Определение
Синдром Терсона : общее название внутриглазных кровоизлияний, возникающих в связи с внутричерепным кровоизлиянием (в основном САК). Включает кровоизлияние в стекловидное тело, субгиалоидное кровоизлияние и кровоизлияние в сетчатку.
Синдром Терсона
Ключевые моменты с первого взгляда
Заголовок раздела «Ключевые моменты с первого взгляда»1. Что такое синдром Терсона?
Заголовок раздела «1. Что такое синдром Терсона?»Синдром Терсона (Terson syndrome) — это общее название внутриглазных кровоизлияний, возникающих вследствие внутричерепного кровоизлияния, особенно субарахноидального кровоизлияния (САК). Впервые был назван и описан в 1900 году французским офтальмологом Альбертом Терсоном. 6)
Частота встречаемости составляет 3–20% у пациентов с САК, с большими различиями в зависимости от метода исследования: 13% в проспективных исследованиях и 3% в ретроспективных. 1) Около 80% САК вызваны разрывом церебральной аневризмы, и синдром Терсона также в большинстве случаев возникает на этом фоне. Внутриглазное кровоизлияние часто наблюдается через 2–3 дня после начала САК.
Частота возникновения
Частота осложнений САК : 3–20%. Для всех внутричерепных кровоизлияний данные варьируют.
Время возникновения
Через 2–3 дня после САК : часто требуется несколько дней, чтобы кровоизлияние распространилось в глаз. Сообщается о средней задержке диагностики в 5 месяцев.
Предрасполагающий фон
САК вследствие разрыва аневризмы : 80% САК вызваны разрывом аневризмы. Синдром Терсона также возникает преимущественно на этом фоне.
Q
Может ли синдром Терсона возникнуть не при субарахноидальном кровоизлиянии?
A
Внутриглазное кровоизлияние может возникать и при других состояниях с резким повышением внутричерепного давления, таких как внутримозговое кровоизлияние или черепно-мозговая травма. Однако наиболее часто и классически описывается его сочетание с САК.
2. Основные симптомы и клинические признаки
Заголовок раздела «2. Основные симптомы и клинические признаки»Субъективные симптомы
Заголовок раздела «Субъективные симптомы»- Снижение остроты зрения: Кровоизлияние в стекловидное тело или макулу нарушает центральное зрение. Степень варьирует от легкой затуманенности до тяжелой потери зрения.
- Плавающие помутнения: Кровь в стекловидном теле ощущается как плавающие частицы.
- Дефекты поля зрения: Возникают в зависимости от распространенности и локализации кровоизлияния.
Сразу после тяжелого САК преобладают нарушения сознания, поэтому жалобы на глазные симптомы часто запаздывают. Вследствие этого часто происходит задержка диагностики.
Клинические признаки
Заголовок раздела «Клинические признаки»Кровоизлияние в стекловидное тело является центральным патологическим состоянием синдрома Терсона, но кровоизлияние может затрагивать несколько слоев.
| Тип кровоизлияния | Характеристики | Локализация |
|---|---|---|
| Кровоизлияние в стекловидное тело | Наиболее частое. Требует длительного времени для рассасывания | Стекловидная полость |
| Субгиалоидное кровоизлияние (под внутренней пограничной мембраной) | Симптом двойного кольца. Формирование эпиретинальной мембраны после рассасывания | Под внутренней пограничной мембраной |
| Ретинальное кровоизлияние | Появляется в виде пламевидных или точечных кровоизлияний | Интраретинально |
Симптом двойного кольца является характерным глазным дном признаком кровоизлияния под внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ). Кровь скапливается под ВПМ, и куполообразно приподнятое кровоизлияние наблюдается в виде двойного кольцевого контура.
Сообщается о следующих долгосрочных осложнениях:
- Эпиретинальная мембрана (ЭРМ): формируется в 15–78% случаев. Важное осложнение, влияющее на зрительный прогноз.
- Отслойка сетчатки (ОС): возникает примерно в 9% случаев.
Q
Что такое симптом двойного кольца?
A
Это признак глазного дна, при котором кровь скапливается под внутренней пограничной мембраной, и куполообразно приподнятый сгусток крови выглядит как двойное кольцо, соответствующее наружному и внутреннему краям ВПМ. Считается характерным для суб-ВПМ кровоизлияния при синдроме Терсона.
3. Причины и факторы риска
Заголовок раздела «3. Причины и факторы риска»Основной причиной синдрома Терсона является распространение кровоизлияния в глаз из-за резкого повышения внутричерепного давления.
Около 80% случаев САК (субарахноидального кровоизлияния) вызваны разрывом церебральной аневризмы, остальные — артериовенозными мальформациями или САК неизвестной этиологии.
Связь с тяжестью является важной клинической особенностью. У пациентов с САК, осложненным синдромом Терсона, смертность значительно выше, чем у пациентов без этого осложнения: по данным систематического обзора 43% против 9% (отношение шансов 4,8) 1), в другом отчете 28,6% против 2,0% 2), а в исследовании, связанном с внутричерепным давлением, отношение шансов составило 45,0 3). Чем ниже оценка по шкале комы Глазго (GCS) и чем выше степени по Ханту и Хессу и Фишеру, тем выше вероятность развития синдрома Терсона 2,3).
4. Диагностика и методы обследования
Заголовок раздела «4. Диагностика и методы обследования»Диагноз синдрома Терсона основывается на данных осмотра глазного дна. Однако у пациентов с тяжелой САК первоначальный осмотр глазного дна часто затруднен из-за нарушений сознания, и сообщается о средней задержке диагностики в 5 месяцев.
Основные методы обследования
Заголовок раздела «Основные методы обследования»- Офтальмоскопия: Основой является подтверждение кровоизлияния в стекловидное тело, субгиалоидного кровоизлияния и симптома двойного кольца. Требуется детальное наблюдение с расширением зрачка.
- В-режим ультразвукового исследования: Полезно при выраженном кровоизлиянии в стекловидное тело, затрудняющем осмотр глазного дна. Также можно подтвердить наличие отслойки сетчатки.
- КТ-исследование: Может выявить внутриглазную гиперденсную зону (кровоизлияние). Однако чувствительность низкая; внутриглазное кровоизлияние распознается на КТ только примерно в двух третях всех случаев.
Q
Когда подходящее время для офтальмологического осмотра во время лечения САК?
A
Желательно провести осмотр глазного дна, как только пациент придет в ясное сознание. В тяжелых случаях активное подтверждение состояния глазного дна следует проводить после стабилизации лечения. Задержка с подтверждением кровоизлияния на глазном дне может привести к упущению оптимального времени для витрэктомии. Подробнее см. в разделе «Стандартное лечение».
5. Стандартное лечение
Заголовок раздела «5. Стандартное лечение»Стратегия лечения синдрома Терсона определяется степенью и локализацией кровоизлияния, влиянием на зрение и общим состоянием пациента.
Наблюдение
Показания: Легкое кровоизлияние в стекловидное тело или сетчатку с незначительным нарушением зрения.
Естественное течение: Примерно в 50% случаев для рассасывания кровоизлияния в стекловидное тело требуется более 19 месяцев. Необходимо длительное наблюдение.
Витрэктомия (PPV)
Показания: Нарушение зрения из-за тяжелого кровоизлияния в стекловидное тело, осложнение ЭРМ или ОС, отсутствие ожидаемого спонтанного разрешения.
Сроки: Вмешательство в течение 90 дней после начала связано с лучшим зрительным прогнозом. В нескольких сериях случаев у 21/22 глаз улучшилось зрение после операции, и 16/20 глаз с дооперационной остротой зрения ≤ 0,1 достигли ≥ 0,5 после операции. 4) Многоцентровое исследование также показало значительное улучшение logMAR с 1,57 до 0,53. 5)
Другие варианты
YAG-лазер: YAG-лазерный витреолизис для сгустков крови на задней поверхности стекловидного тела. Амбулаторное лазерное облучение способствует распространению кровоизлияния в полость стекловидного тела.
Дополнительное лечение по мере прогрессирования: При образовании ЭРМ или отслойке сетчатки рассмотреть хирургическое лечение.
Результаты витрэктомии (PPV)
Заголовок раздела «Результаты витрэктомии (PPV)»Связь между сроками PPV и послеоперационным зрением показана ниже.
| Срок операции | Доля послеоперационной остроты зрения ≥ 20/30 | Примечания |
|---|---|---|
| В течение 90 дней | 81% | Группа ранней операции |
| Более 90 дней | Тенденция к снижению | Группа поздней операции |
| С пилингом внутренней пограничной мембраны | Эффективно для профилактики ЭРМ | Варианты хирургического вмешательства |
6. Патофизиология и детальный патогенез
Заголовок раздела «6. Патофизиология и детальный патогенез»В настоящее время предложено несколько гипотез относительно механизма развития синдрома Терсона. Все они имеют общую отправную точку — резкое повышение внутричерепного давления. Действительно, исследования мониторинга ВЧД показали, что у всех пациентов с синдромом Терсона ВЧД превышало 20 см вод. ст. (медиана 40 против 15 см вод. ст.), что подтверждает центральную роль повышенного внутричерепного давления в патогенезе. 3,6)
4 основные гипотезы
Заголовок раздела «4 основные гипотезы»- Гипотеза венозной компрессии: Повышение внутричерепного давления увеличивает центральное венозное давление, что приводит к повышению давления в центральной вене сетчатки и вызывает внутриглазное кровоизлияние.
- Гипотеза прямого поступления: Кровь после САК поступает непосредственно в глазное яблоко вдоль оболочки зрительного нерва. Анатомически существует путь проникновения кровоизлияния из оболочки зрительного нерва внутрь глаза.
- Гипотеза пространств Вирхова–Робина: Кровь достигает сетчатки или стекловидного тела через периваскулярные пространства (пространства Вирхова–Робина).
- Интегративная гипотеза: Кровоизлияние возникает в результате комбинации нескольких вышеуказанных механизмов.
Связь с глимфатической системой
Заголовок раздела «Связь с глимфатической системой»В последние годы внимание привлекает связь с глимфатической системой мозга. Глимфатическая система — это сеть путей, участвующая в удалении отходов из мозга, соединенная с оболочкой зрительного нерва и пространствами Вирхова-Робина. Исследования показывают, что резкие изменения давления в глимфатическом пути из-за САК могут способствовать распространению крови в глаз.
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)
Заголовок раздела «7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)»Исследование глимфатической системы
Заголовок раздела «Исследование глимфатической системы»Продолжается выяснение пути перехода крови из полости черепа в глаз через глимфатическую систему. Если этот путь будет подтвержден, это может привести к разработке маркеров ранней диагностики и профилактике синдрома Терсона.
Оптимизация сроков проведения PPV
Заголовок раздела «Оптимизация сроков проведения PPV»Основываясь на данных о том, что PPV, выполненная в течение 90 дней после начала, обеспечивает лучший зрительный прогноз, продолжаются исследования по установлению более точных критериев времени операции. Разработка протокола раннего хирургического вмешательства, насколько позволяет общее состояние, остается задачей.
Значение пилинга внутренней пограничной мембраны
Заголовок раздела «Значение пилинга внутренней пограничной мембраны»Сообщается, что одновременное удаление внутренней пограничной мембраны (ILM-пилинг) во время PPV может предотвратить послеоперационное образование эпиретинальной мембраны (ЭРМ). Вопрос о том, следует ли стандартизировать ILM-пилинг при синдроме Терсона, где частота ЭРМ высока (15–78%), все еще обсуждается.
Q
Проходит ли синдром Терсона сам по себе?
A
Примерно в половине случаев кровоизлияние в стекловидное тело не рассасывается в течение 19 месяцев и более. Даже при длительном наблюдении в надежде на спонтанное разрешение необходимо обращать внимание на вторичные осложнения, такие как макулярная эпиретинальная мембрана или отслойка сетчатки. Если острота зрения значительно снижена, следует рассмотреть витрэктомию. Подробнее см. в разделе «Стандартные методы лечения».
Q
Может ли зрение восстановиться при синдроме Терсона?
A
Согласно сообщениям, 81% пациентов, перенесших раннюю витрэктомию, восстанавливают остроту зрения 20/30 или лучше. Однако прогноз отличается при наличии макулярной эпиретинальной мембраны или отслойки сетчатки. Операция в течение 90 дней после начала связана с хорошим прогнозом.
Список литературы
Заголовок раздела «Список литературы»- McCarron MO, Alberts MJ, McCarron P. A systematic review of Terson’s syndrome: frequency and prognosis after subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75(3):491-493. PMID: 14966173. 1)
- Fountas KN, Kapsalaki EZ, Lee GP, et al. Terson hemorrhage in patients suffering aneurysmal subarachnoid hemorrhage: predisposing factors and prognostic significance. J Neurosurg. 2008;109(3):439-444. PMID: 18759574. 2)
- Joswig H, Epprecht L, Valmaggia C, et al. Terson syndrome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage—its relation to intracranial pressure, admission factors, and clinical outcome. Acta Neurochir (Wien). 2016;158(6):1027-1036. PMID: 27038169. 3)
- Ritland JS, Syrdalen P, Eide N, Vatne HO, Øvergaard R. Outcome of vitrectomy in patients with Terson syndrome. Acta Ophthalmol Scand. 2002;80(2):172-175. PMID: 11952484. 4)
- Nazarali S, Kherani I, Hurley B, et al. Outcomes of vitrectomy in Terson syndrome: a multicenter Canadian perspective. Retina. 2020;40(7):1325-1330. PMID: 31145391. 5)
- Aboulhosn R, Raju B, Jumah F, et al. Terson’s syndrome, the current concepts and management strategies: a review of literature. Clin Neurol Neurosurg. 2021;210:107008. PMID: 34775364. 6)