Retinopatia del Nilo occidentale

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• La retinopatia del Nilo occidentale è una corioritinite multifocale causata dall’infezione da virus del Nilo occidentale (WNV).
• Il WNV è un flavivirus trasmesso principalmente dalla puntura di zanzare del genere Culex.
• Circa l’80% delle complicanze oculari è costituito da corioretiniti multifocali asintomatiche.
• Le lesioni corioretiniche mostrano un pattern caratteristico lineare o disperso.
• La conferma dell’infezione da WNV richiede test sierologici (anticorpi IgM e neutralizzanti).
• Non esiste una terapia consolidata; per l’infezione sistemica la terapia di supporto è fondamentale.
• Nella maggior parte dei casi, la malattia oculare è autolimitante e la vista ritorna al basale.

1. Cos’è la retinopatia del Nilo occidentale?

La retinopatia del Nilo occidentale (West Nile Retinopathy) è un tipo di corioretinite multifocale causata dall’infezione da virus del Nilo occidentale (WNV). Il WNV è stato isolato per la prima volta nel 1937 nella regione del Nilo occidentale in Uganda. Negli Stati Uniti è stato identificato per la prima volta a New York nel 1999.

Il WNV è un flavivirus a RNA a singolo filamento appartenente al sierogruppo del virus dell’encefalite giapponese. È una zoonosi, con gli uccelli selvatici che fungono da serbatoio. Cavalli e umani agiscono come ospiti terminali.

L’80% delle infezioni da WNV nell’uomo è subclinico. Il restante 20% si manifesta come malattia febbrile. Circa l’1% di tutte le infezioni provoca malattia neuroinvasiva del Nilo occidentale, che si presenta come meningoencefalite o paralisi flaccida acuta.

Tra i sintomi oculari, la corioretinite multifocale asintomatica è la più comune (circa l’80% di tutte le complicanze oculari). Altre complicanze oculari riportate includono uveite anteriore, vasculite retinica, neurite ottica, emorragia sottocongiuntivale, paralisi del nervo abducente e nistagmo ¹².

Q Con quale frequenza si verifica la retinopatia del Nilo occidentale?

A

Nell’ambito dell’infezione da WNV, le complicanze oculari sono classificate come rare, ma la più frequente è la corioretinite multifocale (asintomatica in circa l’80% dei casi). Il coinvolgimento oculare avviene per via ematogena (attraverso la coroide) o per diffusione neuronale dal sistema nervoso centrale.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

I sintomi soggettivi si verificano in caso di infezione attiva o coinvolgimento della macula. Tuttavia, circa l’80% dei casi decorre in modo asintomatico.

Quando è sintomatica, compaiono i seguenti sintomi.

• Riduzione dell’acuità visiva : causata da lesioni corioretiniche maculari o complicanze secondarie.
• Miodesopsie (floaters) : riflettono la diffusione dell’infiammazione al vitreo.
• Difetto del campo visivo : si verifica in base alla distribuzione delle lesioni.
• Iperemia congiuntivale : associata a infiammazione attiva dell’occhio.
• Diplopia : si verifica in caso di paralisi del nervo abducente (6° nervo cranico).

I disturbi visivi persistenti sono causati dalle seguenti condizioni:

• Cicatrice corioretinica foveale
• Neovascolarizzazione coroidale (choroidal neovascularization)
• Emorragia vitreale
• Distacco di retina da trazione
• Maculopatia ischemica
• Atrofia ottica
• Danno retrogenicolato (retrogeniculate)

In particolare, nei casi complicati da vasculite retinica occlusiva, è stata riportata un’alta frequenza di deficit visivo permanente nei pazienti diabetici e negli anziani³⁴.

Reperti clinici

Le lesioni corioretiniche da WNV sono caratterizzate da lesioni disposte linearmente o disseminate ⁵.

Lesioni attive

Forma: rotonde, profonde, di aspetto cremoso (bianco latte).

Distribuzione: lineare o disseminata. Il pattern lineare lungo il decorso delle fibre nervose suggerisce una diffusione neuronale.

Lesioni inattive

Aspetto: atrofiche, con aspetto a bersaglio (targetoid) e talvolta pigmentazione.

Decorso: persistono come cicatrici corioretiniche dopo la risoluzione dell’infiammazione attiva.

L’esame con lampada a fessura valuta la morfologia delle lesioni attive e inattive.

Q Tutti i soggetti infettati da WNV sviluppano sintomi oculari?

A

Non necessariamente. Circa l’80% delle complicanze oculari sono corioretiniti multifocali asintomatiche, spesso scoperte all’esame del fondo oculare senza che il paziente riferisca sintomi oculari. Tipicamente vengono scoperte durante una visita oculistica dopo la diagnosi di infezione da WNV.

3. Cause e fattori di rischio

Il WNV è trasmesso dalla puntura di zanzare del genere Culex, in particolare Culex pipiens. Il virus entra nel corpo umano quando la zanzara infetta si nutre di sangue.

Il periodo di incubazione è solitamente di 2-15 giorni.

I principali fattori di rischio sono:

• Residenza o viaggio in aree endemiche: le aree endemiche includono parti dell’Africa, dell’Europa, del Medio Oriente, dell’Asia occidentale, dell’Australia e del Nord America (dal Canada al Venezuela). Negli Stati Uniti, nel 2012 sono stati segnalati al CDC 5.674 casi di infezione e 286 decessi.
• Età avanzata (50 anni e oltre): maggiore rischio di malattia neuroinvasiva e complicanze gravi.
• Immunosoppressione: include cancro, diabete, ipertensione, malattie renali, trapianto di organi solidi, ecc.
• Esposizione alle zanzare in estate: le epidemie sono più frequenti in estate.
• Mancanza di misure protettive: il rischio aumenta in assenza di indumenti protettivi o repellente per zanzare.

Inoltre, sono state segnalate altre vie di trasmissione non vettoriali, tra cui trasfusioni di sangue, trapianti di organi, esposizione in laboratorio e trasmissione verticale durante la gravidanza.

Prevenzione e cura quotidiana

• Nelle aree endemiche, indossare maniche lunghe e pantaloni lunghi e applicare un repellente contenente DEET sulle aree esposte.
• Eliminare pozzanghere e acqua stagnante, fonti di riproduzione delle zanzare.
• In caso di trasfusione di sangue o trapianto di organi, assicurarsi che la struttura medica esegua uno screening appropriato.
• In caso di diagnosi di infezione da WNV, si raccomanda una visita oculistica per l’esame del fondo oculare.

4. Diagnosi e metodi di esame

Diagnosi clinica

Nell’80% dei casi, l’infezione oculare da WNV è asintomatica, pertanto è necessario un alto sospetto clinico. L’infezione da WNV deve essere attivamente sospettata nei pazienti con la seguente anamnesi:

• Recente esposizione a zanzare.
• Anamnesi di viaggio in aree endemiche
• Anamnesi di trasfusioni di sangue o trapianti d’organo
• Sintomi sistemici prodromici come febbre, cefalea, mialgie, rash maculopapulare

Per diagnosticare la retinopatia del Nilo occidentale in un paziente non infetto da WNV, è necessaria la conferma sierologica dell’infezione da WNV stessa.

Esami oftalmologici

Le caratteristiche di ciascun esame sono riportate di seguito.

Esame	Caratteristiche
Angiografia con fluoresceina (FA)	Attivo: iniziale ipofluorescenza → tardiva iperfluorescenza. Inattivo: ipofluorescenza centrale + iperfluorescenza periferica
Angiografia con verde indocianina (ICGA)	Consente di visualizzare più lesioni rispetto alla FA
Autofluorescenza (AF)	Evidenzia le cicatrici vecchie in modo più nitido rispetto alla FA o alla fotografia del fundus
Angiografia OCT (OCTA)	Valutazione non invasiva delle aree di non perfusione capillare nella vasculite occlusiva3

Esami del sangue e clinici

I test sierologici per IgM e anticorpi neutralizzanti del WNV nel sangue o nel liquido cerebrospinale sono la base della diagnosi.

• IgM: indica un’infezione attiva. Può non essere positivo entro 8 giorni dall’infezione.
• Solo IgG positivo: indica solo una precedente infezione da flavivirus, non significa infezione attiva.
• Test di neutralizzazione per riduzione delle placche (PRNT): utilizzato come test di conferma.
• Immunofluorescenza (IFA) e test di amplificazione degli acidi nucleici (NAT): mezzi diagnostici ausiliari.

Per lo screening pre-trasfusionale vengono utilizzati test sugli acidi nucleici come il Procleix® WNV Assay.

Diagnosi differenziale

Le malattie con sintomi simili al WNV sono varie.

• Sintomi del sistema nervoso centrale: encefalite da herpes simplex virus-1, enterovirus, encefalite giapponese, infezione da EBV, HHV-6, legionellosi, febbre maculata delle Montagne Rocciose
• Diagnosi differenziale oftalmica: corioretinite sifilitica, corioretinite toxoplasmica, sarcoidosi, epiteliopatia pigmentaria retinica posteriore acuta multifocale (APMPPE), corioretinopatia a pallini (birdshot)

5. Trattamento standard

Attualmente non esiste un trattamento specifico stabilito per l’infezione da WNV.

Gestione dell’infezione sistemica

Per l’infezione sistemica, il trattamento di supporto (supportive treatment) è centrale.

• Casi lievi: osservazione ambulatoriale. Terapia sintomatica per febbre, mal di testa, dolori muscolari, ecc.
• Casi gravi: può essere necessario il ricovero per fluidi endovenosi, gestione respiratoria, ecc.

Gestione oculistica

In linea di principio non è necessario alcun trattamento specifico per l’occhio e, nella maggior parte dei casi, la malattia oculare ha un decorso autolimitante (self-limited).

• Neovascolarizzazione coroidale (CNV): in caso di insorgenza secondaria, si prende in considerazione la terapia anti-VEGF (anti-VEGF therapy).
• Per complicanze come emorragia vitreale, distacco di retina tractionale, maculopatia ischemica, si considera un trattamento oculistico appropriato per ciascuna patologia.

Prevenzione

La prevenzione primaria dell’infezione è il pilastro del controllo dell’infezione da WNV. Indossare indumenti protettivi, usare repellenti per insetti e controllare le larve di zanzara sono misure comprovate. Un vaccino contro il WNV è attualmente in fase di sviluppo e gli studi clinici non sono ancora completati.

Avvertenze nel trattamento

• Attualmente non esiste un farmaco antivirale stabilito per l’infezione da WNV.
• La maggior parte delle lesioni corioretiniche sono autolimitanti, ma le lesioni maculari e le complicanze secondarie (CNV, emorragia vitreale, ecc.) possono causare perdita della vista.
• In caso di complicanza da malattia neuroinvasiva da West Nile (meningoencefalite), è indispensabile la collaborazione con neurologia e malattie infettive.

Q La retinopatia da West Nile è curabile?

A

Nella maggior parte dei casi, la malattia oculare è autolimitante e la vista ritorna al livello di base. Tuttavia, in caso di complicanze come cicatrice corioretinica foveale, neovascolarizzazione coroidale o atrofia ottica, può persistere una perdita permanente della vista.

6. Fisiopatologia e meccanismi patogenetici dettagliati

L’esatta fisiopatologia molecolare dell’infezione da WNV è ancora in fase di studio, ma sono supportati i seguenti meccanismi.

Il WNV entra nelle cellule attraverso l’interazione con il recettore Toll-like 3 (TLR3). L’infezione da WNV innesca una risposta infiammatoria indotta da TLR3, che può indebolire la barriera emato-encefalica. Ciò consente al virus di entrare nel cervello e causare una neuropatologia più grave.

Come membro della famiglia Flaviviridae, il WNV è un virus a RNA a singolo filamento che utilizza le proteine della cellula ospite per produrre particelle virali figlie.

Si ipotizzano due vie di coinvolgimento oculare.

• Diffusione ematogena: durante la fase di viremia, il virus raggiunge la coroide e provoca infiammazione dell’epitelio pigmentato retinico e degli strati esterni della retina attraverso i piccoli vasi coroidali.
• Diffusione nervosa: propagazione dal sistema nervoso centrale allo strato delle fibre nervose retiniche. Il pattern di cicatrici lineari lungo la distribuzione dello strato delle fibre nervose suggerisce questa via.

Inoltre, è stato suggerito che gli individui con una mutazione omozigote del gene CCR5 (recettore delle chemochine 5), sebbene protettiva contro l’infezione da HIV, possa favorire lo sviluppo di sintomi neurologici da WNV.

7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)

Per i pazienti: si prega di leggere attentamente

Il contenuto seguente è attualmente in fase di ricerca o sperimentazione clinica e non fa parte dei trattamenti standard disponibili negli ospedali generali. Si tratta di informazioni di riferimento per professionisti riguardanti gli sviluppi medici futuri.

Sviluppo di vaccini

I vaccini contro il WNV per l’uomo sono ancora in fase di sviluppo e sperimentazione clinica. I vaccini contro il WNV per i cavalli sono approvati in alcuni paesi, ma la ricerca per l’applicazione nell’uomo continua.

Ricerca sui farmaci antivirali

Ribavirina, interferone e immunoglobuline endovenose (IVIG) sono stati utilizzati in studi in vitro o su modelli animali, ma la loro efficacia nell’uomo non è stabilita.

Studio sulla prognosi a lungo termine delle complicanze oculari

I dati sugli esiti a lungo termine delle complicanze oculari del WNV, come la neovascolarizzazione coroidale e l’atrofia ottica, sono limitati. Anche l’applicazione e l’efficacia della terapia anti-VEGF richiedono ulteriori studi.

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8. Riferimenti bibliografici

Footnotes

1. Rousseau A, Haigh O, Ksiaa I, Khairallah M, Labetoulle M. Ocular Manifestations of West Nile Virus. Vaccines (Basel). 2020;8(4):641. PMID: 33147758. ↩

2. Ruiz-Lozano RE, Zafar S, Berkenstock MK, Liberman P. Ocular manifestations of West Nile virus infection: A case report and systematic review of the literature. Eur J Ophthalmol. 2025;35(3):844-855. PMID: 39659186. ↩

3. Khairallah M, Kahloun R, Gargouri S, et al. Swept-Source Optical Coherence Tomography Angiography in West Nile Virus Chorioretinitis and Associated Occlusive Retinal Vasculitis. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2017;48(8):672-675. PMID: 28810044. ↩ ↩²

4. Chan CK, Limstrom SA, Tarasewicz DG, Lin SG. Ocular features of west nile virus infection in North America: a study of 14 eyes. Ophthalmology. 2006;113(9):1539-1546. PMID: 16860390. ↩

5. Khairallah M, Ben Yahia S, Ladjimi A, et al. Chorioretinal involvement in patients with West Nile virus infection. Ophthalmology. 2004;111(11):2065-2070. PMID: 15522373. ↩