التعريف
متلازمة تيرسون: مصطلح شامل للنزف داخل العين المصاحب للنزف داخل الجمجمة (خاصة النزف تحت العنكبوتية). يشمل النزف الزجاجي، والنزف تحت الغشاء المحدد الداخلي، والنزف الشبكي.
متلازمة تيرسون
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هي متلازمة تيرسون؟
Section titled “1. ما هي متلازمة تيرسون؟”متلازمة تيرسون هي مصطلح شامل للنزف داخل العين الذي يحدث ثانويًا للنزف داخل الجمجمة، وخاصة النزف تحت العنكبوتية. تم تسميتها ووصفها لأول مرة من قبل طبيب العيون الفرنسي ألبرت تيرسون في عام 1900. 6)
يتراوح معدل الحدوث بين 3-20% من مرضى النزف تحت العنكبوتية، مع اختلاف كبير بين الدراسات المستقبلية (13%) والدراسات بأثر رجعي (3%). 1) حوالي 80% من حالات النزف تحت العنكبوتية ناتجة عن تمزق تمدد الأوعية الدموية الدماغية، وتحدث متلازمة تيرسون في الغالب على هذه الخلفية. غالبًا ما يُلاحظ النزف داخل العين بعد 2-3 أيام من بداية النزف تحت العنكبوتية.
معدل الحدوث
معدل الارتباط بالنزف تحت العنكبوتية: 3-20%. يختلف حسب التقارير بالنسبة للنزف داخل الجمجمة بشكل عام.
توقيت البداية
بعد 2-3 أيام من النزف تحت العنكبوتية: غالبًا ما يستغرق الأمر عدة أيام حتى ينتشر النزف إلى العين. يُذكر أن متوسط تأخر التشخيص هو 5 أشهر.
الخلفية الشائعة
النزف تحت العنكبوتية الناتج عن تمزق تمدد الأوعية الدموية: 80% من حالات النزف تحت العنكبوتية ناتجة عن تمزق تمدد الأوعية الدموية. متلازمة تيرسون تحدث بشكل رئيسي على هذه الخلفية.
Q
هل يمكن أن تحدث متلازمة تيرسون في حالات أخرى غير النزف تحت العنكبوتية؟
A
يمكن أن يحدث النزف داخل العين أيضًا في حالات مختلفة يرتفع فيها الضغط داخل الجمجمة بشكل حاد، مثل النزف الدماغي أو إصابات الرأس الرضحية. ومع ذلك، فإن الارتباط الأكثر شيوعًا والموصوف تقليديًا هو مع النزف تحت العنكبوتية.
2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”- انخفاض الرؤية: يؤدي النزف الزجاجي أو النزف البقعي إلى إضعاف الرؤية المركزية. تتراوح شدته من ضبابية خفيفة إلى انخفاض حاد في الرؤية.
- العوائم: يُلاحظ الدم داخل الجسم الزجاجي كأجسام عائمة.
- اضطراب المجال البصري: يحدث حسب مدى وموقع النزف.
بعد حدوث النزف تحت العنكبوتية الشديد مباشرة، غالبًا ما يسبق اضطراب الوعي، مما يؤخر الشكوى من الأعراض العينية. لذلك، يحدث تأخير في التشخيص بسهولة.
العلامات السريرية
Section titled “العلامات السريرية”النزف الزجاجي هو الحالة المرضية المركزية لمتلازمة تيرسون، لكن النزف يمكن أن يمتد إلى طبقات متعددة.
| نوع النزف | الخصائص | الموقع |
|---|---|---|
| النزف الزجاجي | الأكثر شيوعًا. يستغرق وقتًا طويلاً للزوال | التجويف الزجاجي |
| نزف تحت الغشاء الداخلي المحدد | علامة الحلقة المزدوجة. تشكل الغشاء فوق الشبكي بعد الامتصاص | تحت الغشاء الداخلي المحدد |
| نزف شبكي | يظهر كنزف شعلوي أو نقطي | داخل الشبكية |
علامة الحلقة المزدوجة هي علامة قاعية مميزة للنزف تحت الغشاء الداخلي المحدد (ILM). يتراكم الدم تحت الغشاء الداخلي المحدد، ويظهر النزف المرتفع على شكل قبة كخطين حلقيين مزدوجين.
تم الإبلاغ عن المضاعفات التالية على المدى الطويل:
- الغشاء فوق الشبكي (ERM): يتكون في 15-78% من الحالات. وهو من المضاعفات المهمة التي تؤثر على توقع حدة البصر.
- انفصال الشبكية (RD): يحدث في حوالي 9% من الحالات.
Q
ما هي علامة الحلقة المزدوجة؟
A
هي علامة قاعية يظهر فيها الدم المتجمع تحت الغشاء الداخلي المحدد على شكل كتلة نزفية مرتفعة بشكل قبة، وتظهر كحلقة مزدوجة تمثل الحواف الخارجية والداخلية للغشاء الداخلي المحدد. تعتبر مميزة للنزف تحت الغشاء الداخلي المحدد في متلازمة تيرسون.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”السبب الأساسي لمتلازمة تيرسون هو انتشار النزف إلى داخل العين نتيجة الارتفاع الحاد في الضغط داخل الجمجمة.
حوالي 80% من حالات النزف تحت العنكبوتية (SAH) ناتجة عن تمزق تمدد الأوعية الدموية الدماغية، والباقي ناتج عن تشوهات شريانية وريدية أو SAH غير معروف السبب.
الارتباط مع شدة الحالة هو سمة سريرية مهمة. مرضى النزف تحت العنكبوتية المصابين بمتلازمة تيرسون لديهم معدل وفيات أعلى بشكل ملحوظ مقارنة بمن لا يعانون منها، حيث أظهرت مراجعة منهجية 43% مقابل 9% (نسبة الأرجحية 4.8) 1)، وتقرير آخر 28.6% مقابل 2.0% 2)، ودراسة مرتبطة بالضغط داخل القحف أظهرت نسبة أرجحية 45.0 3). كلما انخفضت درجة مقياس غلاسكو للغيبوبة (GCS)، وارتفعت درجات Hunt and Hess وFisher، زاد احتمال الإصابة بمتلازمة تيرسون 2,3).
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”يعتمد تشخيص متلازمة تيرسون على نتائج فحص قاع العين. ومع ذلك، في مرضى النزف تحت العنكبوتية الشديد، غالبًا ما يكون فحص العين الأولي صعبًا بسبب اضطراب الوعي، وقد يصل متوسط تأخير التشخيص إلى 5 أشهر وفقًا لبعض التقارير.
طرق الفحص الرئيسية
Section titled “طرق الفحص الرئيسية”- فحص قاع العين: التأكد من وجود نزف زجاجي، نزف تحت الغشاء الداخلي المحدد، وعلامة الحلقة المزدوجة. يتطلب ملاحظة دقيقة تحت توسيع الحدقة.
- الفحص بالموجات فوق الصوتية (B-mode): مفيد عندما يكون النزف الزجاجي شديدًا ويصعب رؤية قاع العين. يمكن أيضًا تأكيد وجود انفصال الشبكية المصاحب.
- التصوير المقطعي المحوسب (CT): قد يظهر كمنطقة عالية الكثافة (نزف) داخل العين. لكن الحساسية منخفضة، ويُقدر أن التصوير المقطعي يكتشف النزف داخل العين في حوالي ثلثي الحالات فقط.
Q
ما هو الوقت المناسب لفحص العيون أثناء علاج النزف تحت العنكبوتية؟
A
يُفضل إجراء فحص قاع العين بمجرد استعادة الوعي. في الحالات الشديدة، يجب إجراء فحص قاع العين بنشاط بعد استقرار العلاج. قد يؤدي تأخير تأكيد نزف قاع العين إلى تفويت الوقت الأمثل لجراحة الزجاجية. راجع قسم «طرق العلاج القياسية» للحصول على التفاصيل.
5. طرق العلاج القياسية
Section titled “5. طرق العلاج القياسية”يتم تحديد خطة علاج متلازمة تيرسون بناءً على شدة النزف وموقعه وتأثيره على الرؤية والحالة العامة للمريض.
المراقبة
المؤشرات: حالات النزف الزجاجي الخفيف أو النزف الشبكي مع ضعف بصر طفيف.
المسار الطبيعي: يستغرق زوال النزف الزجاجي أكثر من 19 شهرًا في حوالي 50% من الحالات. تتطلب متابعة طويلة الأمد.
استئصال الزجاجية (PPV)
المؤشرات: ضعف البصر الشديد بسبب النزف الزجاجي الكثيف، وجود الغشاء فوق الشبكي (ERM) أو انفصال الشبكية (RD)، أو عدم توقع الزوال التلقائي.
التوقيت: يرتبط إجراء الجراحة خلال 90 يومًا من البداية بتشخيص بصري جيد. في سلسلة حالات متعددة، تحسنت الرؤية في 21/22 عينًا بعد الجراحة، ووصلت 16 من 20 عينًا كانت رؤيتها ≤0.1 قبل الجراحة إلى ≥0.5 بعدها. 4) أظهرت دراسة متعددة المراكز أيضًا تحسنًا ملحوظًا من logMAR 1.57 إلى 0.53. 5)
خيارات أخرى
ليزر YAG: استئصال الزجاجية بالليزر YAG (vitreolysis) لتفتيت كتل الدم على السطح الخلفي للزجاجية. يتم تطبيق الليزر في العيادة الخارجية لتعزيز انتشار النزف في الحجرة الزجاجية.
علاج إضافي حسب المسار: في حالة تشكل الغشاء فوق الشبكي أو انفصال الشبكية، يُنظر في العلاج الجراحي.
نتائج استئصال الزجاجية (PPV)
Section titled “نتائج استئصال الزجاجية (PPV)”يوضح الجدول التالي العلاقة بين توقيت PPV وحدة البصر بعد الجراحة.
| توقيت الجراحة | نسبة تحقيق حدة بصر ≥20/30 بعد الجراحة | ملاحظات |
|---|---|---|
| خلال 90 يومًا | 81% | مجموعة الجراحة المبكرة |
| أكثر من 90 يومًا | اتجاه نحو الانخفاض | مجموعة الجراحة المتأخرة |
| تقشير الغشاء الداخلي المحدب | فعال في الوقاية من الغشاء فوق الشبكي | خيارات الجراحة |
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”حول آلية حدوث متلازمة تيرسون، تم اقتراح عدة فرضيات حاليًا. تشترك جميعها في أن الارتفاع الحاد في الضغط داخل الجمجمة هو نقطة البداية. في الواقع، أظهرت دراسات مراقبة الضغط داخل الجمجمة أن جميع حالات متلازمة تيرسون أظهرت ضغطًا داخل الجمجمة > 20 سم ماء (وسيط 40 مقابل 15 سم ماء)، مما يؤكد أن ارتفاع الضغط داخل الجمجمة هو جوهر المرض. 3,6)
4 فرضيات رئيسية
Section titled “4 فرضيات رئيسية”- فرضية الضغط الوريدي: يؤدي ارتفاع الضغط داخل الجمجمة إلى زيادة الضغط الوريدي المركزي، مما يسبب ارتفاع ضغط الوريد الشبكي المركزي ويؤدي إلى نزف داخل العين.
- فرضية التدفق المباشر: يفترض أن الدم بعد النزف تحت العنكبوتية يتدفق مباشرة إلى داخل العين على طول غمد العصب البصري. يوجد مسار تشريحي يخترق النزف داخل غمد العصب البصري إلى داخل العين.
- فرضية حيز فيرشو-روبين: يفترض أن الدم يصل إلى الشبكية والجسم الزجاجي عبر الحيز المحيط بالأوعية (حيز فيرشو-روبين).
- الفرضية المتكاملة: ترى أن النزف ينتج عن مزيج من الآليات المذكورة أعلاه.
الارتباط بنظام الغليمفاتيك
Section titled “الارتباط بنظام الغليمفاتيك”في السنوات الأخيرة، تم الاهتمام بالارتباط بنظام الغليمفاتيك (glymphatic) في الدماغ. نظام الغليمفاتيك هو شبكة من القنوات لإزالة النفايات في الدماغ، ويتصل بغمد العصب البصري ومساحات فيرشو-روبين. تشير الأبحاث إلى أن التغير الحاد في الضغط في المسار الغليمفاتيكي بسبب نزيف تحت العنكبوتية قد يساهم في انتشار الدم إلى داخل العين.
7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)”أبحاث نظام الغليمفاتيك
Section titled “أبحاث نظام الغليمفاتيك”يتقدم توضيح مسار انتقال الدم من داخل الجمجمة إلى داخل العين عبر نظام الغليمفاتيك. إذا تم تأكيد هذا المسار، فقد يؤدي ذلك إلى الوقاية من متلازمة تيرسون وتطوير علامات تشخيص مبكر.
تحسين توقيت إجراء استئصال الزجاجية
Section titled “تحسين توقيت إجراء استئصال الزجاجية”بناءً على المعرفة بأن استئصال الزجاجية خلال 90 يومًا من البداية يؤدي إلى نتائج بصرية أفضل، تستمر الأبحاث في البحث عن معايير أكثر دقة لتحديد وقت الجراحة. يظل إنشاء بروتوكول للتدخل الجراحي المبكر ضمن حدود الحالة العامة للجسم تحديًا.
أهمية تقشير الغشاء الداخلي المحدد
Section titled “أهمية تقشير الغشاء الداخلي المحدد”تم الإبلاغ عن أن تقشير الغشاء الداخلي المحدد (ILM peeling) في وقت استئصال الزجاجية قد يمنع تكوين الغشاء فوق الشبكي بعد الجراحة. في متلازمة تيرسون، حيث يتراوح معدل حدوث الغشاء فوق الشبكي بين 15-78%، لا يزال قيد المناقشة ما إذا كان يجب توحيد تقشير الغشاء الداخلي المحدد.
Q
هل تتحسن متلازمة تيرسون من تلقاء نفسها؟
A
في حوالي نصف الحالات، لا يتراجع النزف الزجاجي لأكثر من 19 شهرًا. حتى عند إجراء متابعة طويلة الأمد على أمل التراجع التلقائي، يجب الانتباه إلى المضاعفات مثل الغشاء فوق الشبكي أو انفصال الشبكية. إذا كان التأثير على الرؤية كبيرًا، فيجب النظر في استئصال الزجاجية. راجع قسم “طرق العلاج القياسية” للحصول على التفاصيل.
Q
هل تستعيد الرؤية في متلازمة تيرسون؟
A
عند إجراء استئصال الزجاجية مبكرًا، تم الإبلاغ عن أن 81% من المرضى يستعيدون رؤية 20/30 أو أفضل. ومع ذلك، يختلف التشخيص في حالة وجود مضاعفات مثل الغشاء فوق الشبكي أو انفصال الشبكية. ترتبط الجراحة خلال 90 يومًا من البداية بتشخيص أفضل.
المراجع
Section titled “المراجع”- McCarron MO, Alberts MJ, McCarron P. A systematic review of Terson’s syndrome: frequency and prognosis after subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75(3):491-493. PMID: 14966173. 1)
- Fountas KN, Kapsalaki EZ, Lee GP, et al. Terson hemorrhage in patients suffering aneurysmal subarachnoid hemorrhage: predisposing factors and prognostic significance. J Neurosurg. 2008;109(3):439-444. PMID: 18759574. 2)
- Joswig H, Epprecht L, Valmaggia C, et al. Terson syndrome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage—its relation to intracranial pressure, admission factors, and clinical outcome. Acta Neurochir (Wien). 2016;158(6):1027-1036. PMID: 27038169. 3)
- Ritland JS, Syrdalen P, Eide N, Vatne HO, Øvergaard R. Outcome of vitrectomy in patients with Terson syndrome. Acta Ophthalmol Scand. 2002;80(2):172-175. PMID: 11952484. 4)
- Nazarali S, Kherani I, Hurley B, et al. Outcomes of vitrectomy in Terson syndrome: a multicenter Canadian perspective. Retina. 2020;40(7):1325-1330. PMID: 31145391. 5)
- Aboulhosn R, Raju B, Jumah F, et al. Terson’s syndrome, the current concepts and management strategies: a review of literature. Clin Neurol Neurosurg. 2021;210:107008. PMID: 34775364. 6)