رتینوپاتی نیل غربی

نکات کلیدی در یک نگاه

رتینوپاتی نیل غربی یک کوریورتینیت چندکانونی ناشی از عفونت ویروس نیل غربی (WNV) است.
WNV یک فلاوی ویروس است که عمدتاً از طریق نیش پشه‌های جنس کولکس منتقل می‌شود.
حدود 80٪ از عوارض چشمی را کوریورتینیت چندکانونی بدون علامت تشکیل می‌دهد.
ضایعات کوریورتینال الگوی مشخصی از خطوط یا نقاط پراکنده را نشان می‌دهند.
برای تأیید عفونت WNV آزمایش‌های سرولوژیک (آنتی‌بادی IgM و آنتی‌بادی خنثی‌کننده) ضروری است.
درمان قطعی وجود ندارد و برای عفونت سیستمیک، درمان حمایتی اصلی است.
در اکثر موارد، بیماری چشمی خودمحدودشونده است و بینایی به سطح پایه بازمی‌گردد.

1. رتینوپاتی ویروس نیل غربی چیست؟

رتینوپاتی ویروس نیل غربی (West Nile Retinopathy) نوعی کوریورتینیت چندکانونی (multifocal chorioretinitis) ناشی از عفونت ویروس نیل غربی (West Nile Virus; WNV) است. WNV اولین بار در سال 1937 در منطقه نیل غربی اوگاندا جدا شد. در ایالات متحده، اولین بار در سال 1999 در نیویورک شناسایی شد.

WNV یک فلاوی‌ویروس RNA تک‌رشته‌ای از گروه سرمی ویروس آنسفالیت ژاپنی است. این یک بیماری مشترک بین انسان و حیوان (zoonotic disease) است و پرندگان وحشی به عنوان مخزن عمل می‌کنند. اسب‌ها و انسان‌ها به عنوان میزبان‌های پایانی (dead end hosts) عمل می‌کنند.

80٪ از عفونت‌های WNV در انسان بدون علامت (subclinical) هستند. 20٪ باقی‌مانده به صورت بیماری تب‌دار بروز می‌کنند. حدود 1٪ از کل عفونت‌ها منجر به بیماری نوروتهاجمی نیل غربی (West Nile neuroinvasive disease) می‌شود که با مننژوانسفالیت و فلج شل حاد تظاهر می‌یابد.

در میان علائم چشمی، کوریورتینیت چندکانونی بدون علامت شایع‌ترین است (حدود 80٪ از کل عوارض چشمی). سایر عوارض چشمی شامل یووئیت قدامی، واسکولیت شبکیه، نوریت اپتیک، خونریزی زیرملتحمه، فلج عصب ابدوسنس و نیستاگموس نیز گزارش شده است¹².

Q رتینوپاتی ویروس نیل غربی با چه فراوانی رخ می‌دهد؟

در میان کل عفونت‌های WNV، عوارض چشمی به عنوان عوارض نادر طبقه‌بندی می‌شوند، اما شایع‌ترین عارضه چشمی کوریورتینیت چندکانونی (حدود 80٪ بدون علامت) است. درگیری چشمی از طریق مسیر خونی (از طریق مشیمیه) یا از طریق انتشار عصبی از سیستم عصبی مرکزی رخ می‌دهد.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

علائم ذهنی زمانی رخ می‌دهد که عفونت فعال یا ضایعات ناحیه ماکولا را درگیر کنند. با این حال، حدود 80٪ موارد بدون علامت هستند.

در موارد علامت‌دار، علائم زیر ظاهر می‌شوند.

کاهش بینایی: ناشی از ضایعات کوریورتینال ماکولا یا عوارض ثانویه.
مگس‌پرانی (floaters): نشان‌دهنده گسترش التهاب به زجاجیه.
نقص میدان بینایی: به دلیل توزیع ضایعات ایجاد می‌شود.
قرمزی ملتحمه: همراه با التهاب فعال در چشم.
دوبینی: در صورت همراهی با فلج عصب ششم (عصب ابدوسنس) رخ می‌دهد.

اختلال بینایی پایدار ناشی از شرایط زیر است:

اسکار کوریورتینال فووئا
نئوواسکولاریزاسیون کروئید (choroidal neovascularization)
خونریزی زجاجیه
جداشدگی کششی شبکیه
ماکولوپاتی ایسکمیک
آتروفی عصب بینایی
آسیب پس از جسم زانویی (retrogeniculate)

به ویژه در موارد همراه با واسکولیت انسدادی شبکیه، در بیماران دیابتی و مسن، فراوانی اختلال بینایی دائمی بیشتر گزارش شده است³⁴.

یافته‌های بالینی

ضایعات WNV در کوریورتین، به صورت خطی یا پراکنده در کوریورتین دیده می‌شود که مشخصه آن است⁵.

ضایعات فعال

شکل: گرد، عمیق، با ظاهری کرمی (شیری رنگ).

توزیع: خطی یا پراکنده. الگوی خطی در امتداد لایه فیبرهای عصبی نشان‌دهنده انتشار عصبی است.

ضایعات غیرفعال

ظاهر: آتروفیک، با ظاهری هدف‌مانند (targetoid) همراه با مقداری رنگدانه.

سیر: پس از فروکش التهاب فعال، به صورت اسکار کوریورتینال باقی می‌ماند.

معاینه با لامپ شکافی (slit lamp examination) برای ارزیابی مورفولوژی ضایعات فعال و غیرفعال استفاده می‌شود.

Q آیا در صورت ابتلا به WNV حتماً علائم چشمی ظاهر می‌شود؟

نه لزوماً. حدود 80% از عوارض چشمی، کوریورتینیت چندکانونی بدون علامت است و ضایعات فوندوس اغلب بدون شکایت بیمار کشف می‌شوند. معمولاً پس از تشخیص عفونت WNV و انجام معاینه کامل چشم پزشکی کشف می‌شوند.

3. علل و عوامل خطر

WNV از طریق نیش پشه‌های جنس کولکس (Culex)، به ویژه Culex pipiens، منتقل می‌شود. ویروس هنگام خونخواری پشه آلوده وارد بدن انسان می‌شود.

دوره کمون معمولاً 2 تا 15 روز است.

عوامل خطر اصلی به شرح زیر است:

اقامت یا سفر به مناطق بومی: مناطق بومی شامل بخش‌هایی از آفریقا، اروپا، خاورمیانه، غرب آسیا، استرالیا و آمریکای شمالی (از کانادا تا ونزوئلا) می‌شود. در ایالات متحده، در سال ۲۰۱۲، ۵۶۷۴ مورد عفونت و ۲۸۶ مورد مرگ به CDC گزارش شد.
سن بالا (بالای ۵۰ سال): خطر ابتلا به بیماری‌های عصبی تهاجمی و عوارض جدی بیشتر است.
وضعیت سرکوب سیستم ایمنی: شامل سرطان، دیابت، فشار خون بالا، بیماری کلیوی و پس از پیوند عضو جامد می‌شود.
قرار گرفتن در معرض پشه در تابستان: شیوع بیماری در تابستان بیشتر است.
عدم استفاده از اقدامات محافظتی: در صورت عدم استفاده از لباس محافظ و دافع حشرات، خطر افزایش می‌یابد.

علاوه بر این، راه‌های انتقال غیر از پشه شامل انتقال خون، پیوند اعضا، مواجهه آزمایشگاهی و انتقال عمودی در دوران بارداری نیز گزارش شده است.

۴. روش‌های تشخیص و آزمایش

تشخیص بالینی

در ۸۰٪ موارد، عفونت چشمی WNV بدون علامت است، بنابراین نیاز به شک بالینی بالا وجود دارد. در بیماران با سابقه زیر، عفونت WNV را به طور فعال در نظر بگیرید:

سابقه اخیر قرار گرفتن در معرض پشه
سابقه سفر به مناطق همه‌گیر
سابقه انتقال خون یا پیوند عضو
علائم سیستمیک قبلی مانند تب، سردرد، درد عضلانی و بثورات ماکولوپاپولار

برای تشخیص رتینوپاتی نیل غربی در بیمارانی که به WNV آلوده نشده‌اند، تأیید سرولوژیک عفونت WNV ضروری است.

معاینات چشمی

ویژگی‌های هر آزمایش در زیر آورده شده است.

آزمایش	ویژگی
آنژیوگرافی فلورسین (FA)	فعال: هیپوفلورسانس اولیه → رنگ‌پذیری دیررس. غیرفعال: هیپوفلورسانس مرکزی + هیپرفلورسانس محیطی
آنژیوگرافی با ایندوسیانین گرین (ICGA)	می‌تواند ضایعات بیشتری نسبت به FA نشان دهد
خودفلورسانس (AF)	اسکارهای قدیمی را واضح‌تر از FA و عکس‌های فوندوس برجسته می‌کند
آنژیوگرافی OCT (OCTA)	ارزیابی غیرتهاجمی نواحی بدون پرفیوژن مویرگی در واسکولیت انسدادی³

آزمایش‌های خون و بالینی

آزمایش‌های سرولوژیک برای آنتی‌بادی‌های IgM و خنثی‌کننده WNV در خون یا مایع مغزی-نخاعی اساس تشخیص را تشکیل می‌دهد.

آنتی‌بادی IgM: نشان‌دهنده عفونت فعال است. ممکن است تا ۸ روز پس از عفونت مثبت نشود.
آنتی‌بادی IgG به تنهایی مثبت: فقط نشان‌دهنده عفونت قبلی با فلاوی‌ویروس است و به معنای عفونت فعال نیست.
تست خنثی‌سازی کاهش پلاک (PRNT): به عنوان تست تأییدی استفاده می‌شود.
ایمونوفلورسانس (IFA) و تست تقویت اسید نوکلئیک (NAT): روش‌های تشخیصی کمکی.

برای غربالگری قبل از انتقال خون از تست‌های اسید نوکلئیک مانند Procleix® WNV Assay استفاده می‌شود.

تشخیص افتراقی

بیماری‌هایی که علائم مشابه WNV دارند، متنوع هستند.

علائم سیستم عصبی مرکزی: آنسفالیت هرپس سیمپلکس نوع ۱، انتروویروس، آنسفالیت ژاپنی، عفونت ویروس اپشتین-بار، HHV-6، لژیونلا، تب خالدار کوه راکی
تشخیص افتراقی چشمی: کوریورتینیت سیفلیسی، کوریورتینیت توکسوپلاسمایی، سارکوئیدوز، اپیتلیوپاتی پلی‌مورفیک حاد خلفی (APMPPE)، کوریورتینوپاتی ساچمه‌ای

۵. روش‌های درمانی استاندارد

در حال حاضر، درمان اختصاصی اثبات‌شده‌ای برای عفونت WNV وجود ندارد.

مدیریت عفونت سیستمیک

برای عفونت سیستمیک، درمان حمایتی (supportive treatment) اصلی‌ترین روش است.

موارد خفیف: پیگیری سرپایی. درمان علامتی برای تب، سردرد، درد عضلانی و سایر علائم.
موارد شدید: ممکن است نیاز به بستری برای مایعات وریدی و مدیریت تنفسی باشد.

مدیریت چشمی

درمان اختصاصی چشم معمولاً ضروری نیست و در بسیاری موارد بیماری چشمی خودمحدودشونده است.

نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه (CNV): در صورت بروز ثانویه، درمان با داروهای ضد VEGF (anti-VEGF therapy) بررسی می‌شود.
برای عوارضی مانند خونریزی زجاجیه، جداشدگی شبکیه کششی، و ماکولوپاتی ایسکمیک، اقدامات چشمی متناسب با وضعیت بررسی می‌شود.

پیشگیری

پیشگیری اولیه از عفونت، ستون کنترل عفونت WNV است. استفاده از لباس محافظ، مواد دافع حشرات، و کنترل لارو پشه اقدامات اثبات‌شده هستند. واکسن WNV در حال توسعه است و کارآزمایی‌های بالینی کامل نشده‌اند.

Q آیا رتینوپاتی غرب نیل قابل درمان است؟

در اکثر موارد، بیماری چشمی خودمحدودشونده است و بینایی به سطح پایه بازمی‌گردد. با این حال، در صورت بروز عوارضی مانند اسکار کوریورتینال فووئال، نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه، یا آتروفی عصب بینایی، ممکن است کاهش بینایی دائمی باقی بماند.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بیماری

پاتوفیزیولوژی دقیق مولکولی عفونت WNV در دست مطالعه است، اما مکانیسم‌های زیر تأیید شده‌اند.

WNV از طریق تعامل با گیرنده شبه تول 3 (TLR3) وارد سلول می‌شود. عفونت WNV باعث پاسخ التهابی ناشی از TLR3 می‌شود که ممکن است سد خونی-مغزی را تضعیف کند. این امر به ویروس اجازه می‌دهد وارد مغز شده و باعث آسیب‌شناسی عصبی شدیدتر شود.

به عنوان عضوی از خانواده فلاوی‌ویروس‌ها، WNV یک ویروس RNA تک‌رشته‌ای است که از پروتئین‌های سلول میزبان برای تولید ذرات ویروسی فرزند استفاده می‌کند.

دو مسیر احتمالی برای درگیری چشمی در نظر گرفته می‌شود.

انتشار هماتوژن: در مرحله ویرمی به مشیمیه می‌رسد و از طریق عروق کوچک مشیمیه باعث التهاب در اپیتلیوم رنگدانه‌دار شبکیه و لایه‌های خارجی شبکیه می‌شود.
انتشار عصبی: انتشار از سیستم عصبی مرکزی به لایه فیبرهای عصبی شبکیه. الگوی ایجاد اسکارهای خطی در امتداد توزیع لایه فیبرهای عصبی این مسیر را نشان می‌دهد.

همچنین، در افراد دارای جهش هموزیگوت در ژن CCR5 (گیرنده کموکاین 5)، که در برابر عفونت HIV محافظت می‌کند، ممکن است بروز علائم عصبی WNV تسهیل شود.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

توسعه واکسن

واکسن WNV برای انسان هنوز در مراحل توسعه و کارآزمایی بالینی است. واکسن WNV برای اسب در برخی کشورها تأیید شده است، اما تحقیقات برای کاربرد در انسان ادامه دارد.

تحقیقات داروهای ضد ویروسی

ریباویرین، اینترفرون و ایمونوگلوبولین وریدی (IVIG) در مطالعات in vitro یا مدل‌های حیوانی استفاده شده‌اند، اما اثربخشی در انسان ثابت نشده است.

مطالعات پیش‌آگهی طولانی‌مدت عوارض چشمی

داده‌های مربوط به پیامدهای طولانی‌مدت عوارض چشمی WNV مانند نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه و آتروفی عصب بینایی محدود است. همچنین نیاز به بررسی بیشتر در مورد کاربرد و اثربخشی درمان ضد VEGF وجود دارد.

8. منابع

Rousseau A, Haigh O, Ksiaa I, Khairallah M, Labetoulle M. Ocular Manifestations of West Nile Virus. Vaccines (Basel). 2020;8(4):641. PMID: 33147758. ↩
Ruiz-Lozano RE, Zafar S, Berkenstock MK, Liberman P. Ocular manifestations of West Nile virus infection: A case report and systematic review of the literature. Eur J Ophthalmol. 2025;35(3):844-855. PMID: 39659186. ↩
Khairallah M, Kahloun R, Gargouri S, et al. Swept-Source Optical Coherence Tomography Angiography in West Nile Virus Chorioretinitis and Associated Occlusive Retinal Vasculitis. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2017;48(8):672-675. PMID: 28810044. ↩ ↩²
Chan CK, Limstrom SA, Tarasewicz DG, Lin SG. Ocular features of west nile virus infection in North America: a study of 14 eyes. Ophthalmology. 2006;113(9):1539-1546. PMID: 16860390. ↩
Khairallah M, Ben Yahia S, Ladjimi A, et al. Chorioretinal involvement in patients with West Nile virus infection. Ophthalmology. 2004;111(11):2065-2070. PMID: 15522373. ↩