Plak Kyrieleis (Kyrieleis plaques) adalah lesi putih-kekuningan multipel segmental yang tersusun seperti manik-manik (beaded pattern) di sepanjang arteri retina. Juga disebut arteritis retina segmental (segmental retinal arteritis: SRA).
Pertama kali dilaporkan oleh Werner Kyrieleis pada tahun 1933 pada kasus dugaan uveitis tuberkulosis. Nama lain termasuk vaskulitis Kyrieleis, arteriolitis Kyrieleis, periarteritis nodosa, dan periarteritis retina segmental.
Endapan ini merupakan lesi reversibel yang terletak di dalam dinding arteri, bukan di dalam lumen atau di luar pembuluh. Lesi ini selalu mencerminkan peradangan intraokular berat, dan telah dilaporkan pada uveitis posterior inflamasi infeksius maupun non-infeksius. Temuan klinis yang jarang, tetapi diduga sering terlewatkan karena tertutup oleh vitritis.
Penyebab paling sering adalah retinochoroiditis toksoplasma (toksoplasmosis okular). 2, 3)
Klasifikasi penyakit dasar terkait ditunjukkan di bawah ini.
Penyebab Infeksius
Toksoplasma: Paling sering. Dilaporkan bahkan pada kasus atipikal toksoplasmosis okular. 2, 3)
HSV-1/HSV-2: Virus penyebab nekrosis retina akut (ARN). Dapat terjadi juga pada nekrosis retina akut pasca-ensefalitis. 1, 3)
VZV: Virus utama penyebab nekrosis retina akut. 1, 3)
Lainnya: CMV, tuberkulosis, sifilis, Rickettsia conorii (demam bintik Mediterania), dll. 3)
Penyebab non-infeksi
Penyakit Behcet: Penyakit inflamasi dengan vaskulitis sistemik.
Sarkoidosis: Penyakit inflamasi granulomatosa.
Vaskulitis retina terkait brolucizumab: Penyebab obat baru yang dilaporkan sebagai efek samping obat anti-VEGF. 3)
Secara klinis dianggap sebagai temuan yang jarang, tetapi juga disebutkan bahwa kemungkinan besar terlewatkan karena tersembunyi oleh vitritis berat. Kadang-kadang baru terkonfirmasi setelah vitritis mereda, oleh karena itu penting untuk memeriksa fundus secara aktif selama pemantauan inflamasi intraokular. 1, 2)
Tidak ada gejala subjektif spesifik untuk bercak Kyrieleis itu sendiri. Gejala utama adalah yang disebabkan oleh inflamasi intraokular akibat penyakit yang mendasarinya.
Gejala tipikal adalah sebagai berikut:
Pada kasus yang dilaporkan, kasus nekrosis retina akut (sekunder akibat ensefalitis HSV-1) menunjukkan penglihatan kabur, kemerahan, dan floater selama 3 hari. 1) Pada kasus toksoplasmosis okular atipikal, hanya terdapat kemerahan mata kiri selama 3 hari dengan visus 6/9 yang masih terjaga. 2) Pada kasus arteritis retina segmental multifokal (toksoplasmosis okular), dilaporkan kemerahan nyeri selama 2 minggu dengan penurunan visus hingga hand motion. 3)
Pada fundus, terlihat endapan putih-kekuningan segmental di sepanjang arteri retina dalam pola khas seperti manik-manik berantai. Tampak seperti kalsifikasi mengkilap.
Karakteristik temuan utama ditunjukkan di bawah ini.
Waktu muncul dan menghilangnya bercak Kyrieleis pada masing-masing penyakit ditunjukkan di bawah ini.
| Penyakit dasar | Waktu muncul | Waktu menghilang |
|---|---|---|
| Nekrosis retina akut (HSV-1)1) | 2 minggu setelah memulai terapi | Menghilang dalam 3 bulan |
| OT (atipikal)2) | 4 minggu setelah memulai terapi | Menghilang dalam 2 bulan |
| OT (multifokal) 3) | Saat diagnosis | Mereda pada minggu ke-5 |
Keduanya memiliki penampilan yang mirip, sehingga penting untuk membedakannya. Bintik Kyrieleis hanya melibatkan arteri, tidak ada kebocoran vaskular pada FA, dan lesi tidak melampaui dinding pembuluh. Sebaliknya, vaskulitis seperti es (frost-branch angiitis) melibatkan arteri dan vena, terdapat kebocoran jelas pada FA, dan lesi meluas ke luar pembuluh. 3)
Penyebab bintik Kyrieleis belum sepenuhnya dipahami, tetapi selalu terkait dengan peradangan intraokular yang berat.
Penyebab infeksi adalah yang paling umum, dan yang paling sering adalah toksoplasmosis okular. 2, 3) Pada nekrosis retina akut (ARN), HSV-1, HSV-2, dan VZV adalah penyebabnya, dan kasus nekrosis retina akut sekunder akibat ensefalitis herpes telah dilaporkan. 1, 3) Selain itu, telah dilaporkan juga karena CMV, tuberkulosis, sifilis, dan Rickettsia conorii (demam bintik Mediterania). 3)
Penyebab non-infeksi termasuk penyakit Behçet, sarkoidosis, dan vaskulitis retina terkait brolucizumab (anti-VEGF). 3)
Faktor risiko utama adalah sebagai berikut:
Diagnosis bercak Kyrieleis didasarkan pada diagnosis klinis, dan pemeriksaan fundus dengan pupil dilatasi sangat penting. Dengan menggabungkan berbagai pemeriksaan pencitraan, karakteristik lesi dan penyakit dasar dapat dievaluasi.
Angiografi Fluorescein (FA)
Poin diferensiasi terpenting: Tidak ada kebocoran vaskular di area lesi. Ini menunjukkan bahwa peradangan terbatas pada endotel arteri. 1, 2, 3)
Pengisian arteri: Tetap normal. Tidak ada perubahan oklusif.
Laporan Pichi dkk.: Menunjukkan hipofluoresensi awal dan hiperfluoresensi akhir tanpa kebocoran.
Angiografi ICG
Sensitivitas: Dianggap sebagai pemeriksaan paling sensitif.
Mekanisme: Molekul ICG amfifilik berikatan dengan molekul inflamasi.
Temuan: Menunjukkan hiperfluoresensi dengan batas jelas di semua fase waktu.
OCT / OCTA
Temuan OCT: Hiperreflektifitas dinding arteri. 1)
Temuan OCTA: Stenosis sinyal aliran darah intraluminal telah terbukti (Tsui dkk.).
FAF: Peningkatan fluoresensi spontan kadang ditemukan.
Pemeriksaan serologis untuk memastikan penyakit dasar juga wajib dilakukan.
Perbandingan temuan dengan diagnosis banding utama ditunjukkan di bawah ini.
| Diagnosis banding | Pembuluh darah yang terlibat | Kebocoran FA |
|---|---|---|
| Bintik Kyrieleis | Arteri saja | Tidak ada |
| Vaskulitis seperti es | Arteri + vena | Ada |
| Emboli retina | Arteri saja | Tidak ada (dengan oklusi) |
Tidak adanya kebocoran FA menunjukkan bahwa peradangan tidak meluas ke seluruh ketebalan dinding pembuluh darah, tetapi terbatas pada endotel arteri. Pada peradangan seluruh ketebalan (vaskulitis), permeabilitas pembuluh darah meningkat sehingga terjadi kebocoran FA, tetapi pada bercak Kyrieleis tidak ada kebocoran, sehingga lesi diduga terbatas pada endotel. Berdasarkan temuan ini, Pichi dkk. mengusulkan istilah “endothelitis”. 1)
Tidak ada terapi spesifik untuk bercak Kyrieleis itu sendiri. Tujuan utama adalah mengobati penyakit dasar, dan bercak akan menghilang dengan pengendalian peradangan intraokular.
Regimen terapi utama berdasarkan penyakit dasar adalah sebagai berikut:
| Penyakit Dasar | Antimikroba | Steroid |
|---|---|---|
| Toksoplasmosis okular (standar) 2) | SMX-TMP 800/160 mg/hari × 8 minggu | PSL 1 mg/kg/hari (ditambahkan setelah 48 jam) |
| Toksoplasmosis okular (standar Swedia) 3) | AZM 500 mg/hari × 5 minggu | PSL 1 mg/kg/hari → tappering 10 hari |
| Nekrosis retina akut1) | Foskarnet intravitreal + IV ACV → VAL oral | PSL 1 mg/kg/hari (ditambahkan setelah 36 jam) |
Terapi tiga obat klasik adalah pirimetamin + sulfadiazin + steroid selama 4–6 minggu.2)
Dua rejimen alternatif yang banyak digunakan saat ini adalah:
Pada laporan bercak Kyrieleis yang menyertai nekrosis retina akut, rejimen berikut diterapkan.1)
Bercak Kyrieleis sendiri merupakan temuan jinak dan tidak secara langsung menyebabkan perburukan prognosis penglihatan. 2) Dengan pengobatan yang tepat, bercak ini akan menghilang tanpa gejala sisa. Masa menghilang sekitar 2-3 bulan.
Bercak Kyrieleis sendiri diyakini tidak secara langsung menyebabkan perburukan prognosis penglihatan. 2) Yang mempengaruhi prognosis penglihatan adalah tingkat keparahan penyakit dasar (toksoplasmosis, nekrosis retina akut, dll.) dan ketepatan pengobatan. Dengan pengobatan yang tepat, bercak Kyrieleis akan menghilang tanpa meninggalkan gejala sisa.
Komposisi dan lokasi pasti deposit bercak Kyrieleis masih belum sepenuhnya dipahami.
Secara historis, hipotesis berikut telah diajukan:
Interpretasi yang dominan saat ini adalah bahwa bercak Kyrieleis timbul akibat deposisi sel imun dan debris inflamasi di dalam dinding arteri. 1) Karena tidak ada kebocoran pada FA, diperkirakan peradangan terlokalisasi di endotel dan tidak melibatkan seluruh lapisan, serta tidak disertai peningkatan permeabilitas vaskular. 1, 2, 3)
Pola munculnya bercak Kyrieleis pada nekrosis retina akut bersifat khas. Kadang muncul pertama kali setelah pengobatan dimulai seiring meredanya peradangan. 1) Di sisi lain, ada kasus yang sudah terkonfirmasi sejak diagnosis; dalam laporan Makri dkk., ditemukan pada 3 dari 8 kasus saat diagnosis. 1)
Studi pencitraan multimodal oleh Pichi dkk. (2017) melibatkan 25 mata, melakukan analisis komprehensif dengan FA, ICG, FAF, OCT, dan OCTA. Hasilnya menunjukkan bahwa angiografi ICG adalah pemeriksaan paling sensitif, dan bahwa kondisi tersebut mungkin merupakan peradangan terbatas pada endotel yang seharusnya disebut “endotelitis”. 1)
Evaluasi in vivo dengan OCT angiography (OCTA) menunjukkan penyempitan sinyal aliran darah intraluminal di lokasi bercak Kyrieleis (Tsui dkk.). Diharapkan dapat digunakan sebagai alat penilaian aktivitas penyakit non-invasif.
Baru-baru ini, dilaporkan kasus arteritis Kyrieleis setelah pemberian brolucizumab (anti-VEGF), yang menarik perhatian sebagai penyebab obat baru. 3)
Mengenai bercak Kyrieleis, laporan kasus dan kumpulan kasus kecil masih menjadi subjek utama penelitian; penetapan kriteria diagnosis dan pelaporan standar merupakan tantangan ke depan. Diperlukan penjelasan lebih lanjut tentang patologi dan penetapan rejimen pengobatan optimal berdasarkan penyakit dasar.
Makri OE, Tsekouras IK, Leonidou L, Kagkelaris K, Kozobolis V, Georgakopoulos CD. Kyrieleis arteriolitis associated with acute retinal necrosis due to herpes simplex virus type 1 secondary to herpetic encephalitis. Vision. 2022;6(2):27.
Teng Siew T, Mohamad S, Sudarno R, Md Said H. Atypical ocular toxoplasmosis with remote vasculitis and Kyrieleis plaques. Cureus. 2024;16(1):e52756.
Khadamy J. Atypical ocular toxoplasmosis: multifocal segmental retinal arteritis (Kyrieleis arteritis) and peripheral choroidal lesion. Cureus. 2023;15(10):e47060.
Tadepalli A et al. Kyrieleis plaques: recognising a rare presentation of ocular inflammation. Clin Exp Optom. 2024;107(8):863-865.
Amato VS et al. Recurrent acquired ocular toxoplasmosis associated with Kyrieleis plaques and documented allergy to sulfonamide. Diagn Microbiol Infect Dis. 2024;109(3):116266.
