जन्मजात कपालीय तंत्रिका असामान्य संक्रमण सिंड्रोम (congenital cranial dysinnervation disorders; CCDDs) बाह्य नेत्र पेशियों में असामान्य संक्रमण (dysinnervation) के कारण पक्षाघाती स्ट्रैबिस्मस (paralytic strabismus) प्रस्तुत करने वाले जन्मजात और गैर-प्रगतिशील रोगों का एक समूह है। 1879 में ह्यूक (Heuk) ने जन्मजात नेत्र गति असामान्यताओं के एक समूह की पहचान की, और 2002 में यूरोपीय न्यूरोमस्कुलर केंद्र (European Neuromuscular Centre) ने ‘CCDD’ नाम स्थापित किया।
CCDDs को प्रभावित मस्तिष्क तंत्रिका के आधार पर वर्गीकृत किया जाता है, और ये पृथक नेत्र गति विकार के रूप में या आनुवंशिक उत्परिवर्तन के अनुसार अन्य तंत्रिकीय और गैर-तंत्रिकीय विशेषताओं वाले सिंड्रोम के भाग के रूप में प्रकट होते हैं 1)। इसमें शामिल प्रमुख रोग निम्नलिखित हैं।
प्रत्येक रोग का अपना विशिष्ट सह-गति पैटर्न और विशेषता नैदानिक चित्र होता है।
इनमें मार्कस गन जबड़ा-पलक झपकना घटना, मोबियस सिंड्रोम, ड्यूएन सिंड्रोम और जन्मजात बाह्य नेत्रपेशी फाइब्रोसिस (CFEOM) शामिल हैं। ड्यूएन सिंड्रोम सबसे आम है, जो लगभग 1,000 में से 1 व्यक्ति में पाया जाता है1)।
CCDDs जन्मजात होते हैं, इसलिए रोगी स्वयं असामान्यता को शायद ही महसूस करते हैं। इनका पता अक्सर परिवार या चिकित्सा कर्मियों द्वारा लगाया जाता है।
प्रत्येक रोग विशिष्ट नैदानिक चित्र प्रस्तुत करता है।
MGJWS
ट्राइजेमिनल तंत्रिका उत्तेजना द्वारा पलक उठना : मुस्कुराने, चबाने, चूसने या मुँह खोलने जैसी क्रियाओं से एक ही तरफ की ऊपरी पलक अस्थायी रूप से ऊपर उठ जाती है।
पता लगने का अवसर : अक्सर स्तनपान के दौरान पहली बार ध्यान में आता है।
एकतरफा या द्विपक्षीय : अधिकतर एकतरफा होता है।
एम्ब्लियोपिया का सह-अस्तित्व : 30-60% मामलों में उपचार की आवश्यकता वाला एम्ब्लियोपिया पाया जाता है।
मोबियस सिंड्रोम
अपहरणकर्ता और चेहरे की तंत्रिका पक्षाघात : अपहरणकर्ता तंत्रिका (CN VI) और चेहरे की तंत्रिका (CN VII) सबसे अधिक प्रभावित होती हैं।
चेहरे का झुकना : पार्श्व दृष्टि सीमा के अलावा, माथे और भौंहों सहित चेहरे की मांसपेशियों का पक्षाघात देखा जाता है।
ऊर्ध्वाधर नेत्र गति संरक्षित : क्षैतिज गति की सीमा प्रमुख है1)।
संबद्ध असामान्यताएं : पोलैंड असामान्यता, अंग असामान्यताएं, विकासात्मक देरी और निगलने में कठिनाई हो सकती है।
DRS
अपहरण सीमा और नेत्रगोलक का पीछे हटना : अंतर्वर्तन के समय नेत्रगोलक का पीछे हटना और पलक का संकुचन सामान्य लक्षण हैं।
प्रकार I (सबसे सामान्य) : मुख्यतः अपहरण सीमा। प्रकार II में अंतर्वर्तन सीमा, प्रकार III में अंतर्वर्तन और अपहरण दोनों की सीमा होती है।
अधिकतर एकतरफा : 80% से अधिक मामले एकतरफा होते हैं, बाईं आंख में अधिक।
प्रतिपूरक सिर की स्थिति : सिर का घूमना अक्सर देखा जाता है1)।
CFEOM
द्विपक्षीय नेत्रपेशी पक्षाघात : पलक झुकने के साथ या बिना, गैर-प्रगतिशील द्विपक्षीय नेत्र गति विकार।
ऊर्ध्वाधर दृष्टि विकार : अधिकतर ऊर्ध्वाधर दिशा में गड़बड़ी होती है, क्षैतिज दिशा में भी विभिन्न स्तरों पर गड़बड़ी देखी जाती है।
प्रतिपूरक जबड़ा उठाना : दृष्टि अक्ष को सुनिश्चित करने के लिए असामान्य सिर की स्थिति अपनाई जाती है।
MRI निष्कर्ष : सुपीरियर रेक्टस मांसपेशी और लेवेटर पैल्पेब्रे सुपीरियरिस मांसपेशी की स्पष्ट हाइपोप्लासिया, कक्षीय मोटर तंत्रिकाओं की हाइपोप्लासिया और असामान्य मार्ग1)।
DRS में, ओकुलोमोटर तंत्रिका की निचली शाखा लेटरल रेक्टस मांसपेशी में गलत प्रवेश कर जाती है, जिससे मीडियल और लेटरल रेक्टस मांसपेशियां एक साथ सिकुड़ती हैं और नेत्रगोलक पीछे हट जाता है। MRI में CN6 की हाइपोप्लासिया/अनुपस्थिति और CN3 द्वारा लेटरल रेक्टस मांसपेशी के संक्रमण की पुष्टि होती है1)।
CCDDs के एटियोलॉजी को कपाल तंत्रिकाओं के विकास के दौरान दो प्रमुख तंत्रों में वर्गीकृत किया जाता है1)।
न्यूरॉन विशिष्ट असामान्यता
PHOX2A : समयुग्मजी हानि उत्परिवर्तन → CFEOM2 (CN3, CN4 और मोटर नाभिक का जन्मजात अभाव)
HOXA1 : समयुग्मजी हानि उत्परिवर्तन → द्विपक्षीय DRS + संवेदी श्रवण हानि + चेहरे का तंत्रिका पक्षाघात + केंद्रीय हाइपोवेंटिलेशन + संवहनी विकृति + बौद्धिक अक्षमता
SALL4 : हैप्लोअपर्याप्तता → ड्यूएन रेडियल रे सिंड्रोम (DRS + ऊपरी अंग विकृति, ऑटोसोमल प्रभावी)
MAFB : विषमयुग्मजी हानि उत्परिवर्तन → पृथक DRS। प्रभावी नकारात्मक उत्परिवर्तन → DRS + श्रवण बाधा
एक्सॉन वृद्धि और मार्गदर्शन असामान्यता
KIF21A : हेटेरोज़ाइगस मिसेंस उत्परिवर्तन → CFEOM1 (काइनेसिन-4 परिवार मोटर प्रोटीन)
TUBB3 : मिसेंस उत्परिवर्तन → CFEOM3 (न्यूरॉन-विशिष्ट β-ट्यूबुलिन)
CHN1 : विषमयुग्मजी उत्परिवर्तन → DRS (α2-काइमेरिन)। अक्सर द्विपक्षीय DRS।
ROBO3 : समयुग्मजी उत्परिवर्तन → HGPPS (क्षैतिज दृष्टि पक्षाघात + प्रगतिशील स्कोलियोसिस)। कमिसुरल अक्षतंतुओं के मध्य क्रॉसिंग को रोकता है
अधिकांश मामलों में वंशानुक्रम का तरीका ऑटोसोमल होता है, लेकिन छिटपुट मामले भी होते हैं।
अन्य संबंधित जीन, जैसे TUBB2B, ECEL-1, ACKR3, COL25A1, TUBB6 और CDH2 (N-cadherin), विभिन्न CCDD फेनोटाइप में शामिल हैं 1)।
ऑटोसोमल वंशानुक्रम अधिक सामान्य है, लेकिन छिटपुट मामले भी अनेक हैं। ड्यूएन सिंड्रोम 90% मामलों में छिटपुट होता है। मोबियस सिंड्रोम में अंतर्गर्भाशयी संवहनी विकार की भूमिका भी सुझाई गई है।
नवजात मस्तिष्काघात या ट्यूमर जैसे गंभीर कारणों को पहले खारिज करना आवश्यक है। CCDDs का निदान सह-गति पैटर्न, नेत्र प्रत्यावर्तन, और पलक विदर संकुचन जैसे विशिष्ट नैदानिक निष्कर्षों पर आधारित है।
CCDD फेनोटाइप के अनुसार कारण जीन का पैनल परीक्षण किया जाता है।
मुख्य विभेदक निदान नीचे दिए गए हैं।
| विभेदक रोग | विभेदन का बिंदु |
|---|---|
| नवजात मस्तिष्काघात | तीव्र शुरुआत, इमेजिंग निष्कर्ष |
| CHARGE सिंड्रोम | एकाधिक विकृतियों का सह-अस्तित्व |
| जन्मजात कपाल तंत्रिका पक्षाघात | प्रगति की उपस्थिति या अनुपस्थिति |
| नवजात ट्यूमर | इमेजिंग निष्कर्ष, प्रगतिशील |
सभी CCDDs के लिए सामान्य प्रबंधन सिद्धांत एम्ब्लियोपिया का शीघ्र पता लगाना और संबंधित नैदानिक लक्षणों का सुधार है।
सभी CCDDs में एम्ब्लियोपिया एक महत्वपूर्ण जटिलता है। मार्कस गन जबड़े-पलक सहसंयोजन में 30-60% मामलों में उपचार की आवश्यकता वाला एम्ब्लियोपिया पाया जाता है। आंखों की स्थिति में असामान्यता या पीटोसिस के कारण दृश्य अवरोध एम्ब्लियोपिया का कारण बनता है, इसलिए शीघ्र पहचान और अपवर्तक सुधार महत्वपूर्ण हैं।
CCDDs का मूल तत्व विकास के प्रारंभिक चरण में बाह्य नेत्र पेशियों का असामान्य संक्रमण (dysinnervation) है। कारण जीन की पहचान से यह स्पष्ट हुआ है कि कपाल मोटर न्यूरॉन्स का अनुचित विकास और असंक्रमित पेशियों का द्वितीयक फाइब्रोसिस रोगविज्ञान का केंद्र है1)।
मस्तिष्क स्तंभ पैटर्निंग के लिए आवश्यक प्रतिलेखन कारकों में कार्य हानि उत्परिवर्तन के कारण विशिष्ट मोटर न्यूरॉन्स नहीं बनते1)।
मोटर न्यूरॉन्स बनते हैं, लेकिन एक्सॉन लक्ष्य मांसपेशी तक सही ढंग से नहीं पहुँच पाते 1)।
कारण जीन और रोग फेनोटाइप के बीच संबंध नीचे दिखाया गया है।
| जीन | फेनोटाइप |
|---|---|
| KIF21A | CFEOM1 |
| TUBB3 / TUBB2B | CFEOM3 |
| PHOX2A | CFEOM2 |
| CHN1 | DRS (अक्सर द्विपक्षीय) |
| ROBO3 | HGPPS |
| COL25A1 | जन्मजात पीटोसिस/डीआरएस |
जब एक तंत्रिका अनुपस्थित होती है, तो उसका सामान्य लक्ष्य पेशी अन्य मोटर न्यूरॉन्स को आकर्षित करता है। CN3 के पूर्ण मार्ग असामान्यता के मामलों में CN6 द्वारा CN3 के सामान्य लक्ष्य पेशी को संक्रमित करने की रिपोर्टें हैं 1)।
CFEOM1 के KIF21A उत्परिवर्तन मामलों के शव परीक्षण में, CN3 की ऊपरी शाखा और मोटर न्यूरॉन्स की कमी की पुष्टि हुई है 1)। इसके अलावा, COL25A1 KO चूहों में, मोटर अक्षतंतु बंडल लक्ष्य पेशी तक पहुँचते हैं लेकिन पेशी बंडलों में विस्तार करने में विफल होते हैं 1)।
प्रारंभ में इसे मायोजेनिक रोग माना जाता था, लेकिन KIF21A और TUBB3 जैसे कारण जीनों की पहचान से यह स्पष्ट हो गया कि यह एक प्राथमिक तंत्रिका रोग है1)। बाह्य नेत्र पेशियों का फाइब्रोसिस तंत्रिका आपूर्ति की कमी के कारण होने वाला द्वितीयक परिवर्तन है।
अक्षतंतुओं को लक्ष्य तक ले जाने वाले संकेतों के बारे में अभी भी कई बातें अस्पष्ट हैं, और निम्नलिखित शोध किए जा रहे हैं।
CDH2 (N-cadherin) उत्परिवर्तन के कारण एक तंत्रिका विकास सिंड्रोम की सूचना दी गई है। यह बौद्धिक अक्षमता, कॉर्पस कैलोसम की अनुपस्थिति/हाइपोप्लासिया, और DRS सहित विविध फेनोटाइप प्रस्तुत करता है1)।
CN3 के मार्ग में CXCR4/CXCL12 सिग्नलिंग शामिल है, और यह बताया गया है कि ACKR3 (CXCR7, CXCR4 का स्कैवेंजर रिसेप्टर) की कमी से कक्षा के भीतर CN3 मार्ग असामान्यताएं होती हैं1)।
CN3 अक्षतंतु विकास के समय में रोस्ट्रो-कॉडल अंतर होता है। रोस्ट्रल उप-जनसंख्या पहले जन्म लेती है और निचली शाखा बनाती है, जबकि कॉडल उप-जनसंख्या बाद में जन्म लेती है और ऊपरी शाखा बनाती है जो मध्य रेखा को पार करती है। यह दिखाया गया है कि कॉडल उप-जनसंख्या CCDD कारण उत्परिवर्तनों के प्रति अधिक संवेदनशील होती है1)।
बाह्य नेत्र पेशियों से रहित मॉडल चूहों के अध्ययन में, टर्मिनल शाखाओं तक उचित अक्षतंतु दिशा देखी गई। इससे पता चलता है कि मार्गदर्शन मेसेनकाइमल संकेतों, अक्षतंतु-अक्षतंतु अंतःक्रियाओं और कोशिका-स्वायत्त प्रक्रियाओं द्वारा होता है, लेकिन यह भी स्पष्ट हुआ कि टर्मिनल शाखा निर्माण के लिए पेशी-व्युत्पन्न संकेत महत्वपूर्ण हैं।
