Sindrome di Terson

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• La sindrome di Terson è un termine generico per le emorragie intraoculari che si verificano in associazione con l’emorragia subaracnoidea (ESA).
• Complica il 3-20% dei pazienti con ESA e l’80% dei casi è causato dalla rottura di un aneurisma.
• L’emorragia vitreale è predominante e l’emorragia sotto la membrana limitante interna (ILM) è un reperto caratteristico.
• L’esordio è tipicamente 2-3 giorni dopo l’ESA, e la diagnosi può essere ritardata di circa 5 mesi.
• In circa la metà dei casi, il riassorbimento spontaneo dell’emorragia vitreale richiede 19 mesi o più.
• La vitrectomia (PPV) eseguita entro 90 giorni dall’esordio consente un buon recupero visivo (l’81% raggiunge ≥ 20/30).
• La presenza della sindrome di Terson può essere un indicatore prognostico sfavorevole associato a un aumento della mortalità nei pazienti con ESA.

1. Cos’è la sindrome di Terson?

La sindrome di Terson è un termine generico per indicare un’emorragia intraoculare secondaria a un’emorragia intracranica, in particolare a un’emorragia subaracnoidea (ESA). Fu denominata e descritta per la prima volta nel 1900 dall’oftalmologo francese Albert Terson. ⁶⁾

L’incidenza è del 3-20% nei pazienti con ESA, con grandi differenze a seconda del metodo di segnalazione: 13% negli studi prospettici e 3% in quelli retrospettivi. ¹⁾ Circa l’80% delle ESA è causato dalla rottura di un aneurisma cerebrale, e la sindrome di Terson si verifica anch’essa prevalentemente in questo contesto. L’emorragia intraoculare si osserva spesso 2-3 giorni dopo l’esordio dell’ESA.

Definizione

Sindrome di Terson : termine generico per indicare un’emorragia intraoculare che si verifica in associazione a un’emorragia intracranica (principalmente ESA). Comprende emorragia vitreale, emorragia sottopapillare ed emorragia retinica.

Frequenza

Tasso di complicanza dell’ESA : 3-20%. Per tutte le emorragie intracraniche, i dati variano.

Tempo di insorgenza

2-3 giorni dopo l’ESA : spesso occorrono diversi giorni perché l’emorragia si diffonda all’occhio. È stato riportato un ritardo diagnostico medio di 5 mesi.

Contesto predisponente

ESA da rottura di aneurisma : l’80% delle ESA è causato dalla rottura di un aneurisma. La sindrome di Terson si verifica anch’essa prevalentemente in questo contesto.

Q La sindrome di Terson può verificarsi anche in assenza di emorragia subaracnoidea?

A

Un’emorragia intraoculare può verificarsi anche in varie condizioni con un improvviso aumento della pressione intracranica, come emorragia cerebrale o trauma cranico. Tuttavia, l’associazione più frequente e classicamente descritta è con l’ESA.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

• Riduzione dell’acuità visiva: L’emorragia vitreale o maculare compromette la visione centrale. L’entità varia da un lieve offuscamento a una grave perdita visiva.
• Miodesopsie: Il sangue nel vitreo viene percepito come corpi mobili.
• Difetti del campo visivo: Si verificano in base all’estensione e alla sede dell’emorragia.

Subito dopo una grave ESA, predominano i disturbi della coscienza, ritardando spesso la comparsa di sintomi oculari. Pertanto, la diagnosi è spesso ritardata.

Segni clinici

L’emorragia vitreale è la condizione patologica centrale della sindrome di Terson, ma l’emorragia può coinvolgere più strati.

Tipo di emorragia	Caratteristiche	Localizzazione
Emorragia vitreale	La più frequente. Richiede molto tempo per il riassorbimento	Cavità vitreale
Emorragia sottomenbrana limitante interna	Segno del doppio anello. Formazione di membrana epiretinica dopo riassorbimento	Sotto la membrana limitante interna
Emorragia retinica	Appare come emorragie a fiamma o puntiformi	Intraretinico

Il segno del doppio anello è un reperto del fondo oculare caratteristico dell’emorragia sotto la membrana limitante interna (MLI). Il sangue si accumula sotto la MLI e l’emorragia sollevata a forma di cupola appare come un doppio contorno anulare.

Le seguenti complicanze a lungo termine sono state riportate:

• Membrana epiretinica (MER): si forma nel 15-78% dei casi. Una complicanza importante che influenza la prognosi visiva.
• Distacco di retina (DR): si verifica in circa il 9% dei casi.

Q Cos'è il segno del doppio anello?

A

È un reperto del fondo oculare in cui il sangue si accumula sotto la membrana limitante interna e un coagulo di sangue sollevato a forma di cupola appare come un doppio anello corrispondente ai bordi esterno ed interno della MLI. È considerato caratteristico dell’emorragia sotto-MLI nella sindrome di Terson.

3. Cause e fattori di rischio

La causa fondamentale della sindrome di Terson è l’estensione dell’emorragia intraoculare dovuta a un improvviso aumento della pressione intracranica.

Circa l’80% delle emorragie subaracnoidee (ESA) sono causate dalla rottura di un aneurisma cerebrale, mentre le restanti sono dovute a malformazioni artero-venose o ESA di origine sconosciuta.

L’associazione con la gravità è una caratteristica clinica importante. I pazienti con ESA complicata da sindrome di Terson hanno un tasso di mortalità significativamente più elevato rispetto ai pazienti senza questa complicanza, con un rapporto del 43% vs 9% (odds ratio 4,8) ¹⁾ in una revisione sistematica, del 28,6% vs 2,0% ²⁾ in un altro rapporto, e un odds ratio di 45,0 in uno studio correlato alla pressione intracranica ³⁾. Più basso è il punteggio della Glasgow Coma Scale (GCS) e più alti sono i gradi di Hunt e Hess e Fisher, maggiore è la probabilità di sviluppare la sindrome di Terson ^2,3).

Collaborazione con neurologia e neurochirurgia

Nei pazienti con ESA, la visita oculistica è spesso ritardata a causa di disturbi della coscienza. È importante collaborare con i reparti di neurochirurgia e neurologia per effettuare un esame sistematico del fondo oculare dopo il recupero della coscienza. Per prevenire ritardi diagnostici, è auspicabile includere un follow-up oculistico nel piano di trattamento fin dalla diagnosi di ESA.

4. Diagnosi e metodi di esame

La diagnosi di sindrome di Terson si basa sui reperti del fondo oculare. Tuttavia, nei pazienti con ESA grave, l’esame iniziale del fondo oculare è spesso difficile a causa di disturbi della coscienza, ed è stato riportato un ritardo medio di 5 mesi prima della diagnosi.

Principali metodi di esame

• Esame del fondo oculare: La conferma di emorragia vitreale, emorragia sottoptica e segno del doppio anello è fondamentale. È necessaria un’osservazione dettagliata in midriasi.
• Ecografia in modalità B: Utile quando l’emorragia vitreale è grave e rende difficile l’osservazione del fondo oculare. Consente anche di confermare la presenza di distacco di retina.
• Tomografia computerizzata (TC): Può mostrare un’area iperdensa (emorragia) intraoculare. Tuttavia, la sensibilità è bassa; l’emorragia intraoculare viene riconosciuta alla TC solo in circa due terzi dei casi.

Insidie diagnostiche

La sensibilità della TC nel rilevare la sindrome di Terson non è elevata. Se un paziente con ESA presenta disturbi visivi o miodesopsie, è necessaria una valutazione oculistica approfondita anche se la TC non mostra emorragia intraoculare.

Q Qual è il momento appropriato per una visita oculistica durante il trattamento dell'ESA?

A

È auspicabile eseguire un esame del fondo oculare non appena il paziente riprende conoscenza. Nei casi gravi, una volta stabilizzato il trattamento, si deve procedere attivamente alla conferma del fondo oculare. Un ritardo nella conferma dell’emorragia del fondo oculare può comportare la perdita del periodo ottimale per la vitrectomia. Per i dettagli, vedere la sezione «Trattamento standard».

5. Trattamento standard

La strategia terapeutica per la sindrome di Terson è determinata dall’entità e dalla sede dell’emorragia, dall’impatto sulla vista e dalle condizioni generali del paziente.

Osservazione

Indicazioni: Emorragia vitreale o retinica lieve con lieve deficit visivo.

Decorso naturale: Circa il 50% dei casi richiede più di 19 mesi per il riassorbimento dell’emorragia vitreale. È necessario un follow-up a lungo termine.

Vitrectomia (PPV)

Indicazioni: Deficit visivo da emorragia vitreale grave, complicanza di ERM o RD, assenza di previsto riassorbimento spontaneo.

Tempistica: L’intervento entro 90 giorni dall’esordio è associato a una migliore prognosi visiva. In diverse serie di casi, 21/22 occhi hanno migliorato l’acuità visiva dopo l’operazione e 16/20 occhi con acuità preoperatoria ≤ 0,1 hanno raggiunto ≥ 0,5 dopo l’operazione. ⁴⁾ Uno studio multicentrico ha anche mostrato un miglioramento significativo da logMAR 1,57 a 0,53. ⁵⁾

Altre opzioni

Laser YAG: Vitreolisi con laser YAG per coaguli di sangue sulla superficie posteriore del vitreo. L’irradiazione laser ambulatoriale favorisce la diffusione dell’emorragia nella cavità vitreale.

Trattamento aggiuntivo in base all’evoluzione: In caso di formazione di ERM o distacco di retina, considerare il trattamento chirurgico.

Risultati della vitrectomia (PPV)

La relazione tra il momento della PPV e l’acuità visiva postoperatoria è mostrata di seguito.

Momento dell’intervento	Tasso di acuità visiva postoperatoria ≥ 20/30	Note
Entro 90 giorni	81%	Gruppo chirurgico precoce
Oltre 90 giorni	Tendenza in diminuzione	Gruppo chirurgico tardivo
Con peeling della membrana limitante interna	Efficace nella prevenzione dell’ERM	Opzioni chirurgiche

Importanza del momento chirurgico

È stato riportato che la prognosi visiva è migliore nel gruppo sottoposto a vitrectomia entro 90 giorni dall’esordio. Sebbene la gestione sistemica della fase acuta dell’ESA sia prioritaria, è importante una collaborazione multidisciplinare per non perdere il momento dell’intervento oftalmologico.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

Attualmente sono state proposte diverse ipotesi riguardo al meccanismo di insorgenza della sindrome di Terson. Tutte condividono come punto di partenza un improvviso aumento della pressione intracranica. Infatti, studi di monitoraggio della PIC hanno mostrato che tutti i casi con sindrome di Terson presentavano PIC > 20 cmH₂O (mediana 40 vs 15 cmH₂O), confermando che l’aumento della pressione intracranica è al centro della patologia. ^3,6)

4 ipotesi principali

• Ipotesi della compressione venosa: L’aumento della pressione intracranica eleva la pressione venosa centrale, causando un aumento della pressione nella vena centrale della retina e provocando un’emorragia intraoculare.
• Ipotesi del flusso diretto: Il sangue dopo l’ESA fluisce direttamente nel bulbo oculare lungo la guaina del nervo ottico. Esiste anatomicamente una via di penetrazione dell’emorragia nella guaina del nervo ottico all’interno dell’occhio.
• Ipotesi degli spazi di Virchow-Robin: Il sangue raggiunge la retina o il vitreo attraverso gli spazi perivascolari (spazi di Virchow-Robin).
• Ipotesi integrata: L’emorragia risulta da una combinazione di diversi meccanismi sopra menzionati.

Relazione con il sistema glinfatico

Negli ultimi anni, è stata prestata attenzione alla relazione con il sistema glinfatico del cervello. Il sistema glinfatico è una rete di vie coinvolta nella rimozione dei rifiuti dal cervello, collegata alla guaina del nervo ottico e agli spazi di Virchow-Robin. La ricerca suggerisce che i cambiamenti acuti di pressione nella via glinfatica dovuti a ESA potrebbero contribuire alla diffusione del sangue nell’occhio.

7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)

Per i pazienti: si prega di leggere attentamente

Il contenuto seguente è attualmente in fase di ricerca o di sperimentazione clinica e non costituisce un trattamento standard disponibile negli ospedali generali. Si tratta di informazioni di riferimento per i professionisti riguardanti gli sviluppi medici futuri.

Ricerca sul sistema glinfatico

Procede la delucidazione della via di trasferimento del sangue dall’intracranico all’occhio attraverso il sistema glinfatico. Se questa via venisse confermata, potrebbe portare allo sviluppo di marcatori di diagnosi precoce e alla prevenzione della sindrome di Terson.

Ottimizzazione dei tempi della vitrectomia pars plana (PPV)

Sulla base della conoscenza che la PPV eseguita entro 90 giorni dall’esordio offre una migliore prognosi visiva, la ricerca continua per stabilire criteri più precisi per i tempi chirurgici. La definizione di un protocollo di intervento precoce, per quanto consentito dalle condizioni generali, rimane una sfida.

Importanza del peeling della membrana limitante interna

È stato riportato che il peeling simultaneo della membrana limitante interna (ILM peeling) durante la PPV può prevenire la formazione postoperatoria di membrane epiretiniche (ERM). Se il peeling dell’ILM debba essere standardizzato nella sindrome di Terson, dove l’incidenza di ERM è alta (15-78%), è ancora in discussione.

Q La sindrome di Terson guarisce da sola?

A

In circa la metà dei casi, l’emorragia vitreale non si risolve per 19 mesi o più. Anche in caso di follow-up a lungo termine in attesa di una risoluzione spontanea, è necessario prestare attenzione a complicanze secondarie come la membrana epiretinica maculare o il distacco di retina. Se l’acuità visiva è significativamente compromessa, si deve considerare la vitrectomia. Per i dettagli, vedere la sezione «Trattamenti standard».

Q La vista può essere recuperata nella sindrome di Terson?

A

Secondo i rapporti, l’81% dei pazienti sottoposti a vitrectomia precoce recupera un’acuità visiva di 20/30 o migliore. Tuttavia, la prognosi è diversa in caso di complicanze come membrana epiretinica maculare o distacco di retina. Un intervento chirurgico entro 90 giorni dall’esordio è associato a una buona prognosi.

Riferimenti bibliografici

1. McCarron MO, Alberts MJ, McCarron P. A systematic review of Terson’s syndrome: frequency and prognosis after subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75(3):491-493. PMID: 14966173. ¹⁾
2. Fountas KN, Kapsalaki EZ, Lee GP, et al. Terson hemorrhage in patients suffering aneurysmal subarachnoid hemorrhage: predisposing factors and prognostic significance. J Neurosurg. 2008;109(3):439-444. PMID: 18759574. ²⁾
3. Joswig H, Epprecht L, Valmaggia C, et al. Terson syndrome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage—its relation to intracranial pressure, admission factors, and clinical outcome. Acta Neurochir (Wien). 2016;158(6):1027-1036. PMID: 27038169. ³⁾
4. Ritland JS, Syrdalen P, Eide N, Vatne HO, Øvergaard R. Outcome of vitrectomy in patients with Terson syndrome. Acta Ophthalmol Scand. 2002;80(2):172-175. PMID: 11952484. ⁴⁾
5. Nazarali S, Kherani I, Hurley B, et al. Outcomes of vitrectomy in Terson syndrome: a multicenter Canadian perspective. Retina. 2020;40(7):1325-1330. PMID: 31145391. ⁵⁾
6. Aboulhosn R, Raju B, Jumah F, et al. Terson’s syndrome, the current concepts and management strategies: a review of literature. Clin Neurol Neurosurg. 2021;210:107008. PMID: 34775364. ⁶⁾