La malattia di Eales fu descritta per la prima volta nel 1880 dall’oftalmologo britannico Henry Eales come emorragia vitreale ricorrente in giovani uomini sani. È una vasculite retinica occlusiva idiopatica, caratterizzata da periflebite, occlusione vascolare e neovascolarizzazione della retina periferica.
L’incidenza varia notevolmente a seconda della regione. Rara in Nord America, è relativamente comune in aree ad alta prevalenza di tubercolosi come India, Medio Oriente e Asia1). Colpisce prevalentemente uomini di età compresa tra 20 e 30 anni, con un rapporto maschi/femmine di circa 20:1. Fino all’87% dei casi è bilaterale1).
La diagnosi è una diagnosi di esclusione, dopo aver escluso altre vasculiti retiniche, malattie sistemiche e diabete.
Molto rara in Nord America, è relativamente comune in regioni endemiche per tubercolosi come India e Medio Oriente1). Il rapporto maschi/femmine è di circa 20:1 con una netta predominanza maschile, e fino all’87% dei casi è bilaterale.
Nelle fasi iniziali, la malattia è spesso asintomatica; nello stadio di periflebite periferica non ci sono sintomi soggettivi. Con la progressione compaiono i seguenti sintomi.
La malattia di Eales progredisce in tre stadi: infiammatorio, ischemico e proliferativo1).
Stadio infiammatorio
Periflebite retinica periferica : Formazione di guaine bianche lungo le vene retiniche periferiche. Infiltrazione di cellule infiammatorie perivascolari.
Emorragie retiniche : Emorragie puntiformi e a fiamma nella periferia.
Perdita venosa all’angiografia : L’angiografia con fluoresceina può confermare l’infiammazione attiva.
Stadio ischemico
Non perfusione capillare : Formazione di vaste aree di non perfusione nella periferia.
Shunt artero-venosi : Modificazioni vascolari compensatorie all’ischemia.
Variazioni venose a rosario : Alternanza di dilatazioni e restringimenti irregolari delle vene.
Stadio proliferativo
Neovasi (a ventaglio) : Neovasi proliferativi che insorgono adiacenti alle aree ischemiche.
Emorragia vitreale : Emorragie ricorrenti dovute alla rottura dei neovasi.
Distacco di retina da trazione (TRD): trazione da membrana fibrovascolare proliferativa. Può evolvere in distacco di retina misto, glaucoma neovascolare, cataratta o atrofia ottica4).
La classificazione di Saxena suddivide la malattia in 7 stadi da Ia a IVb. Ia/Ib: flebite periferica, IIa: ischemia/non perfusione, IIb: comparsa di neovascolarizzazione, IIIa/IIIb: entità dell’emorragia vitreale, IVa/IVb: estensione del TRD.
L’edema maculare è presente nel 58,2% dei casi4) ed è una complicanza importante direttamente correlata alla prognosi visiva.
L’angiografia con fluoresceina (FA) può valutare la fuoriuscita venosa nell’infiammazione attiva, la colorazione parietale nella fase sclerotica cronica e l’estensione delle aree di non perfusione.
La causa è sconosciuta e considerata idiopatica, ma una reazione di ipersensibilità alle proteine del Mycobacterium tuberculosis è la teoria eziologica più forte.
La PCR per Mycobacterium è positiva nel 50-70% delle membrane epiretiniche, ma la coltura non rileva il batterio 3). Si ritiene che il meccanismo patogenetico sia una reazione di ipersensibilità immunologica a batteri non vitali o frammenti di DNA, piuttosto che un’infezione diretta da batteri vivi. Pertanto, in caso di test di Mantoux positivo, si raccomanda una terapia antitubercolare concomitante.
La malattia di Eales è una diagnosi di esclusione. La diagnosi viene confermata dopo aver escluso altre vasculiti retiniche e malattie sistemiche 1).
I principali risultati degli esami sono riportati di seguito.
| Esame | Obiettivo / Esclusione |
|---|---|
| QuantiFERON / Mantoux | Valutazione dell’infezione tubercolare |
| ANA / ANCA / anti-dsDNA | LES / Vasculite |
| ACE sierico / Lisozima | Sarcoidosi |
| Glicemia / HbA1c | Retinopatia diabetica |
| Esami del sangue (emocromo, coagulazione) | Anemia falciforme, disturbi della coagulazione |
| Sierologia per sifilide / malattia di Lyme | Vasculite infettiva |
Le diagnosi differenziali includono retinopatia diabetica, occlusione di branca venosa retinica (BRVO), malattia di Coats, sarcoidosi, LES, retinopatia falciforme e malattia di Behçet1)4).
È una diagnosi di esclusione; dopo aver escluso malattie sistemiche (diabete, sarcoidosi, LES, ecc.) con esami del sangue e imaging, si formula la diagnosi1). L’angiografia con fluoresceina (FA) è l’esame più importante, che mostra flebite periferica, aree non perfuse e distribuzione dei neovasi.
La terapia viene scelta in base allo stadio della malattia. I principali trattamenti per stadio sono elencati di seguito.
| Stadio | Trattamento principale | Trattamento adiuvante |
|---|---|---|
| Fase infiammatoria | Steroidi orali | ATT (se Mantoux positivo) |
| Fase ischemica | Fotocoagulazione retinica (PRP) | Iniezione anti-VEGF |
| Fase proliferativa | Vitrectomia e fotocoagulazione | Iniezione anti-VEGF |
Gli steroidi orali sono la prima scelta. Si utilizza un regime che inizia con prednisone 40 mg/die e si riduce gradualmente 1). È stato riportato il raggiungimento di un visus finale di 20/20 con somministrazione decrescente di desametasone 1 mg/kg/die per 4 mesi 4). Un ampio studio di Biswas et al. (500 pazienti, 898 occhi) ha mostrato un miglioramento significativo del visus con la somministrazione di steroidi nella fase infiammatoria acuta 2)4).
Per l’edema maculare (CME), l’iniezione intravitreale di impianto di desametasone (Ozurdex) è efficace 2).
In caso di test di Mantoux positivo, si associa la terapia antitubercolare. Lo schema RIPE (rifampicina, isoniazide, pirazinamide, etambutolo) viene somministrato per 4 mesi, seguito da isoniazide da sola per 5 mesi, per un totale di 9 mesi 2)3). In caso di sospetta infezione tubercolare, per l’algoritmo di inizio dell’ATT si fa riferimento al consenso internazionale (linee guida COTS) 2).
Con un trattamento precoce e appropriato si può ottenere una buona prognosi visiva. È stato riportato un caso di mantenimento del visus 20/20 per 33 anni dopo vitrectomia 2). D’altra parte, un ritardo nel trattamento può portare a distacco di retina tractionale, glaucoma neovascolare, cataratta o atrofia ottica 4).
La patologia della malattia di Eales è compresa come un processo progressivo che inizia con una periflebite retinica periferica 1)2).
Primo stadio (infiammazione) : Si verificano infiltrazione di cellule infiammatorie e periflebite lungo le vene retiniche periferiche. La PCR per Mycobacterium tuberculosis è positiva nel 50-70% delle membrane epiretiniche, ma la coltura non rileva batteri 3). Si ritiene che batteri non vitali o frammenti di DNA attivino il sistema immunitario dell’ospite, causando un’infiammazione reattiva 1).
Secondo stadio (ischemia) : Il danno alla parete vascolare dovuto all’infiammazione porta a trombosi e occlusione vascolare. Le aree di non perfusione capillare si espandono e l’ischemia progredisce.
Terzo stadio (neovascolarizzazione) : La retina ischemica secerne grandi quantità di VEGF 3). Nel vitreo, oltre al VEGF, vengono rilevate alte concentrazioni di IL-6, IL-8 e MCP-1, formando un circolo vizioso di neovascolarizzazione patologica e infiammazione 3). Al confine dell’ischemia compaiono neovasi a forma di ventaglio e si verificano emorragie ripetute da questi vasi fragili.
Si noti che la malattia di Eales e la retinovasculite associata a tubercolosi (TRV) sono clinicamente quasi indistinguibili, ed è stato suggerito che possano essere in relazione di spettro 2).
La cocaina può favorire la formazione di trombi attraverso vasocostrizione e danno endoteliale, e agire come innesco immunologico 4). La mutazione eterozigote del fattore V Leiden aumenta il rischio di trombosi di circa 7 volte, costituendo un fattore di rischio genetico per l’occlusione vascolare 4).
Le linee guida di consenso internazionali (COTS) stanno organizzando l’algoritmo di gestione della TRV (retinovasculite associata a tubercolosi) 2). La malattia di Eales e la TRV sono state finora trattate come entità separate, ma il loro confine è in fase di riesame e si discute la continuità del quadro clinico e dell’eziologia 2).
Sono stati riportati casi di utilizzo di aflibercept per la malattia di Eales resistente a ranibizumab, con mantenimento di 20/25 dopo 43 mesi e 20/20 dopo 28 mesi di somministrazioni ripetute ogni 3 mesi 3). Queste sono le prime segnalazioni di casi di utilizzo di aflibercept per la malattia di Eales, e il legame simultaneo di VEGF-A, VEGF-B e PlGF potrebbe essere efficace anche in casi resistenti ai farmaci anti-VEGF esistenti 3).
Nuovi fattori di rischio come l’abuso di cocaina e la mutazione del fattore V Leiden sono stati identificati in casi individuali 4), e ci si aspetta che in futuro progredisca la chiarificazione delle predisposizioni immunologiche e genetiche.
