الغيبوبة (coma) هي حالة فقدان وعي مستمرة لا يستجيب فيها الشخص للمنبهات الخارجية بغض النظر عن وجود منبهات ضارة. تحدث بسبب تلف شديد في الدماغ، وتشمل الأسباب المتنوعة الصدمات والسكتات الدماغية وأورام المخ واضطرابات سكر الدم الشديدة ونقص الأكسجة الدماغي المطول ونوبات الصرع والتسمم الدوائي.
يفقد مرضى الغيبوبة القدرة على التفكير والإدراك المحيطي. يتعافى معظمهم تدريجيًا، ولكن قد يحدث انتقال إلى اضطراب الوعي المستمر (الحالة النباتية) أو الوفاة. يعتمد المآل بشكل كبير على سبب الضرر العصبي وشدته وموقعه.
يُستخدم مقياس غلاسكو للغيبوبة (GCS) على نطاق واسع لتقييم شدة الغيبوبة. يقيم الاستجابة البصرية والاستجابة اللفظية والاستجابة الحركية، وتشير الدرجة الأقل من 8 عمومًا إلى حالة غيبوبة. ومع ذلك، لا يتضمن GCS فحص حركات العين.
مقياس فور (FOUR) هو طريقة بديلة تقيم الاستجابة البصرية والاستجابة الحركية والمنعكسات الجذعية والتنفس. كل من GCS ومقياس فور هما مؤشران ممتازان للتنبؤ بالمآل.
الهدف الرئيسي من الفحص العصبي العيني للمرضى في حالة الغيبوبة هو المساعدة في تحديد سبب الغيبوبة وموقعها وشدتها. تعكس نتائج فحص الجفون والحدقة وحركات العين وقاع العين مستوى الخلل الوظيفي في جذع الدماغ. يُعد فقدان منعكس الحدقة للضوء أحد عوامل التنبؤ بسوء الإنذار في إصابات الدماغ الرضحية.
يقيم مقياس غلاسكو للغيبوبة (GCS) ثلاثة عناصر: فتح العين والاستجابة اللفظية والحركية، لكنه لا يشمل حركات العين. يقيم مقياس فور (FOUR) أربعة عناصر: استجابة العين والاستجابة الحركية والانعكاسات الجذعية والتنفس، مما يعكس وظيفة جذع الدماغ بشكل أكثر تفصيلاً. كلا المقياسين مفيدان كعوامل تنبؤ بالنتائج.
يفقد مرضى الغيبوبة وعيهم ولا يمكنهم التعبير عن الأعراض الذاتية. في المراحل المبكرة قبل الوصول إلى الغيبوبة (مرحلة انخفاض مستوى الوعي)، قد تظهر أعراض مثل الصداع والغثيان والقيء وانخفاض حدة البصر والشفع والارتباك.
تنقسم النتائج العصبية العينية لدى المرضى في حالة الغيبوبة إلى نتائج حدقة العين، وحركات العين التلقائية، ووضعية العين وحركاتها، والجفون، ونتائج قاع العين.
يمكن فحص منعكس حدقة العين للضوء بسهولة، ويرتبط مباشرة بتشخيص موقع سبب الغيبوبة. أولاً، يُلاحظ قطر الحدقة في الضوء والظلام للتحقق من وجود تفاوت في حجم الحدقتين. يُسلط الضوء على عين واحدة، ويُسجل تفاعل كلتا العينين (سريع، بطيء، عدم استجابة). يُستخدم اختبار الضوء المتأرجح للكشف عن عيب الحدقة الوارد النسبي.
في حالة وجود تفاوت في حجم الحدقتين، يُحدد العين المصابة بناءً على حجم وسرعة تفاعل الحدقة للضوء. العين التي لا تستجيب أو تستجيب ببطء هي العين المصابة.
توسع حدقة العين أحادي الجانب وثباتها
حدقة هتشنسون: ضغط العصب المحرك للعين بسبب الفتق الدماغي (فتق الخطاف). حالة طارئة.
تمزق أم الدم الشريانية الخلفية المتصلة: آفة ضاغطة على طول العصب المحرك للعين.
توسع الحدقة الدوائي: تقليد بواسطة قطرات الأتروبين أو لصقة السكوبولامين. يمكن تمييزه باستخدام بيلوكاربين 1%.
تقبض الحدقة الثنائي (رأس الدبوس)
تلف ظهري الجسر: انسداد مسار توسع الحدقة بسبب نزف الجسر. ينقبض الحدقة إلى حوالي 1 مم، لكن يبقى منعكس الضوء محفوظًا.
تلف المسار المثبط من النواة الشبكية المجاورة للناصفة في النخاع المستطيل إلى نواة إيدنجر-ويستفال يؤدي إلى استثارة غير طبيعية.
تقبض حدقة ثنائي مع استجابة
أيضي/دوائي: في حالة عدم وجود ضرر عضوي في الدماغ، يشير إلى سبب أيضي أو دوائي جهازي.
تلف الدماغ البيني والعديد من السموم والأدوية تظهر أيضًا نتائج مماثلة.
متلازمة هورنر
تقبض حدقة من جانب واحد، تدلي الجفن، انعدام التعرق: تلف في المسار الودي من نفس الجانب (تحت المهاد → جذع الدماغ الخلفي الوحشي → النخاع الشوكي → الجذع الودي → العين).
طريقة التأكيد: التشخيص باستخدام قطرات الكوكايين أو أبراكلونيدين.
حدقة أرغيل روبرتسون هي حالة تظهر انفصال استجابة الضوء-القرب، حيث يختفي منعكس الضوء بينما يبقى منعكس القرب (التقارب) محفوظًا. سببها آفة في الجزء الظهري من الدماغ المتوسط (المنطقة أمام السقفية)، وتحدث في الزهري العصبي بالإضافة إلى داء السكري، واضطرابات الأوعية الدموية الدماغية، وأمراض إزالة الميالين.
لتقييم وجود حركات العين الإرادية، يتم فتح الجفون بشكل سلبي وملاحظة الحركات الهادفة. إذا لوحظت حركات عين هادفة لدى مريض غير مستجيب، يجب الاشتباه في الكاتاتونيا، متلازمة الانغلاق، أو الغيبوبة الزائفة.
يُشتبه في حدقة هاتشينسون. وهي علامة طارئة ناتجة عن ضغط العصب المحرك للعين بسبب انفتاق الدماغ (الانفتاق الخطافي). ومع ذلك، فإن توسع الحدقة الدوائي الناتج عن قطرات الأتروبين أو لصقة السكوبولامين يُظهر نفس العلامات، لذا فإن التمييز باستخدام قطرات بيلوكاربين 1% مهم. راجع قسم «العلامات السريرية» للحصول على التفاصيل.
تنقسم أسباب الغيبوبة بشكل رئيسي إلى أسباب هيكلية وأسباب جهازية أو استقلابية.
اختبار منعكس الضوء هو الطريقة الأساسية والأكثر أهمية. في غرفة نصف مظلمة، يُسلَّط ضوء قلم على عين واحدة، ويتم فحص الاستجابة المباشرة (انقباض حدقة العين المعرضة للضوء) والاستجابة غير المباشرة (انقباض حدقة العين غير المعرضة للضوء). يُلاحظ ما إذا كانت الاستجابة سريعة أم بطيئة، ومدى كفاية انقباض الحدقة.
اختبار الضوء المتناوب (swinging flashlight test) هو اختبار للكشف عن عيب حدقة العين الوارد النسبي (RAPD)، حيث يتم تحفيز العينين اليمنى واليسرى بالتناوب بضوء قلم وملاحظة تغيرات قطر الحدقة. إذا لم تستطع الحدقة في العين المعرضة للضوء الحفاظ على انقباضها وبدأت في التوسع، يُعتبر الاختبار إيجابياً لـ RAPD. يحدث ذلك في حالات تلف العصب البصري في عين واحدة أو اعتلال الشبكية الشديد.
لتشخيص توسع الحدقة الدوائي، يُستخدم اختبار تقطير بيلوكاربين 1%. الحدقة المتوسعة بسبب الأتروبين لا تستجيب للبيلوكاربين ولا تنقبض، مما يسمح بالتمييز عن شلل العصب المحرك للعين.
لتشخيص متلازمة هورنر، يُستخدم اختبار تقطير أبراكلونيدين. بعد تقطير الدواء في كلتا العينين ومراقبتهما بعد 30-45 دقيقة، لا تتغير العين السليمة بينما تتوسع حدقة العين المصابة ويحدث تحسن في تدلي الجفن.
يتم إجراؤه بعد التأكد من استقرار العمود الفقري العنقي. مع إبقاء الجفون مفتوحة، يتم تدوير الرأس بسرعة إلى اليمين واليسار ومراقبة حركة العينين.
يتم إجراؤه بعد التأكد من سلامة طبلة الأذن. يتم حقن كمية صغيرة من الماء بدرجة حرارة أعلى بـ 7 درجات مئوية من درجة حرارة الجسم (ماء دافئ) أو أقل (ماء بارد) في القناة السمعية الخارجية.
يتم تطبيق محفز لمسي مثل قطعة قطن على سطح القرنية، وتكون النتيجة إيجابية إذا لوحظ رمش ثنائي. يشير التفاعل الإيجابي إلى سلامة العصبين القحفيين الخامس والسابع من كلا الجانبين. يشير فقدان المنعكس إلى آفة في العصبين القحفيين الخامس و/أو السابع و/أو الجسر.
يتم تحريك اليد بسرعة نحو عيني المريض من اتجاهات مختلفة لإثارة منعكس الرمش. يساعد في تقييم وجود المدخلات الحسية (الحفاظ على البصر).
تشير النتيجة السلبية إلى غيبوبة استقلابية عميقة، أو تلف دهليزي، أو خلل في جذع الدماغ على مستوى الجسر أو الدماغ المتوسط. وقد أفيد أن فقدان المنعكس الدهليزي العيني يتنبأ بالموت الدماغي بنسبة 100%، مما يجعله علامة بالغة الأهمية في تحديد الإنذار. راجع قسم «فحص المنعكس الدهليزي العيني» للحصول على التفاصيل.
من الممكن تقدير موقع الآفة بناءً على النتائج العصبية العينية لدى مرضى الغيبوبة. فيما يلي أنماط النتائج المميزة حسب موقع النزف في أمراض الأوعية الدموية الدماغية.
| النتيجة | نزف الجسر | نزف المهاد | نزف تحت العنكبوتية |
|---|---|---|---|
| الحدقة | تقلص | صغيرة ومتفاوتة | متنوعة |
| شلل الحركة البصرية | جانب الآفة | الجانب المقابل للآفة | لا يوجد |
| حركة العين لأعلى ولأسفل | موجودة | غير موجودة | غير موجودة |
تشير النتائج الموضعية (الشلل النصفي، الحبسة، الانحراف المشترك، ردود الفعل غير الطبيعية من جانب واحد) إلى وجود آفة عضوية.
يتكون منعكس الضوء الحدقي من مسار وارد (الشبكية → العصب البصري → المنطقة السقيفية الأمامية → نواة إيدنغر-ويستفال) ومسار صادر (نواة إيدنغر-ويستفال → العصب المحرك للعين → العقدة الهدبية → العضلة العاصرة للحدقة). المسار الصادر لتفاعل التقارب مشترك مع منعكس الضوء، لكن الألياف فوق النووية المتجهة إلى نواة إيدنغر-ويستفال تسير في الجانب البطني من المنطقة السقيفية الأمامية للدماغ المتوسط والصوار الخلفي الذي تمر به الألياف الواردة لمنعكس الضوء. لذلك، يؤدي تلف المنطقة السقيفية الأمامية إلى انفصال منعكس الضوء عن تفاعل التقارب.
يُقال إن نسبة الخلايا العصبية المشاركة في منعكس الضوء ورد الفعل التكيفي في العقدة الهدبية هي 3:97. بسبب هذه النسبة، حتى إذا تضرر منعكس الضوء، فإن انقباض الحدقة الناتج عن تفاعل التقارب يميل إلى البقاء محفوظًا.
في تلف الجسر، وخاصة النزف الجسري، يتقلص قطر الحدقة إلى حوالي 1 مم. يُفترض وجود مسار صاعد من التكوين الشبكي المجاور للناصف في النخاع المستطيل إلى نواة إيدنغر-ويستفال، ويُعتقد أن تلف هذه الألياف المثبطة يؤدي إلى استثارة غير طبيعية لنواة إيدنغر-ويستفال مسببًا تقبضًا شديدًا للحدقة. يبقى منعكس الضوء وتفاعل التقارب محفوظين.
ترتبط حركة العين البندولية الكلاسيكية عادةً بآفة في الجسر البطني. يؤدي تلف التكوين الشبكي الجسري الناصف (PPRF) والخلايا العصبية المثبطة للحركات السريعة إلى تعطيل تثبيت الحركات السريعة، مما يسبب حركات سريعة عمودية غير مسيطر عليها 1). كما يساهم خلل الوظيفة التنظيمية للمخيخ (النواة المسقفية للمخيخ) في عدم التوازن بين الطور السريع والبطيء 1).
تختلف الأهمية السريرية لكل متغير. تشير حركة العين البندولية الكلاسيكية إلى مرض جذع دماغي لا رجعة فيه، بينما تكون المتغيرات المصاحبة لاعتلال الدماغ الاستقلابي عابرة وقابلة للعكس في كثير من الأحيان 1).
نسبة الخلايا العصبية المشاركة في رد فعل الحدقة للضوء إلى تلك المشاركة في رد فعل التكيف في العقدة الهدبية هي 3:97، مما يجعل مسار التكيف والتقارب أكثر عرضة للبقاء سليماً حتى مع إصابة انتقائية لمسار رد فعل الحدقة للضوء. بالإضافة إلى ذلك، تسير الألياف فوق النووية لرد فعل التقارب إلى نواة إيدنغر-ويستفال بشكل بطني أكثر من مسار رد فعل الحدقة للضوء، مما يؤدي إلى انفصال رد فعل الحدقة للضوء عن رد فعل التقارب في آفات المنطقة السقيفية أمام السقفية في الدماغ المتوسط.
تم الإبلاغ عن ارتباط بين عدة متغيرات من حركة العين البندولية (ocular bobbing) والتوطين السريري 1). ترتبط حركة العين البندولية التقليدية بآفات هيكلية في الجسر (احتشاء أو نزيف)، وتعكس تلف المسار الحركي الرأسي العمودي ومركز تثبيت النظر. تحدث حركة العين البندولية العكسية (inverse ocular bobbing) غالبًا في حالات الاعتلال الدماغي الأيضي (الكبدي أو اليوريمي)، وتشير إلى خلل وظيفي قشري منتشر وليس آفة جذعية موضعية. يرتبط الغطس العيني (ocular dipping) بشكل متكرر بإصابة الدماغ الإقفارية نقص الأكسجة، ويعكس تثبيط الوظيفة القشرية مع الحفاظ النسبي على ردود فعل جذع الدماغ. الغطس العيني العكسي (reverse ocular dipping) نادر ويظهر في الاضطرابات الأيضية الشديدة أو اضطرابات المخيخ.
من تحليل الحالات المتسلسلة لـPPG، كان متوسط العمر 60 عامًا، وكان الذكور 12 من 14 حالة. تتراوح دورة PPG بين 1.5 و6.5 ثانية1). الأسباب الرئيسية هي السكتة الدماغية الإقفارية الحادة، حالة ما بعد النوبة، واعتلال الدماغ بنقص التأكسج الإقفاري. 88.9% من PPG كامل المجال كان لديهم تلف ثنائي مماثل في نصفي الكرة المخية، بينما 80% من PPG نصف المجال كان لديهم تلف أحادي الجانب أو تلف ثنائي غير متماثل بشكل ملحوظ في نصفي الكرة المخية. تم الإبلاغ عن الشفاء العصبي، الانتقال إلى الحالة النباتية، والوفاة.
تم الإبلاغ عن تسجيل مفصل لحركات العين في حالة أصيبت بظاهرة بوبينغ العين بعد نزيف الجسر1). وقد صاحب ظاهرة بوبينغ العين اهتزاز رقاصي، مما يشير إلى تفاعل معقد بين آليات عصبية مختلفة داخل جذع الدماغ. تم التأكيد على أهمية التسجيل الشامل لحركات العين.
