Penyakit Eales (Eales disease) pertama kali dilaporkan pada tahun 1880 oleh dokter mata Inggris Henry Eales pada pria muda sehat dengan perdarahan vitreus berulang. Ini adalah vaskulitis retina oklusif idiopatik, ditandai dengan periflebitis retina perifer, oklusi pembuluh darah, dan neovaskularisasi.
Insidensi sangat bervariasi secara geografis. Di Amerika Utara jarang, namun relatif umum di daerah dengan prevalensi infeksi tuberkulosis tinggi seperti India, Timur Tengah, dan Asia 1). Terutama menyerang pria usia 20-30 tahun, rasio pria:wanita sekitar 20:1. Hingga 87% kasus bersifat bilateral 1).
Ini adalah diagnosis eksklusi, ditegakkan setelah menyingkirkan vaskulitis retina lain, penyakit sistemik, dan diabetes.
Sangat jarang di Amerika Utara, namun relatif umum di daerah endemis tuberkulosis seperti India dan Timur Tengah 1). Rasio pria:wanita sekitar 20:1 dengan dominasi pria yang mencolok, dan hingga 87% kasus bilateral.
Pada tahap awal sering asimtomatik, tanpa gejala subjektif pada tahap periflebitis perifer. Seiring perkembangan penyakit, gejala berikut muncul.
Penyakit Eales berkembang dalam tiga tahap: inflamasi, iskemia, dan proliferatif1).
Tahap Inflamasi
Periflebitis perifer: Pembentukan selubung putih di sepanjang vena retina perifer. Infiltrasi sel inflamasi perivaskular.
Perdarahan retina: Perdarahan punctate atau flame-shaped di daerah perifer.
Kebocoran vena pada FA: Angiografi fluorescein dapat mengonfirmasi inflamasi aktif.
Tahap Iskemia
Non-perfusi kapiler: Pembentukan area non-perfusi yang luas di perifer.
Shunt arteri-vena: Perubahan vaskular kompensasi terhadap iskemia.
Perubahan vena seperti manik-manik: Pergantian dilatasi ireguler dan stenosis pada vena.
Tahap Proliferatif
Neovaskularisasi (seperti kipas laut): Pembuluh darah baru proliferatif yang timbul berdekatan dengan area iskemik.
Perdarahan vitreus: Perdarahan berulang akibat pecahnya pembuluh darah baru.
Ablasio retina traksional (TRD): Tarikan oleh membran fibrovaskular proliferatif. Dapat menyebabkan ablasi retina campuran, glaukoma neovaskular, katarak, dan atrofi saraf optik 4).
Klasifikasi Saxena membagi stadium menjadi 7 tahap dari Ia hingga IVb. Ia/Ib: flebitis perifer, IIa: iskemia/non-perfusi, IIb: munculnya neovaskularisasi, IIIa/IIIb: derajat perdarahan vitreus, IVa/IVb: luasnya TRD.
Edema makula ditemukan pada 58,2% kasus 4), dan merupakan komplikasi penting yang terkait langsung dengan prognosis ketajaman penglihatan.
Angiografi fluorescein (FA) dapat mengevaluasi kebocoran vena pada inflamasi aktif, pewarnaan dinding pada fase sklerotik kronis, dan luasnya area non-perfusi.
Penyebabnya tidak diketahui dan dianggap idiopatik, namun reaksi hipersensitivitas terhadap protein Mycobacterium tuberculosis adalah teori etiologi yang paling kuat.
PCR positif untuk Mycobacterium dilaporkan pada 50-70% membran epiretinal, tetapi bakteri tidak terdeteksi dalam kultur 3). Mekanisme yang dianggap bukan infeksi langsung oleh bakteri hidup, melainkan reaksi hipersensitivitas imunologis terhadap bakteri non-hidup atau fragmen DNA. Oleh karena itu, pada kasus positif tes Mantoux, dianjurkan penggunaan obat anti-tuberkulosis secara bersamaan.
Penyakit Eales adalah diagnosis eksklusi. Diagnosis ditegakkan setelah menyingkirkan vaskulitis retina dan penyakit sistemik lainnya 1).
Temuan pemeriksaan utama ditunjukkan di bawah ini.
| Item Pemeriksaan | Tujuan / yang disingkirkan |
|---|---|
| QuantiFERON / Mantoux | Evaluasi infeksi tuberkulosis |
| ANA / ANCA / anti-dsDNA | SLE / Vaskulitis |
| ACE serum / Lisozim | Sarkoidosis |
| Gula darah / HbA1c | Retinopati diabetik |
| Tes darah (CBC, koagulasi) | Sel sabit dan kelainan koagulasi |
| Tes serologi sifilis/penyakit Lyme | Vaskulitis infeksius |
Diagnosis banding meliputi retinopati diabetik, oklusi vena retina cabang (BRVO), penyakit Coats, sarkoidosis, SLE, retinopati sel sabit, dan penyakit Behçet 1)4).
Diagnosis ditegakkan dengan eksklusi, yaitu setelah menyingkirkan penyakit sistemik seperti diabetes, sarkoidosis, dan SLE melalui pemeriksaan darah dan pencitraan 1). Angiografi fluorescein (FA) adalah pemeriksaan terpenting, yang mengonfirmasi periflebitis perifer, area non-perfusi, dan distribusi neovaskularisasi.
Terapi dipilih berdasarkan stadium penyakit. Berikut adalah terapi utama berdasarkan stadium.
| Stadium | Terapi utama | Terapi tambahan |
|---|---|---|
| Fase inflamasi | Steroid oral | ATT (jika Mantoux positif) |
| Fase iskemia | Fotokoagulasi retina (PRP) | Injeksi anti-VEGF |
| Fase proliferatif | Vitrektomi dan fotokoagulasi | Injeksi anti-VEGF |
Steroid oral adalah pilihan pertama. Prednison dimulai dengan dosis 40 mg/hari dan diturunkan secara bertahap1). Ada laporan yang mencapai ketajaman penglihatan akhir 20/20 dengan deksametason 1 mg/kg/hari yang diturunkan selama 4 bulan4). Laporan besar oleh Biswas dkk. (500 pasien, 898 mata) menunjukkan bahwa pemberian steroid pada fase inflamasi akut secara signifikan memperbaiki penglihatan2)4).
Untuk edema makula (CME), injeksi intravitreal deksametason (Ozurdex) efektif2).
Pada kasus dengan tes Mantoux positif, obat anti-tuberkulosis diberikan bersamaan. Regimen RIPE (rifampisin, isoniazid, pirazinamid, etambutol) diberikan selama 4 bulan, diikuti isoniazid saja selama 5 bulan, total 9 bulan2)3). Konsensus internasional (pedoman COTS) digunakan sebagai algoritma untuk memulai ATT jika dicurigai infeksi tuberkulosis2).
Prognosis visus yang baik dapat diharapkan dengan terapi dini yang tepat. Terdapat laporan pemeliharaan visus 20/20 selama 33 tahun pasca vitrektomi 2). Sebaliknya, keterlambatan terapi dapat menyebabkan ablasi retina traksional, glaukoma neovaskular, katarak, dan atrofi saraf optik 4).
Patogenesis penyakit Eales dipahami sebagai proses progresif bertahap yang dimulai dari periflebitis perifer 1)2).
Tahap 1 (Inflamasi): Terjadi infiltrasi sel inflamasi dan periflebitis di sepanjang vena retina perifer. PCR untuk Mycobacterium tuberculosis positif pada 50-70% membran epiretina, namun kultur tidak mendeteksi bakteri 3). Diduga bakteri non-viable atau fragmen DNA mengaktifkan sistem imun inang, menyebabkan inflamasi reaktif 1).
Tahap 2 (Iskemia): Kerusakan dinding pembuluh darah akibat inflamasi menyebabkan trombosis dan oklusi vaskular. Area non-perfusi kapiler meluas, dan iskemia berkembang.
Tahap 3 (Neovaskularisasi): Retina iskemik mensekresi VEGF dalam jumlah besar 3). Kadar tinggi VEGF, IL-6, IL-8, dan MCP-1 terdeteksi di vitreus, membentuk lingkaran berkelanjutan neovaskularisasi patologis dan inflamasi 3). Neovaskularisasi berbentuk sea-fan muncul di batas iskemia, dan perdarahan berulang dari neovaskular yang rapuh.
Perlu dicatat bahwa penyakit Eales dan vaskulitis retina terkait tuberkulosis (TRV) hampir tidak dapat dibedakan secara klinis, dan mungkin terdapat hubungan spektrum di antara keduanya2).
Kokain dapat mempromosikan pembentukan trombus melalui vasokonstriksi dan kerusakan endotel, serta dapat bertindak sebagai pemicu imunologis4). Heterozigot mutasi Faktor V Leiden meningkatkan risiko trombus sekitar 7 kali lipat, menjadi faktor risiko genetik untuk oklusi vaskular4).
Pedoman konsensus internasional (COTS) sedang menyusun algoritma manajemen untuk TRV (vaskulitis retina terkait tuberkulosis)2). Meskipun penyakit Eales dan TRV sebelumnya dianggap sebagai penyakit terpisah, batasnya sedang ditinjau kembali, dan kontinuitas klinis serta etiologis sedang diperdebatkan2).
Telah dilaporkan kasus penggunaan aflibercept pada penyakit Eales yang tidak responsif terhadap ranibizumab, dengan satu kasus mempertahankan 20/25 setelah 43 bulan, dan kasus lain mempertahankan 20/20 setelah 28 bulan dengan pemberian ulang setiap 3 bulan3). Ini adalah laporan kasus pertama penggunaan aflibercept pada penyakit Eales, dan mungkin efektif pada kasus yang resisten terhadap anti-VEGF yang ada dengan mengikat VEGF-A, B, dan PlGF secara bersamaan3).
Faktor risiko baru seperti penyalahgunaan kokain dan mutasi Faktor V Leiden telah diidentifikasi dari kasus individu4), dan diharapkan pemahaman tentang predisposisi imunologis dan genetik akan maju di masa depan.
