单侧瞳孔散大固定
霍纳瞳孔：脑疝（钩回疝）导致动眼神经受压。紧急征象。
后交通动脉瘤破裂：沿动眼神经的压迫性病变。
药物性散瞳：阿托品滴眼液、东莨菪碱贴片等可模拟。可用1%毛果芸香碱鉴别。
昏迷中的神经眼科表现
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 昏迷中的神经眼科表现是什么？
Section titled “1. 昏迷中的神经眼科表现是什么？”昏迷（coma）是指无论有无有害刺激，对外部刺激均无反应的持续性意识丧失状态。由严重脑损伤引起，病因多样，包括外伤、脑卒中、脑肿瘤、重度血糖异常、持续性脑缺氧、癫痫发作、药物中毒等。
昏迷患者丧失思考能力和周围环境感知能力。多数患者逐渐恢复，但也可转为持续性意识障碍（植物状态）或死亡。预后很大程度上取决于神经损伤的原因、严重程度和部位。
意识水平评估方法
Section titled “意识水平评估方法”**格拉斯哥昏迷量表（GCS）**广泛用于评估昏迷严重程度。评估睁眼反应、语言反应和运动反应，低于8分通常判定为昏迷状态。但GCS不包括眼球运动检查。
**全面无反应性量表（FOUR评分）**是评估眼反应、运动反应、脑干反射和呼吸的替代方法。GCS和FOUR评分都是预后的良好预测因子。
神经眼科检查的意义
Section titled “神经眼科检查的意义”对昏迷患者进行神经眼科检查的主要目的是帮助确定昏迷的原因、定位和严重程度。眼睑、瞳孔、眼球运动和眼底的发现反映了脑干功能障碍的水平。瞳孔对光反射消失是创伤性脑损伤预后不良的预测因素之一。
Q
GCS和FOUR评分有什么区别？
A
GCS评估睁眼、语言和运动三个要素，但不包括眼球运动。FOUR评分评估眼反应、运动反应、脑干反射和呼吸四个要素，更详细地反映脑干功能。两者都是预测预后的有用指标。
2. 主要症状和临床发现
Section titled “2. 主要症状和临床发现”昏迷患者失去意识，无法表达主观症状。在昏迷发生前（意识水平下降的早期阶段），可能先出现头痛、恶心呕吐、视力下降、复视和意识模糊等症状。
临床所见（医生检查时确认的发现）
Section titled “临床所见（医生检查时确认的发现）”昏迷患者的神经眼科所见可分为瞳孔所见、自发眼球运动、眼位与眼球运动、眼睑、眼底所见。
瞳孔对光反射易于检查，直接有助于昏迷原因的定位诊断。首先在明处和暗处观察瞳孔大小，确认有无不等。将光照射一只眼，记录双眼的反应性（迅速、缓慢、无反应）。通过交替光反射试验（swinging flashlight test）检测相对性瞳孔传入障碍（RAPD）。
若存在瞳孔不等，根据对光反应的大小和速度判断患眼。反应无或较慢的一侧为患眼。
双侧瞳孔缩小（针尖样）
脑桥背侧损伤：如脑桥出血时瞳孔散大通路被阻断。瞳孔缩小至约1mm，但对光反射保留。
延髓旁正中网状结构：对Edinger-Westphal核的抑制通路受损导致异常兴奋。
双侧瞳孔缩小，对光反射存在
代谢性/药物性：若无脑器质性损伤，提示代谢性或全身性药物性病因。
间脑损伤及许多毒物/药物也可出现类似表现。
霍纳综合征
单侧瞳孔缩小、上睑下垂、无汗症：同侧交感神经通路（下丘脑→脑干后外侧→脊髓→交感干→眼）受损。
确认方法：使用可卡因或阿普拉可乐定滴眼液诊断。
Argyll Robertson瞳孔表现为光反射消失而近反射（调节-集合反射）保留的光-近反射分离。由中脑背侧（顶盖前区）病变引起，除神经梅毒外，也可见于糖尿病、脑血管疾病和脱髓鞘疾病。
自发性眼球运动
Section titled “自发性眼球运动”为评估随意性眼球运动，被动打开眼睑并观察有目的的运动。如果在无反应的患者中观察到有目的的眼球运动，应考虑紧张症、闭锁综合征或伪装昏迷。
- 游走性眼球运动：缓慢、水平、双侧共轭偏斜。见于浅昏迷，提示核上性（皮质性）病因（如中毒代谢性疾病、双侧大脑半球损伤）。
- 眼球跳动：双眼快速向下运动后缓慢回到中位。与桥脑结构性病变（梗死、出血）相关，反映旁正中桥脑网状结构（PPRF）或全抑制神经元损伤，导致垂直扫视通路受损 1)。
- 反向眼球跳动（眼球浸没）：缓慢向下运动后快速回到中位。常见于缺氧缺血性脑损伤，反映皮质功能抑制而脑干反射相对保留 1)。
- 反向眼球浮动：快速向上运动后缓慢回到中间下方位置。常见于代谢性脑病（肝性、尿毒症性脑病），提示弥漫性皮质功能障碍1)。
眼位与眼球运动
Section titled “眼位与眼球运动”- 共同偏视：累及额叶眼区的病变导致向病变侧偏视，脑桥病变导致向病变对侧偏视。
- 脑神经麻痹：第III脑神经麻痹时眼球转向“外下方”，第VI脑神经麻痹时眼球向内偏斜。
- 斜偏位（skew deviation）：脑干病变可导致双眼垂直方向偏斜。
- 追随性眼球运动：如果能追随移动物体，则表明至少处于最小意识状态而非植物状态。
- 视神经乳头水肿（淤血乳头）：提示颅内肿瘤、出血等引起的颅内压增高。视神经周围蛛网膜下腔压力升高导致轴浆流停滞，引起乳头水肿。表现为双眼乳头红肿、边界不清、乳头表面出血和白斑、静脉扩张。
- Terson综合征：蛛网膜下腔出血或创伤性脑损伤引起的急性颅内压增高，导致玻璃体、视网膜下、视网膜内或视网膜前出血的病症。
Q
一侧瞳孔散大且无反应时，应怀疑什么？
A
怀疑Hutchinson瞳孔。这是由脑疝（钩回疝）导致动眼神经压迫引起的紧急体征。但阿托品滴眼液或东莨菪碱贴剂引起的药物性散瞳也可呈现类似表现，因此使用1%毛果芸香碱滴眼液进行鉴别很重要。详见“临床所见”一节。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”昏迷的原因大致分为结构性病变和全身性/代谢性原因。
- 创伤性脑损伤（TBI）：头部外伤导致的脑实质直接损伤。瞳孔对光反射是预后不良的预测因素之一。
- 脑血管疾病：脑出血（壳核、丘脑、脑桥、小脑）和蛛网膜下腔出血。出血部位不同，瞳孔表现和眼球运动障碍的模式也不同。
- 脑肿瘤：通过直接压迫或颅内压增高导致昏迷。
- 代谢性脑病：严重高血糖、低血糖、肝性脑病、尿毒症性脑病、电解质异常等。
- 缺氧缺血性脑损伤：心脏骤停或窒息后的持续性脑缺氧。
- 癫痫持续状态：持续的癫痫发作。
- 药物中毒/毒物：阿片类药物（引起瞳孔缩小）、巴比妥类、苯二氮卓类、有机磷中毒（极度瞳孔缩小）等。
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”瞳孔对光反射检查是最基本且最重要的检查方法。在半暗室中用笔灯照射单眼，观察直接反应（照射眼瞳孔缩小）和间接反应（非照射眼瞳孔缩小）。评估反应是迅速还是迟钝，瞳孔缩小程度是否充分。
**交替光照试验（swinging flashlight test）**是检测相对性传入性瞳孔缺损（RAPD）的方法，交替用笔灯刺激左右眼，观察瞳孔直径变化。如果光照眼的瞳孔缩小无法维持而出现散大，则判定为RAPD阳性。单眼视神经损伤或重度视网膜病变时呈阳性。
1%毛果芸香碱滴眼试验有助于鉴别药物性散瞳。阿托品化的瞳孔对毛果芸香碱无反应，不会缩小，因此可与动眼神经麻痹鉴别。
阿普可乐定滴眼试验用于诊断霍纳综合征。双眼滴药后30～45分钟观察，健眼无变化，患眼瞳孔散大且上睑下垂改善。
前庭眼反射检查
Section titled “前庭眼反射检查”头位眼球反射（玩偶眼现象）
Section titled “头位眼球反射（玩偶眼现象）”在确认颈椎稳定性后进行。在眼睑睁开状态下快速左右转动头部，观察眼球运动。
- 阳性体征（眼球向头部旋转相反方向共轭运动）：表明第III、VI、VIII脑神经、中脑和脑桥的相应核团以及前庭系统双侧完好。
- 阴性结果（眼球固定于正中位，或与头部同向运动）：提示中脑至脑桥水平的脑干功能障碍。
温度刺激试验（冷热试验）
Section titled “温度刺激试验（冷热试验）”在确认鼓膜正常后进行。将比体温高7℃（温水）或低7℃（冷水）的少量水注入外耳道。
- 阳性发现：出现水平共轭眼震。冷水引起眼震快相向对侧，温水引起眼震快相向同侧（COWS：冷对侧，温同侧）。
- 预后预测：阳性结果被认为是脱离植物状态的强预测因子（阳性预测值=0.93）。有报告称前庭眼反射消失可100%预测脑死亡。
- 阴性结果：提示深度代谢性昏迷、前庭损伤或中脑至脑桥水平的脑干功能障碍。
用棉签等触觉刺激角膜表面，若出现双侧眨眼则为阳性。阳性反应表明第V、VII对脑神经双侧完整。反射消失提示第V、VII对脑神经和/或脑桥病变。
威胁性眨眼反射
Section titled “威胁性眨眼反射”从不同方向快速将手移向患者眼睛，诱发眨眼反射。有助于评估传入输入（视觉保留）的存在。
Q
温度刺激试验无反应应如何解释？
A
阴性结果提示深度代谢性昏迷、前庭损伤或中脑至脑桥水平的脑干功能障碍。据报道，前庭眼反射消失可100%预测脑死亡，因此对预后判断极为重要。详见“前庭眼反射检查”一节。
5. 病变定位诊断
Section titled “5. 病变定位诊断”根据昏迷患者的神经眼科表现，可以推测病变部位。以下按脑血管疾病出血部位显示特征性表现模式。
| 表现 | 脑桥出血 | 丘脑出血 | 蛛网膜下腔出血 |
|---|---|---|---|
| 瞳孔 | 缩小 | 小、左右不等 | 各种 |
| 注视运动麻痹 | 病灶侧 | 病灶对侧 | 无 |
| 眼球上下运动 | 有 | 无 | 无 |
局灶性体征（偏瘫、失语、共同偏视、单侧反射异常）提示器质性病变。
- 额叶眼动区病变：向病变侧的共同偏视（“注视病灶”）
- 脑桥病变：向病变对侧的共同偏视（“向病灶对侧注视”）
- 中脑背侧病变：双侧固定、散大的瞳孔，Parinaud综合征（上视麻痹、光-近反射分离、辐辏后退性眼震）
- 小脑出血：瞳孔常缩小且不等大。伴有同侧周围性面神经麻痹。
6. 病理生理学及详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学及详细发病机制”瞳孔反应的神经通路与障碍机制
Section titled “瞳孔反应的神经通路与障碍机制”瞳孔对光反射由传入通路（视网膜→视神经→顶盖前区→Edinger-Westphal核）和传出通路（Edinger-Westphal核→动眼神经→睫状神经节→瞳孔括约肌）组成。近反射的传出通路与对光反射相同，但到达Edinger-Westphal核的核上纤维走行于中脑顶盖前区和后连合的腹侧，而对光反射的传入纤维则通过这些区域。因此，顶盖前区的损伤会导致光-近反射分离。
睫状神经节中参与对光反射和调节反射的神经元比例约为3:97。由于这一比例，即使对光反射受损，近反射引起的瞳孔缩小也容易保留。
桥脑性瞳孔缩小的机制
Section titled “桥脑性瞳孔缩小的机制”在桥脑损伤，尤其是桥脑出血时，瞳孔缩小至约1毫米。推测存在从延髓旁正中网状结构到Edinger-Westphal核的上行抑制通路；该抑制纤维的损伤导致Edinger-Westphal核异常兴奋，引起严重的瞳孔缩小。对光反射和近反射保留。
眼球浮动机制
Section titled “眼球浮动机制”经典的眼球浮动通常与脑桥腹侧病变相关。旁正中脑桥网状结构（PPRF）和全抑制神经元的损伤破坏了扫视抑制，导致不受控制的垂直扫视1)。小脑（小脑顶核）调节功能的障碍也促进了快相和慢相的不平衡1)。
各变异的临床意义不同。经典的眼球浮动提示不可逆的脑干病理，而伴随代谢性脑病的变异通常是短暂且可逆的1)。
Q
为什么光反射消失时近反射有时仍能保留？
A
在睫状神经节中，参与光反射和调节反应的神经元比例为3:97，因此即使光反射通路选择性受损，调节和近反射通路也容易保留。此外，由于近反射至Edinger-Westphal核的核上纤维比光反射通路走行更靠腹侧，中脑顶盖前区的病变会导致光-近反射分离。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”眼球浮动改良法的临床意义
Section titled “眼球浮动改良法的临床意义”已有报道多种眼球浮动变异及其临床定位的相关性1)。经典的眼球浮动与脑桥结构性病变（梗死、出血）相关，反映了垂直扫视通路和注视维持中枢的损伤。反向眼球浮动多见于代谢性脑病（肝性、尿毒症性），提示弥漫性皮质功能障碍而非局灶性脑干病变。眼球沉浮常与缺氧缺血性脑损伤相关，反映了皮质功能抑制而脑干反射相对保留。反向眼球沉浮罕见，见于严重代谢性或小脑疾病。
乒乓球凝视（PPG）
Section titled “乒乓球凝视（PPG）”对连续PPG病例的分析显示，中位年龄为60岁，男性占12/14例。PPG周期为1.5至6.5秒1)。主要病因是急性缺血性卒中、发作后状态和缺氧缺血性脑病。全视野PPG中88.9%存在相似的双侧大脑半球损伤，半视野PPG中80%存在单侧或明显不对称的双侧大脑半球损伤。已报告有神经功能恢复、转为植物状态和死亡的情况。
眼球浮动详细眼球运动分析
Section titled “眼球浮动详细眼球运动分析”有报道记录了桥脑出血后出现眼球浮动的病例的详细眼球运动1)。眼球浮动伴有钟摆样振动，提示脑干内不同神经机制之间存在复杂的相互作用。强调了全面记录眼球运动的重要性。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Bui TK, et al. Nystagmus. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1643.