La enfermedad de Eales fue reportada por primera vez en 1880 por el oftalmólogo británico Henry Eales como hemorragia vítrea recurrente en hombres jóvenes sanos. Es una vasculitis retiniana oclusiva idiopática caracterizada por flebitis periférica de la retina, oclusión vascular y neovascularización.
La incidencia varía mucho según la región. Es rara en América del Norte, pero relativamente común en áreas con alta tasa de infección por tuberculosis como India, Medio Oriente y Asia 1). Afecta predominantemente a hombres de 20 a 30 años, con una proporción hombre:mujer de aproximadamente 20:1. Hasta el 87% de los casos son bilaterales 1).
Es un diagnóstico de exclusión, confirmado después de descartar otras vasculitis retinianas, enfermedades sistémicas y diabetes.
Es muy rara en América del Norte, pero relativamente común en regiones endémicas de tuberculosis como India y Medio Oriente 1). La proporción hombre:mujer es de aproximadamente 20:1, con un marcado predominio masculino, y hasta el 87% de los casos son bilaterales.
En la etapa temprana, la enfermedad suele ser asintomática, y no hay síntomas subjetivos durante la fase de flebitis periférica. A medida que la enfermedad progresa, aparecen los siguientes síntomas.
La enfermedad de Eales progresa en tres etapas: inflamatoria, isquémica y proliferativa1).
Etapa inflamatoria
Periflebitis periférica: Formación de vainas blancas a lo largo de las venas retinianas periféricas. Infiltración de células inflamatorias perivasculares.
Hemorragias retinianas: Hemorragias puntiformes y en llama en la periferia.
Fuga venosa en la angiografía fluoresceínica (FA): Se puede confirmar la inflamación activa mediante angiografía fluoresceínica.
Etapa isquémica
No perfusión capilar: Formación de áreas extensas de no perfusión en la periferia.
Shunts arteriovenosos: Cambios vasculares compensatorios en respuesta a la isquemia.
Rosario venoso: Alternancia de dilatación y constricción irregular de las venas.
Etapa proliferativa
Neovascularización (en forma de abanico de mar): Vasos nuevos proliferativos que surgen adyacentes a las áreas isquémicas.
Hemorragia vítrea: Sangrado recurrente debido a la ruptura de los vasos nuevos.
Desprendimiento de retina por tracción (TRD): Tracción causada por membranas fibrovasculares proliferativas. También puede conducir a desprendimiento de retina mixto, glaucoma neovascular, catarata y atrofia óptica4).
La clasificación de Saxena subdivide la enfermedad en 7 etapas de Ia a IVb. Ia/Ib: flebitis periférica; IIa: isquemia/no perfusión; IIb: neovascularización; IIIa/IIIb: grado de hemorragia vítrea; IVa/IVb: extensión del TRD.
El edema macular se observa en el 58.2% de los casos4) y es una complicación importante directamente relacionada con el pronóstico visual.
La angiografía con fluoresceína (FA) puede evaluar la fuga venosa en la inflamación activa, la tinción de la pared en la fase esclerosante crónica y la extensión de las áreas de no perfusión.
Se desconoce la causa y se considera idiopática, pero una reacción de hipersensibilidad a la proteína tuberculosa es la teoría etiológica más probable.
Se ha informado PCR positiva para Mycobacterium en el 50–70% de los casos de membrana epirretiniana, pero no se detectan bacterias en el cultivo 3). Se cree que la patogenia es una reacción de hipersensibilidad inmunológica a bacterias no viables o fragmentos de ADN, en lugar de una infección directa por bacterias vivas. Por lo tanto, se recomienda la terapia combinada con fármacos antituberculosos en pacientes con prueba de Mantoux positiva.
La enfermedad de Eales es un diagnóstico de exclusión. El diagnóstico se confirma después de excluir otras vasculitis retinianas y enfermedades sistémicas 1).
Los principales hallazgos del examen se muestran a continuación.
| Prueba | Propósito / Condiciones a excluir |
|---|---|
| QuantiFERON / Mantoux | Evaluación de infección tuberculosa |
| ANA / ANCA / anticuerpo anti-dsDNA | LES / Vasculitis |
| ACE sérico / Lisozima | Sarcoidosis |
| Glucosa en sangre / HbA1c | Retinopatía diabética |
| Análisis de sangre (hemograma completo, coagulación) | Enfermedad de células falciformes, anomalías de la coagulación |
| Serología de sífilis / enfermedad de Lyme | Vasculitis infecciosa |
Los diagnósticos diferenciales incluyen retinopatía diabética, obstrucción de rama venosa retiniana (BRVO), enfermedad de Coats, sarcoidosis, LES, retinopatía de células falciformes y enfermedad de Behçet1)4).
Es un diagnóstico de exclusión, que se realiza después de descartar enfermedades sistémicas como diabetes, sarcoidosis y LES mediante análisis de sangre e imágenes1). La angiografía fluoresceínica (FA) es la prueba más importante, confirmando periflebitis periférica, áreas de no perfusión y neovascularización.
El tratamiento se selecciona según el estadio de la enfermedad. Los principales tratamientos por estadio se muestran a continuación.
| Estadio | Tratamiento principal | Tratamiento adyuvante |
|---|---|---|
| Fase inflamatoria | Esteroides orales | ATT (si Mantoux positivo) |
| Fase isquémica | Fotocoagulación retiniana (PRP) | Inyección anti-VEGF |
| Fase proliferativa | Vitrectomía y fotocoagulación | Inyección anti-VEGF |
Los esteroides orales son el tratamiento de primera línea. Se utiliza un régimen que comienza con prednisona 40 mg/día y se reduce gradualmente 1). También hay un informe de lograr una agudeza visual final de 20/20 con dexametasona 1 mg/kg/día en reducción gradual durante 4 meses 4). Un gran estudio de Biswas et al. (500 pacientes, 898 ojos) mostró que la administración de esteroides durante la fase inflamatoria aguda mejoró significativamente la agudeza visual 2)4).
Para el edema macular quístico (EMQ), la inyección intravítrea del implante de dexametasona (Ozurdex) es efectiva 2).
En pacientes con prueba de Mantoux positiva, se añaden fármacos antituberculosos. Se utiliza un régimen de RIPE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol) durante 4 meses, seguido de isoniazida sola durante 5 meses, para un total de 9 meses 2)3). El consenso internacional (guías COTS) sirve como referencia para el algoritmo de inicio de ATT cuando se sospecha infección tuberculosa 2).
Con un tratamiento temprano y adecuado, se puede esperar un buen pronóstico visual. Hay informes de mantenimiento de visión 20/20 durante 33 años después de la vitrectomía 2). Por otro lado, el tratamiento tardío puede conducir a desprendimiento de retina traccional, glaucoma neovascular, catarata y atrofia óptica 4).
La patología de la enfermedad de Eales se entiende como una progresión gradual que comienza con periflebitis periférica 1)2).
Etapa 1 (Inflamación): Se produce infiltración de células inflamatorias y periflebitis a lo largo de las venas retinianas periféricas. La PCR para Mycobacterium tuberculosis es positiva en el 50-70% de las membranas epirretinianas, pero los cultivos no detectan la bacteria 3). Se cree que los organismos no viables o fragmentos de ADN activan el sistema inmunitario del huésped, causando inflamación reactiva 1).
Etapa 2 (Isquemia): El daño de la pared vascular inducido por la inflamación conduce a la formación de trombos y oclusión vascular. Las áreas de no perfusión capilar se expanden y la isquemia progresa.
Etapa 3 (Neovascularización): Grandes cantidades de VEGF son secretadas por la retina isquémica 3). Además de VEGF, se detectan altas concentraciones de IL-6, IL-8 y MCP-1 en el vítreo, formando un bucle sostenido de neovascularización patológica e inflamación 3). Aparece neovascularización en forma de abanico de mar en el borde de la isquemia, y se produce sangrado repetido de los nuevos vasos frágiles.
Además, la enfermedad de Eales y la vasculitis retiniana relacionada con tuberculosis (TRV) son clínicamente casi indistinguibles, y se ha sugerido que pueden estar en un espectro 2).
La cocaína promueve la formación de trombos a través de la vasoconstricción y el daño endotelial, y puede actuar como un desencadenante inmunológico 4). La heterocigosidad para la mutación del factor V Leiden aumenta el riesgo trombótico aproximadamente 7 veces y es un factor de riesgo genético para la oclusión vascular 4).
Las guías de consenso internacional (COTS) están organizando el algoritmo de manejo para la TRV (vasculitis retiniana relacionada con tuberculosis) 2). La enfermedad de Eales y la TRV se han tratado como enfermedades separadas, pero su límite está siendo reconsiderado y se discute la continuidad de las características clínicas y la etiología 2).
Se han reportado casos en los que se usó aflibercept para la enfermedad de Eales refractaria a ranibizumab, manteniendo 20/25 después de 43 meses y 20/20 con administración repetida cada 3 meses durante 28 meses 3). Este es el primer reporte de caso del uso de aflibercept para la enfermedad de Eales, y al unir simultáneamente VEGF-A, VEGF-B y PlGF, puede ser efectivo en casos resistentes a los fármacos anti-VEGF existentes 3).
Se han identificado nuevos factores de riesgo como el abuso de cocaína y la mutación del factor V Leiden en casos individuales 4), y se espera que en el futuro se avance en la elucidación de las predisposiciones inmunológicas y genéticas.
