昏迷中的神經眼科表現

一目瞭然的要點

1. 昏迷中的神經眼科表現是什麼？

昏迷（coma）是指無論有無有害刺激，對外部刺激均無反應的持續性意識喪失狀態。由嚴重腦損傷引起，病因多樣，包括外傷、腦中風、腦腫瘤、重度血糖異常、持續性腦缺氧、癲癇發作、藥物中毒等。

昏迷患者喪失思考能力和周圍環境感知能力。多數患者逐漸恢復，但也可轉為持續性意識障礙（植物狀態）或死亡。預後很大程度上取決於神經損傷的原因、嚴重程度和部位。

意識水平評估方法

**格拉斯哥昏迷量表（GCS）**廣泛用於評估昏迷嚴重程度。評估睜眼反應、語言反應和運動反應，低於8分通常判定為昏迷狀態。但GCS不包括眼球運動檢查。

**全面無反應性量表（FOUR評分）**是評估眼反應、運動反應、腦幹反射和呼吸的替代方法。GCS和FOUR評分都是預後的良好預測因子。

神經眼科檢查的意義

對昏迷患者進行神經眼科檢查的主要目的是幫助確定昏迷的原因、定位和嚴重程度。眼瞼、瞳孔、眼球運動和眼底的發現反映了腦幹功能障礙的程度。瞳孔對光反射消失是創傷性腦損傷預後不良的預測因子之一。

Q GCS和FOUR評分有什麼不同？

GCS評估睜眼、語言和運動三個要素，但不包括眼球運動。FOUR評分評估眼反應、運動反應、腦幹反射和呼吸四個要素，更詳細地反映腦幹功能。兩者都是預後預測的有用工具。

2. 主要症狀和臨床發現

主觀症狀

昏迷患者失去意識，無法表達主觀症狀。在昏迷發生前（意識水平下降的早期階段），可能先出現頭痛、噁心嘔吐、視力下降、複視和意識模糊等症狀。

臨床所見（醫師檢查時確認的發現）

昏迷患者的神經眼科所見可分為瞳孔所見、自發性眼球運動、眼位與眼球運動、眼瞼、眼底所見。

瞳孔所見

瞳孔對光反射易於檢查，直接有助於昏迷原因的定位診斷。首先在明處和暗處觀察瞳孔大小，確認有無不等。將光照射一隻眼，記錄雙眼的反應性（迅速、緩慢、無反應）。透過交替光反射檢查（swinging flashlight test）檢測相對性瞳孔傳入障礙（RAPD）。

若存在瞳孔不等，根據對光反應的大小和速度判斷患眼。反應無或較慢的一側為患眼。

單側瞳孔散大固定

霍奇森瞳孔：腦疝（鉤回疝）導致動眼神經受壓。緊急徵象。

後交通動脈瘤破裂：沿動眼神經的壓迫性病變。

藥物性散瞳：阿托品眼藥水、東莨菪鹼貼片等可模仿。可用1%毛果芸香鹼鑑別。

雙側瞳孔縮小（針尖樣）

橋腦背側損傷：如橋腦出血時瞳孔散大路徑被阻斷。瞳孔縮小至約1mm，但對光反射保留。

延髓旁正中網狀結構：對Edinger-Westphal核的抑制路徑受損導致異常興奮。

雙側瞳孔縮小，對光反射存在

代謝性/藥物性：若無腦器質性損傷，提示代謝性或全身性藥物性病因。

間腦損傷及許多毒物/藥物也可出現類似表現。

霍納氏症候群

單側瞳孔縮小、眼瞼下垂、無汗症：同側交感神經路徑（下視丘→腦幹後外側→脊髓→交感神經幹→眼睛）受損。

確認方法：使用古柯鹼或阿普拉可樂定眼藥水診斷。

Argyll Robertson瞳孔表現為光反射消失而近反射（調節-集合反射）保留的光-近反射分離。由中腦背側（頂蓋前區）病變引起，除神經梅毒外，也可見於糖尿病、腦血管疾病和脫髓鞘疾病。

自發性眼球運動

為評估隨意性眼球運動，被動打開眼瞼並觀察有目的的運動。如果在無反應的患者中觀察到有目的的眼球運動，應考慮緊張症、閉鎖症候群或偽裝昏迷。

遊走性眼球運動：緩慢、水平、雙側共軛偏斜。見於淺昏迷，提示核上性（皮質性）病因（如中毒代謝性疾病、雙側大腦半球損傷）。
眼球跳動：雙眼快速向下運動後緩慢回到中位。與橋腦結構性病變（梗塞、出血）相關，反映旁正中橋腦網狀結構（PPRF）或全抑制神經元損傷，導致垂直掃視路徑受損 ¹⁾。
反向眼球跳動（眼球浸沒）：緩慢向下運動後快速回到中位。常見於缺氧缺血性腦損傷，反映皮質功能抑制而腦幹反射相對保留 ¹⁾。
反向眼球浮動：快速向上運動後緩慢回到中間下方位置。常見於代謝性腦病（肝性、尿毒症性腦病），提示瀰漫性皮質功能障礙¹⁾。

眼位與眼球運動

共同偏視：累及額葉眼區的病變導致向病變側偏視，腦橋病變導致向病變對側偏視。
腦神經麻痺：第III腦神經麻痺時眼球轉向「外下方」，第VI腦神經麻痺時眼球向內偏斜。
斜偏位（skew deviation）：腦幹病變可導致雙眼垂直方向偏斜。
追隨性眼球運動：如果能追隨移動物體，則表明至少處於最小意識狀態而非植物狀態。

眼底所見

視神經乳頭水腫（鬱血乳頭）：提示顱內腫瘤、出血等引起的顱內壓升高。視神經周圍蜘蛛膜下腔壓力升高導致軸漿流停滯，引起乳頭水腫。表現為雙眼乳頭紅腫、邊界不清、乳頭表面出血和白斑、靜脈擴張。
Terson症候群：蜘蛛膜下腔出血或創傷性腦損傷引起的急性顱內壓升高，導致玻璃體、視網膜下、視網膜內或視網膜前出血的病症。

Q 一側瞳孔散大且無反應時，應懷疑什麼？

懷疑Hutchinson瞳孔。這是由腦疝（鉤回疝）導致動眼神經壓迫引起的緊急徵象。但阿托品眼藥水或東莨菪鹼貼片引起的藥物性散瞳也可呈現類似表現，因此使用1%毛果芸香鹼眼藥水進行鑑別很重要。詳見「臨床所見」一節。

3. 原因與風險因素

昏迷的原因大致分為結構性病變和全身性/代謝性原因。

創傷性腦損傷（TBI）：頭部外傷導致的腦實質直接損傷。瞳孔對光反射是預後不良的預測因子之一。
腦血管疾病：腦出血（殼核、視丘、腦橋、小腦）和蜘蛛膜下腔出血。出血部位不同，瞳孔表現和眼球運動障礙的模式也不同。
腦腫瘤：通過直接壓迫或顱內壓升高導致昏迷。
代謝性腦病：嚴重高血糖、低血糖、肝性腦病、尿毒症性腦病、電解質異常等。
缺氧缺血性腦損傷：心臟驟停或窒息後的持續性腦缺氧。
癲癇重積狀態：持續的癲癇發作。
藥物中毒/毒物：類鴉片藥物（引起瞳孔縮小）、巴比妥類、苯二氮平類、有機磷中毒（極度瞳孔縮小）等。

4. 診斷與檢查方法

瞳孔檢查

瞳孔對光反射檢查是最基本且最重要的檢查方法。在半暗室中用筆燈照射單眼，觀察直接反應（照射眼瞳孔縮小）和間接反應（非照射眼瞳孔縮小）。評估反應是迅速還是遲鈍，瞳孔縮小程度是否充分。

**交替光照試驗（swinging flashlight test）**是檢測相對性傳入性瞳孔缺損（RAPD）的方法，交替用筆燈刺激左右眼，觀察瞳孔直徑變化。如果光照眼的瞳孔縮小無法維持而出現散大，則判定為RAPD陽性。單眼視神經損傷或重度視網膜病變時呈陽性。

1%毛果芸香鹼滴眼試驗有助於鑑別藥物性散瞳。阿托品化的瞳孔對毛果芸香鹼無反應，不會縮小，因此可與動眼神經麻痺鑑別。

阿普可樂定滴眼試驗用於診斷霍納氏症候群。雙眼滴藥後30～45分鐘觀察，健眼無變化，患眼瞳孔散大且眼瞼下垂改善。

前庭眼反射檢查

頭位眼球反射（玩偶眼現象）

在確認頸椎穩定性後進行。在眼瞼睜開狀態下快速左右轉動頭部，觀察眼球運動。

陽性發現（眼球向頭部旋轉相反方向共軛運動）：表示第III、VI、VIII對腦神經、中腦及橋腦的對應核團以及前庭系統雙側完整。
陰性結果（眼球固定於正中位，或與頭部同向運動）：提示中腦至橋腦水平的腦幹功能障礙。

溫度刺激試驗（冷熱試驗）

在確認鼓膜正常後進行。將比體溫高7℃（溫水）或低7℃（冷水）的少量水注入外耳道。

陽性發現：出現水平共軛眼震。冷水引起眼震快相向對側，溫水引起眼震快相向同側（COWS：冷對側，溫同側）。
預後預測：陽性結果被認為是脫離植物狀態的強力預測因子（陽性預測值=0.93）。有報告指出前庭眼反射消失可100%預測腦死。
陰性結果：表示深度代謝性昏迷、前庭損傷或中腦至橋腦層級的腦幹功能障礙。

角膜反射

用棉棒等觸覺刺激角膜表面，若出現雙側眨眼則為陽性。陽性反應表示第V、VII對腦神經雙側完整。反射消失提示第V、VII對腦神經和/或橋腦病變。

威脅性眨眼反射

從不同方向快速將手移向患者眼睛，誘發眨眼反射。有助於評估傳入輸入（視覺保留）的存在。

Q 溫度刺激試驗無反應應如何解釋？

陰性結果表示深度代謝性昏迷、前庭損傷或中腦至橋腦水平的腦幹功能障礙。據報告，前庭眼反射消失可100%預測腦死，因此對預後判斷極為重要。詳見「前庭眼反射檢查」一節。

5. 病變定位診斷

根據昏迷患者的神經眼科表現，可以推測病變部位。以下按腦血管疾病出血部位顯示特徵性表現模式。

表現	橋腦出血	視丘出血	蜘蛛膜下腔出血
瞳孔	縮小	小、左右不等	各種
注視運動麻痺	病灶側	病灶對側	無
眼球上下運動	有	無	無

局部性徵象（偏癱、失語症、共同偏視、單側反射異常）暗示器質性病變。

額葉眼動區病變：向病變側的共同偏視（「注視病灶」）
橋腦病變：向病灶對側的共同偏視（「看向病灶對側」）
中腦背側病變：雙側固定、散大的瞳孔，Parinaud症候群（上視麻痺、光-近反射分離、輻輳後退眼震）
小腦出血：瞳孔常縮小且不等大。伴有同側周邊性顏面神經麻痺。

6. 病理生理學及詳細發病機制

瞳孔反應的神經路徑與障礙機制

瞳孔對光反射由傳入路徑（視網膜→視神經→頂蓋前區→Edinger-Westphal核）和傳出路徑（Edinger-Westphal核→動眼神經→睫狀神經節→瞳孔括約肌）組成。近反應的傳出路徑與對光反射相同，但到達Edinger-Westphal核的核上纖維走行於中腦頂蓋前區和後連合的腹側，而對光反射的傳入纖維則通過這些區域。因此，頂蓋前區的損傷會導致光-近反應分離。

睫狀神經節中參與對光反射和調節反射的神經元比例約為3:97。由於這一比例，即使對光反射受損，近反應引起的瞳孔縮小也容易保留。

橋腦性瞳孔縮小的機制

在橋腦損傷，尤其是橋腦出血時，瞳孔縮小至約1毫米。推測存在從延髓旁正中網狀結構到Edinger-Westphal核的上行抑制路徑；該抑制纖維的損傷導致Edinger-Westphal核異常興奮，引起嚴重的瞳孔縮小。對光反射和近反應保留。

眼球浮動機制

典型的眼球浮動通常與橋腦腹側病變相關。旁正中橋腦網狀結構（PPRF）和全抑制神經元的損傷破壞了掃視抑制，導致不受控制的垂直掃視¹⁾。小腦（小腦頂核）調節功能的障礙也促進了快相和慢相的不平衡¹⁾。

各變異的臨床意義不同。典型的眼球浮動提示不可逆的腦幹病理，而伴隨代謝性腦病的變異通常是短暫且可逆的¹⁾。

Q 為什麼光反射消失時近反射有時仍能保留？

在睫狀神經節中，參與光反射和調節反應的神經元比例為3:97，因此即使光反射通路選擇性受損，調節和近反射通路也容易保留。此外，由於近反射至Edinger-Westphal核的核上纖維比光反射通路走行更靠腹側，中腦頂蓋前區的病變會導致光-近反射分離。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

眼球浮動改良法的臨床意義

已有報告多種眼球浮動變異及其臨床定位的相關性¹⁾。經典的眼球浮動與橋腦結構性病變（梗塞、出血）相關，反映了垂直掃視路徑和注視維持中樞的損傷。反向眼球浮動多見於代謝性腦病（肝性、尿毒症性），表示瀰漫性皮質功能障礙而非局部腦幹病變。眼球沉浮常與缺氧缺血性腦損傷相關，反映了皮質功能抑制而腦幹反射相對保留。反向眼球沉浮罕見，見於嚴重代謝性或小腦疾病。

乒乓球凝視（PPG）

連續PPG病例分析顯示，中位年齡為60歲，男性佔12/14例。PPG週期為1.5至6.5秒¹⁾。主要原因為急性缺血性中風、發作後狀態及缺氧缺血性腦病。全視野PPG中88.9%有相似的雙側大腦半球損傷，半視野PPG中80%有單側或明顯不對稱的雙側大腦半球損傷。已有神經功能恢復、轉為植物狀態及死亡的報告。

眼球浮動詳細眼球運動分析

有報告記錄了橋腦出血後出現眼球浮動的病例的詳細眼球運動¹⁾。眼球浮動伴有鐘擺樣振動，提示腦幹內不同神經機制之間存在複雜的相互作用。強調了全面記錄眼球運動的重要性。

8. 參考文獻

Bui TK, et al. Nystagmus. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1643.