Le placche di Kyrieleis sono lesioni giallo-biancastre segmentali multiple disposte a rosario (beaded pattern) all’interno delle arterie retiniche. Sono anche chiamate arterite retinica segmentale (segmental retinal arteritis: SRA).
Nel 1933, Werner Kyrieleis le descrisse per la prima volta in un caso presunto di uveite tubercolare. Esistono diverse denominazioni alternative, come vasculite di Kyrieleis, arteriolite di Kyrieleis, periarterite nodulare e periarterite retinica segmentale.
I depositi sono lesioni reversibili situate nella parete arteriosa, non nel lume o all’esterno del vaso. Riflettono sempre una grave infiammazione intraoculare e sono state riportate in uveiti posteriori infiammatorie sia infettive che non infettive. Sebbene sia un reperto clinico raro, si ritiene che possa essere spesso trascurato a causa della vitrite.
La causa più frequente è la retinite toxoplasmica (toxoplasmosi oculare). 2, 3)
La classificazione delle malattie di base associate è mostrata di seguito.
Cause infettive
Toxoplasma: la più frequente. Segnalata anche in forme atipiche di toxoplasmosi oculare. 2, 3)
HSV-1/HSV-2: virus responsabile della necrosi retinica acuta (ARN). Può manifestarsi anche dopo encefalite. 1, 3)
VZV: principale virus causa di necrosi retinica acuta. 1, 3)
Altri: CMV, tubercolosi, sifilide, Rickettsia conorii (febbre bottonosa del Mediterraneo), ecc. 3)
Cause non infettive
Malattia di Behçet: malattia infiammatoria con vasculite sistemica.
Sarcoidosi: malattia infiammatoria granulomatosa.
Vasculite retinica associata a brolucizumab: nuova causa farmacologica segnalata come effetto collaterale dei farmaci anti-VEGF. 3)
Clinicamente è considerata un reperto raro, ma è stato anche sottolineato che potrebbe essere spesso trascurata a causa di una grave vitrite. Poiché può essere identificata solo dopo la risoluzione della vitrite, è importante esaminare attivamente il fondo oculare durante il monitoraggio dell’infiammazione intraoculare. 1, 2)
La chiazza di Kyrieleis di per sé non presenta sintomi soggettivi specifici. I sintomi predominanti sono quelli dell’infiammazione intraoculare dovuta alla malattia di base.
I sintomi tipici sono i seguenti:
Nei casi riportati, un caso di necrosi retinica acuta (conseguente a encefalite da HSV-1) ha presentato offuscamento, arrossamento e miodesopsie per 3 giorni. 1) In un caso atipico di toxoplasmosi oculare (OT), si è osservato solo arrossamento dell’occhio sinistro per 3 giorni, con acuità visiva conservata a 6/9. 2) In un caso di arterite retinica segmentaria multifocale (OT), è stato riportato arrossamento doloroso per 2 settimane, con riduzione dell’acuità visiva a movimento della mano (HM). 3)
Al fondo oculare, si osserva un pattern caratteristico di depositi giallo-biancastri segmentari lungo le arterie retiniche, disposti a rosario. Presentano un aspetto calcifico lucido.
Le caratteristiche principali dei reperti sono le seguenti.
Di seguito sono riportati i tempi di comparsa e di regressione delle placche di Kyrieleis in ciascuna malattia.
| Malattia di base | Tempo di comparsa | Tempo di regressione |
|---|---|---|
| Necrosi retinica acuta (HSV-1)1) | 2 settimane dopo l’inizio del trattamento | Regressione in 3 mesi |
| OT (atipico) 2) | 4 settimane dopo l’inizio del trattamento | Risoluzione in 2 mesi |
| OT (multifocale) 3) | Al momento della diagnosi | Risoluzione in 5 settimane |
La distinzione è importante poiché i due aspetti sono simili. Le placche di Kyrieleis coinvolgono solo le arterie, non mostrano perdita di colorante alla FA e le lesioni non si estendono oltre la parete vascolare. Al contrario, la vasculite a rami di ghiaccio (frost-branch angiitis) coinvolge sia arterie che vene, mostra una chiara perdita di colorante alla FA e le lesioni si estendono anche all’esterno dei vasi. 3)
L’eziologia delle placche di Kyrieleis non è completamente compresa, ma si manifestano sempre in associazione a grave infiammazione intraoculare.
Le cause infettive sono le più frequenti, tra cui la toxoplasmosi oculare è la più comune. 2, 3) Nella necrosi retinica acuta (ARN), HSV-1, HSV-2 e VZV sono le cause, e sono stati riportati casi di necrosi retinica acuta secondaria a encefalite erpetica. 1, 3) Sono state segnalate anche infezioni da CMV, tubercolosi, sifilide e Rickettsia conorii (febbre bottonosa del Mediterraneo). 3)
Le cause non infettive includono la malattia di Behçet, la sarcoidosi e la vasculite retinica associata a brolucizumab (farmaco anti-VEGF). 3)
I principali fattori di rischio sono i seguenti.
La diagnosi delle macchie di Kyrieleis si basa principalmente sulla diagnosi clinica, ed è essenziale l’esame del fondo oculare in midriasi. La combinazione di vari esami di imaging consente di valutare le caratteristiche della lesione e la malattia di base.
Angiografia con fluoresceina (FA)
Punto chiave per la diagnosi differenziale: nessuna perdita vascolare nella lesione. Ciò indica che l’infiammazione è limitata all’endotelio arterioso. 1, 2, 3)
Riempimento arterioso: mantenuto normalmente. Nessun cambiamento occlusivo.
Rapporto di Pichi et al.: ipocianescenza precoce e ipercianescenza tardiva, ma senza perdita.
Angiografia con verde di indocianina (ICG)
Sensibilità: considerato l’esame più sensibile.
Meccanismo: le molecole anfifiliche di ICG si legano a molecole infiammatorie.
Reperti: ipercianescenza ben definita in tutte le fasi.
OCT / OCTA
Reperti OCT: si osserva iperriflettività della parete arteriosa. 1)
Reperti OCTA: è stata dimostrata una stenosi del flusso sanguigno endoluminale (Tsui et al.).
FAF: si può osservare un aumento dell’autofluorescenza.
Sono essenziali anche gli esami sierologici per determinare la malattia di base.
Di seguito è riportato un confronto dei reperti con le principali diagnosi differenziali.
| Diagnosi differenziale | Vasi coinvolti | Perdita di FA |
|---|---|---|
| Macchie di Kyrieleis | Solo arterie | No |
| Vasculite a fiocchi di neve | Arterie + vene | Sì |
| Embolia retinica | Solo arteria | Assente (occlusione presente) |
L’assenza di perdita alla FA indica che l’infiammazione non coinvolge l’intero spessore della parete vascolare, ma è limitata all’endotelio arterioso. Nell’infiammazione a tutto spessore (vasculite) la permeabilità vascolare aumenta, causando perdita alla FA, mentre nelle macchie di Kyrieleis non si osserva perdita, suggerendo una lesione limitata all’endotelio. Sulla base di questo reperto, Pichi e colleghi hanno proposto il termine “endotelite”. 1)
Non esiste una terapia specifica per le macchie di Kyrieleis stesse. L’obiettivo primario è trattare la malattia di base; il controllo dell’infiammazione intraoculare porta alla regressione delle macchie.
Di seguito sono riportati i principali regimi terapeutici in base alla malattia di base.
| Malattia di base | Antimicrobico | Steroidi |
|---|---|---|
| OT (standard) 2) | SMX-TMP 800/160 mg/die × 8 settimane | PSL 1 mg/kg/die (aggiunto dopo 48 ore) |
| OT (standard svedese) 3) | AZM 500 mg/die × 5 settimane | PSL 1 mg/kg/die → riduzione graduale in 10 giorni |
| Necrosi retinica acuta 1) | Foscarnet intravitreale + ACV ev → VAL orale | PSL 1 mg/kg/die (aggiunto dopo 36 ore) |
La classica triplice terapia consiste in pirimetamina + sulfadiazina + steroidi per 4-6 settimane. 2)
Attualmente sono ampiamente utilizzati i seguenti due regimi alternativi:
In un rapporto di macchie di Kyrieleis secondarie a necrosi retinica acuta, è stato somministrato il seguente regime. 1)
Le macchie di Kyrieleis sono di per sé un reperto benigno e non portano direttamente a un peggioramento della prognosi visiva. 2) Con un trattamento appropriato, si risolvono senza sequele. Il periodo di risoluzione è di circa 2-3 mesi.
Si ritiene che le placche di Kyrieleis di per sé non portino direttamente a un peggioramento della prognosi visiva. 2) I fattori che influenzano la prognosi visiva sono la gravità della malattia di base (toxoplasmosi, necrosi retinica acuta, ecc.) e l’adeguatezza del trattamento. Con un trattamento appropriato, le placche di Kyrieleis regrediscono senza lasciare sequele.
La composizione dei depositi delle placche di Kyrieleis e la loro esatta localizzazione non sono ancora completamente chiarite.
Storicamente sono state proposte le seguenti ipotesi.
L’interpretazione attualmente prevalente è che si verifichi come risultato della deposizione di cellule immunitarie e detriti infiammatori nella parete della parete arteriosa. 1) Poiché non si osserva perdita di FA, si presume che l’infiammazione sia limitata all’endotelio e non coinvolga l’intero spessore, e che non sia accompagnata da un aumento della permeabilità vascolare. 1, 2, 3)
Il pattern di comparsa delle placche di Kyrieleis nella necrosi retinica acuta è caratteristico. Possono comparire per la prima volta dopo l’inizio del trattamento, con la risoluzione dell’infiammazione. 1) D’altra parte, esistono casi in cui sono già presenti al momento della diagnosi; nel rapporto di Makri et al., sono state osservate in 3 su 8 casi al momento della diagnosi. 1)
Lo studio di imaging multimodale di Pichi et al. (2017) ha incluso 25 occhi, eseguendo un’analisi completa combinando FA, ICG, FAF, OCT e OCTA. Ciò ha dimostrato che l’angiografia ICG è l’esame più sensibile e che la patologia potrebbe essere un’infiammazione limitata all’endotelio, da definire come “endotelite”. 1)
La valutazione in vivo mediante angiografia OCT (OCTA) ha dimostrato una stenosi del flusso sanguigno intraluminale nei siti delle placche di Kyrieleis (Tsui et al.). Ci si aspetta la sua applicazione come strumento non invasivo per la valutazione dell’attività della malattia.
Negli ultimi anni, sono stati riportati casi di arterite di Kyrieleis insorta dopo somministrazione di brolucizumab (farmaco anti-VEGF), attirando nuova attenzione come causa farmaco-indotta. 3)
Per quanto riguarda le placche di Kyrieleis, la ricerca è ancora prevalentemente basata su case report e piccole serie di casi; la definizione di criteri diagnostici e di segnalazione standardizzati rimane una sfida futura. È necessaria una maggiore comprensione della patologia e la definizione di regimi terapeutici ottimali in base alla malattia di base.
Makri OE, Tsekouras IK, Leonidou L, Kagkelaris K, Kozobolis V, Georgakopoulos CD. Kyrieleis arteriolitis associated with acute retinal necrosis due to herpes simplex virus type 1 secondary to herpetic encephalitis. Vision. 2022;6(2):27.
Teng Siew T, Mohamad S, Sudarno R, Md Said H. Atypical ocular toxoplasmosis with remote vasculitis and Kyrieleis plaques. Cureus. 2024;16(1):e52756.
Khadamy J. Atypical ocular toxoplasmosis: multifocal segmental retinal arteritis (Kyrieleis arteritis) and peripheral choroidal lesion. Cureus. 2023;15(10):e47060.
Tadepalli A et al. Kyrieleis plaques: recognising a rare presentation of ocular inflammation. Clin Exp Optom. 2024;107(8):863-865.
Amato VS et al. Recurrent acquired ocular toxoplasmosis associated with Kyrieleis plaques and documented allergy to sulfonamide. Diagn Microbiol Infect Dis. 2024;109(3):116266.
