्रिका तंत्रों के बीच जटिल अंतःक्रिया का सुझाव देता है। व्यापक नेत्र गति रिकॉर्डिंग के महत्व पर जोर दिया गया है।
