Bệnh võng mạc West Nile

Những điểm chính cần biết

1. Bệnh võng mạc Tây sông Nile là gì?

Bệnh võng mạc Tây sông Nile (West Nile Retinopathy) là một loại viêm hắc võng mạc đa ổ (multifocal chorioretinitis) do nhiễm virus Tây sông Nile (West Nile Virus; WNV). WNV lần đầu tiên được phân lập tại quận Tây sông Nile, Uganda vào năm 1937. Tại Hoa Kỳ, nó được xác nhận lần đầu tiên ở New York vào năm 1999.

WNV là một flavivirus RNA sợi đơn thuộc nhóm huyết thanh virus viêm não Nhật Bản. Đây là bệnh lây truyền từ động vật sang người (zoonotic disease), với chim hoang dã là vật chủ dự trữ. Ngựa và người đóng vai trò là vật chủ cuối (dead end hosts).

80% ca nhiễm WNV ở người là không có triệu chứng (subclinical). 20% còn lại biểu hiện thành bệnh sốt. Khoảng 1% tổng số ca nhiễm dẫn đến bệnh thần kinh xâm lấn Tây sông Nile (West Nile neuroinvasive disease), biểu hiện như viêm màng não, viêm não, liệt mềm cấp tính, v.v.

Trong số các triệu chứng mắt, viêm hắc võng mạc đa ổ không triệu chứng là phổ biến nhất (khoảng 80% tổng số biến chứng mắt). Các biến chứng mắt khác bao gồm viêm màng bồ đào trước, viêm mạch võng mạc, viêm thần kinh thị giác, xuất huyết dưới kết mạc, liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài, và rung giật nhãn cầu ¹².

Q Bệnh võng mạc Tây sông Nile xảy ra thường xuyên như thế nào?

Mặc dù biến chứng mắt được xếp vào loại biến chứng hiếm gặp trong nhiễm WVN nói chung, nhưng phổ biến nhất trong số các biến chứng mắt là viêm hắc võng mạc đa ổ (không triệu chứng trong khoảng 80%). Sự liên quan đến mắt xảy ra qua đường máu (qua hắc mạc) hoặc lan truyền thần kinh từ hệ thần kinh trung ương.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Các triệu chứng chủ quan xuất hiện khi có nhiễm trùng hoạt động hoặc tổn thương hoàng điểm. Tuy nhiên, khoảng 80% trường hợp diễn biến không triệu chứng.

Khi có triệu chứng, các triệu chứng sau đây sẽ xuất hiện.

Giảm thị lực: Do tổn thương hắc võng mạc ở hoàng điểm hoặc biến chứng thứ phát.
Ruồi bay (floaters): Phản ánh sự lan rộng của viêm vào dịch kính.
Khiếm khuyết thị trường: Xảy ra tùy theo phân bố tổn thương.
Xung huyết kết mạc: Liên quan đến viêm hoạt động ở mắt.
Song thị (nhìn đôi): Xảy ra khi có liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài (dây thần kinh sọ số VI).

Suy giảm thị lực kéo dài do các tình trạng sau:

Sẹo hắc võng mạc ở trung tâm hoàng điểm
Tân mạch hắc mạc (choroidal neovascularization)
Xuất huyết dịch kính
Bong võng mạc co kéo
Bệnh hoàng điểm thiếu máu cục bộ
Teo thần kinh thị giác
Tổn thương sau thể gối ngoài (retrogeniculate)

Đã có báo cáo rằng ở những bệnh nhân có viêm mạch võng mạc tắc nghẽn, đặc biệt là bệnh nhân tiểu đường và người cao tuổi, tần suất suy giảm thị lực vĩnh viễn cao³⁴.

Dấu hiệu lâm sàng

Tổn thương hắc võng mạc do WNV đặc trưng bởi các tổn thương hắc võng mạc xếp thành đường thẳng hoặc rải rác ⁵.

Tổn thương hoạt động

Hình dạng: Tròn, sâu, có dạng kem (trắng đục).

Phân bố: Xếp thành đường thẳng hoặc rải rác. Dạng đường thẳng dọc theo đường đi của lớp sợi thần kinh gợi ý lan truyền theo thần kinh.

Tổn thương không hoạt động

Hình dạng: Teo, có dạng như mục tiêu (targetoid) kèm theo một số sắc tố.

Diễn tiến: Tồn tại như sẹo hắc võng mạc sau khi viêm hoạt động lắng xuống.

Khám bằng đèn khe (slit lamp) đánh giá hình thái tổn thương hoạt động và không hoạt động.

Q Nhiễm WNV có luôn gây triệu chứng mắt không?

Không nhất thiết. Khoảng 80% biến chứng mắt là viêm hắc võng mạc đa ổ không triệu chứng, nơi các tổn thương đáy mắt thường được phát hiện mà bệnh nhân không kêu ca triệu chứng mắt. Thường chỉ được phát hiện sau khi khám mắt toàn diện sau khi chẩn đoán nhiễm WNV.

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

WNV lây truyền qua vết đốt của muỗi thuộc giống Culex, đặc biệt là Culex pipiens. Virus xâm nhập vào cơ thể người khi muỗi bị nhiễm bệnh đốt để hút máu.

Thời gian ủ bệnh thường từ 2 đến 15 ngày.

Dưới đây là các yếu tố nguy cơ chính.

Cư trú hoặc du lịch đến vùng lưu hành: Các vùng lưu hành bao gồm một phần châu Phi, châu Âu, Trung Đông, Tây Á, Úc và Bắc Mỹ (từ Canada đến Venezuela). Tại Mỹ, 5.674 ca nhiễm và 286 ca tử vong đã được báo cáo cho CDC vào năm 2012.
Tuổi cao (trên 50 tuổi): Nguy cơ mắc bệnh thần kinh xâm lấn và biến chứng nghiêm trọng cao hơn.
Tình trạng suy giảm miễn dịch: Bao gồm ung thư, tiểu đường, tăng huyết áp, bệnh thận và sau ghép tạng đặc.
Tiếp xúc với muỗi vào mùa hè: Dịch bùng phát thường xảy ra vào mùa hè.
Thiếu biện pháp bảo vệ: Nguy cơ tăng lên khi không sử dụng quần áo bảo hộ hoặc thuốc chống côn trùng.

Ngoài ra, các đường lây truyền không qua muỗi như truyền máu, ghép tạng, phơi nhiễm trong phòng thí nghiệm và lây truyền dọc trong thai kỳ cũng đã được báo cáo.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán Lâm sàng

Trong 80% trường hợp, nhiễm WNV ở mắt không có triệu chứng, do đó cần có sự nghi ngờ lâm sàng cao. Cần chủ động nghi ngờ nhiễm WNV ở bệnh nhân có tiền sử sau:

Tiền sử tiếp xúc với muỗi gần đây.
Tiền sử du lịch đến vùng lưu hành dịch
Tiền sử truyền máu hoặc ghép tạng
Các triệu chứng toàn thân trước đó như sốt, đau đầu, đau cơ, phát ban dạng sẩn

Để chẩn đoán bệnh võng mạc Tây sông Nile ở bệnh nhân chưa nhiễm WNV, cần xác nhận huyết thanh học tình trạng nhiễm WNV.

Khám mắt

Đặc điểm của từng xét nghiệm được trình bày dưới đây.

Xét nghiệm	Đặc điểm
Chụp mạch huỳnh quang (FA)	Hoạt động: giảm huỳnh quang ban đầu → nhuộm muộn. Không hoạt động: giảm huỳnh quang trung tâm + tăng huỳnh quang ngoại vi
Chụp mạch xanh indocyanine (ICGA)	Phát hiện nhiều tổn thương hơn FA
Tự huỳnh quang (AF)	Làm nổi bật sẹo cũ rõ hơn FA hoặc chụp ảnh đáy mắt
Chụp mạch OCT (OCTA)	Đánh giá vùng không tưới máu mao mạch do viêm mạch tắc nghẽn một cách không xâm lấn³

Xét nghiệm máu và xét nghiệm lâm sàng

Xét nghiệm huyết thanh học tìm kháng thể IgM và kháng thể trung hòa WNV trong máu hoặc dịch não tủy là cơ sở chẩn đoán.

Kháng thể IgM: Cho thấy nhiễm trùng hoạt động. Có thể không dương tính nếu xét nghiệm trước 8 ngày sau nhiễm.
Dương tính đơn độc kháng thể IgG: Chỉ cho thấy nhiễm flavivirus trước đây, không phải nhiễm trùng hoạt động.
Xét nghiệm trung hòa giảm mảng bám (PRNT): Được sử dụng như xét nghiệm xác nhận.
Miễn dịch huỳnh quang (IFA) và Xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAT): Phương tiện chẩn đoán bổ trợ.

Xét nghiệm axit nucleic như Procleix® WNV Assay được sử dụng trong sàng lọc trước truyền máu.

Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh có triệu chứng tương tự WNV rất đa dạng.

Triệu chứng thần kinh trung ương: Viêm não do herpes simplex-1, enterovirus, viêm não Nhật Bản, nhiễm EBV, HHV-6, bệnh legionella, sốt đốm Rocky Mountain
Chẩn đoán phân biệt nhãn khoa: Viêm hắc võng mạc giang mai, viêm hắc võng mạc toxoplasma, sarcoidosis, bệnh biểu mô sắc tố võng mạc đa ổ cấp tính sau (APMPPE), viêm hắc võng mạc birdshot

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Hiện tại chưa có liệu pháp đặc hiệu đã được thiết lập cho nhiễm WNV.

Xử trí nhiễm trùng toàn thân

Đối với nhiễm trùng toàn thân, điều trị hỗ trợ (supportive treatment) là chủ yếu.

Trường hợp nhẹ: Theo dõi ngoại trú. Điều trị triệu chứng như sốt, đau đầu, đau cơ.
Trường hợp nặng: Có thể cần nhập viện để truyền dịch tĩnh mạch và hỗ trợ hô hấp.

Quản lý nhãn khoa

Về nguyên tắc, không cần điều trị đặc hiệu cho mắt, và trong hầu hết các trường hợp, bệnh về mắt tự giới hạn (self-limited).

Tân mạch hắc mạc (CNV): Nếu xảy ra thứ phát, có thể xem xét liệu pháp kháng VEGF (anti-VEGF therapy).
Các biến chứng như xuất huyết dịch kính, bong võng mạc co kéo, và bệnh hoàng điểm thiếu máu cục bộ được xử trí tùy theo từng tình trạng.

Phòng ngừa

Phòng ngừa nhiễm trùng ban đầu là trụ cột của kiểm soát nhiễm WNV. Mặc quần áo bảo hộ, sử dụng thuốc chống côn trùng, và diệt ấu trùng muỗi là các biện pháp đã được chứng minh. Vắc-xin WNV hiện đang được phát triển và các thử nghiệm lâm sàng chưa hoàn thành.

Q Viêm võng mạc West Nile có chữa khỏi được không?

Trong đa số trường hợp, bệnh về mắt tự giới hạn và thị lực trở lại mức cơ bản. Tuy nhiên, nếu xảy ra biến chứng như sẹo hắc võng mạc ở trung tâm, tân mạch hắc mạc, hoặc teo thần kinh thị giác, có thể để lại suy giảm thị lực vĩnh viễn.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Sinh lý bệnh phân tử chính xác của nhiễm WNV vẫn đang được nghiên cứu, nhưng các cơ chế sau đây được ủng hộ.

WNV xâm nhập vào tế bào thông qua tương tác với thụ thể Toll-like 3 (TLR3). Nhiễm WNV có thể kích hoạt phản ứng viêm qua trung gian TLR3, làm suy yếu hàng rào máu não. Điều này cho phép virus xâm nhập vào não, gây ra bệnh lý thần kinh nghiêm trọng hơn.

Là một thành viên của họ Flaviviridae, WNV là virus RNA sợi đơn sử dụng protein của tế bào chủ để tạo ra các hạt virus thế hệ con.

Có hai con đường được cho là liên quan đến mắt.

Lây lan qua đường máu: Đến hắc mạc trong giai đoạn nhiễm virus, gây viêm biểu mô sắc tố võng mạc và các lớp ngoài của võng mạc thông qua các mạch máu nhỏ của hắc mạc.
Lây lan qua thần kinh: Lan truyền từ hệ thần kinh trung ương đến lớp sợi thần kinh võng mạc. Mô hình sẹo dạng đường dọc theo phân bố của lớp sợi thần kinh gợi ý con đường này.

Ngoài ra, ở những người có đột biến đồng hợp tử trên gen CCR5 (thụ thể chemokine 5), có tác dụng bảo vệ chống nhiễm HIV, có thể tạo điều kiện cho sự xuất hiện các triệu chứng thần kinh của WNV.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Phát triển vắc-xin

Vắc-xin WNV cho người vẫn đang trong giai đoạn phát triển và thử nghiệm lâm sàng. Vắc-xin WNV cho ngựa đã được phê duyệt ở một số quốc gia, nhưng nghiên cứu ứng dụng trên người vẫn tiếp tục.

Nghiên cứu thuốc kháng virus

Ribavirin, interferon và immunoglobulin tĩnh mạch (IVIG) đã được sử dụng trong các nghiên cứu in vitro hoặc mô hình động vật, nhưng hiệu quả trên người chưa được thiết lập.

Nghiên cứu tiên lượng dài hạn của biến chứng mắt

Dữ liệu kết quả dài hạn cho các biến chứng mắt của WNV như tân mạch hắc mạc và teo thị thần kinh còn hạn chế. Việc áp dụng và hiệu quả của liệu pháp kháng VEGF cũng cần được nghiên cứu thêm.

8. Tài liệu tham khảo

Rousseau A, Haigh O, Ksiaa I, Khairallah M, Labetoulle M. Ocular Manifestations of West Nile Virus. Vaccines (Basel). 2020;8(4):641. PMID: 33147758. ↩
Ruiz-Lozano RE, Zafar S, Berkenstock MK, Liberman P. Ocular manifestations of West Nile virus infection: A case report and systematic review of the literature. Eur J Ophthalmol. 2025;35(3):844-855. PMID: 39659186. ↩
Khairallah M, Kahloun R, Gargouri S, et al. Swept-Source Optical Coherence Tomography Angiography in West Nile Virus Chorioretinitis and Associated Occlusive Retinal Vasculitis. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2017;48(8):672-675. PMID: 28810044. ↩ ↩²
Chan CK, Limstrom SA, Tarasewicz DG, Lin SG. Ocular features of west nile virus infection in North America: a study of 14 eyes. Ophthalmology. 2006;113(9):1539-1546. PMID: 16860390. ↩
Khairallah M, Ben Yahia S, Ladjimi A, et al. Chorioretinal involvement in patients with West Nile virus infection. Ophthalmology. 2004;111(11):2065-2070. PMID: 15522373. ↩