Болезнь Илза (Eales disease) была впервые описана в 1880 году британским офтальмологом Генри Илзом как рецидивирующее кровоизлияние в стекловидное тело у здоровых молодых мужчин. Это идиопатический облитерирующий ретинальный васкулит, характеризующийся перифлебитом, сосудистой окклюзией и неоваскуляризацией периферической сетчатки.
Частота встречаемости значительно варьирует в зависимости от региона. В Северной Америке это редкое заболевание, но в регионах с высокой распространенностью туберкулеза, таких как Индия, Ближний Восток и Азия, оно встречается относительно часто1). Чаще всего болеют мужчины в возрасте 20–30 лет, соотношение мужчин и женщин составляет примерно 20:1. До 87% случаев являются двусторонними1).
Диагноз устанавливается методом исключения после исключения других ретинальных васкулитов, системных заболеваний и диабета.
В Северной Америке она очень редка, но в эндемичных по туберкулезу регионах, таких как Индия и Ближний Восток, встречается относительно часто1). Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 20:1 с выраженным преобладанием мужчин, и до 87% случаев являются двусторонними.
На ранних стадиях заболевание часто протекает бессимптомно; на стадии периферического перифлебита субъективные симптомы отсутствуют. По мере прогрессирования появляются следующие симптомы.
Болезнь Илза прогрессирует в три стадии: воспалительную, ишемическую и пролиферативную1).
Воспалительная стадия
Периферический перифлебит : Образование белых муфт вдоль периферических вен сетчатки. Периваскулярная инфильтрация воспалительными клетками.
Кровоизлияния в сетчатку : Точечные и пламевидные кровоизлияния на периферии.
Венозная проницаемость на ФАГ : Флюоресцентная ангиография позволяет подтвердить активное воспаление.
Ишемическая стадия
Капиллярная неперфузия : Формирование обширных зон неперфузии на периферии.
Артериовенозные шунты : Компенсаторные сосудистые изменения в ответ на ишемию.
Четкообразные изменения вен : Чередование неравномерных расширений и сужений вен.
Пролиферативная стадия
Новообразованные сосуды (в виде веера) : Пролиферативные новообразованные сосуды, возникающие рядом с ишемическими зонами.
Кровоизлияние в стекловидное тело : Повторные кровоизлияния вследствие разрыва новообразованных сосудов.
Тракционная отслойка сетчатки (ТОС): тракция фиброваскулярной пролиферативной мембраной. Может привести к смешанной отслойке сетчатки, неоваскулярной глаукоме, катаракте или атрофии зрительного нерва4).
Классификация Саксены подразделяет заболевание на 7 стадий от Ia до IVb. Ia/Ib: периферический флебит, IIa: ишемия/неперфузия, IIb: появление неоваскуляризации, IIIa/IIIb: степень кровоизлияния в стекловидное тело, IVa/IVb: протяженность ТОС.
Макулярный отек наблюдается в 58,2% случаев4) и является важным осложнением, напрямую связанным со зрительным прогнозом.
Флюоресцентная ангиография (ФАГ) позволяет оценить венозное просачивание при активном воспалении, окрашивание стенок в хронической склеротической фазе и протяженность зон неперфузии.
Причина неизвестна и считается идиопатической, однако реакция гиперчувствительности к белкам Mycobacterium tuberculosis является наиболее вероятной этиологической теорией.
ПЦР на Mycobacterium положительна в 50–70% случаев эпиретинальной мембраны, но при посеве бактерии не обнаруживаются 3). Считается, что патогенез связан не с прямой инфекцией живыми бактериями, а с иммунологической реакцией гиперчувствительности на нежизнеспособные бактерии или фрагменты ДНК. Поэтому при положительной пробе Манту рекомендуется сопутствующая противотуберкулезная терапия.
Болезнь Илза является диагнозом исключения. Диагноз подтверждается после исключения других ретинальных васкулитов и системных заболеваний 1).
Основные результаты обследования приведены ниже.
| Исследование | Цель / Исключение |
|---|---|
| QuantiFERON / Манту | Оценка туберкулезной инфекции |
| ANA / ANCA / анти-dsДНК | СКВ / Васкулит |
| Сывороточный АПФ / Лизоцим | Саркоидоз |
| Глюкоза крови / HbA1c | Диабетическая ретинопатия |
| Анализы крови (ОАК, коагулограмма) | Серповидно-клеточная анемия, нарушения свертываемости |
| Серология сифилиса / болезнь Лайма | Инфекционный васкулит |
Дифференциальный диагноз включает диабетическую ретинопатию, окклюзию ветви центральной вены сетчатки (ОВЦВС), болезнь Коутса, саркоидоз, СКВ, серповидно-клеточную ретинопатию и болезнь Бехчета1)4).
Это диагноз исключения; после исключения системных заболеваний (диабет, саркоидоз, СКВ и др.) с помощью анализов крови и визуализации устанавливается диагноз1). Флюоресцентная ангиография (ФАГ) является наиболее важным исследованием, подтверждающим периферический флебит, зоны неперфузии и распределение новообразованных сосудов.
Лечение выбирается в зависимости от стадии заболевания. Основные методы лечения по стадиям приведены ниже.
| Стадия | Основное лечение | Вспомогательное лечение |
|---|---|---|
| Воспалительная фаза | Пероральные стероиды | ПТТ (при положительной пробе Манту) |
| Ишемическая фаза | Лазерная коагуляция сетчатки (ПРП) | Инъекция анти-VEGF |
| Пролиферативная фаза | Витрэктомия и лазеркоагуляция | Инъекция анти-VEGF |
Пероральные стероиды являются терапией первой линии. Обычно начинают с преднизона 40 мг/сут с постепенным снижением дозы 1). Имеется сообщение о достижении остроты зрения 20/20 после ступенчатого снижения дозы дексаметазона 1 мг/кг/сут в течение 4 месяцев 4). В крупном исследовании Biswas и соавт. (500 пациентов, 898 глаз) было показано значительное улучшение остроты зрения при применении стероидов в острой воспалительной фазе 2)4).
При макулярном отеке (МО) эффективна интравитреальная инъекция имплантата дексаметазона (Озурдекс) 2).
При положительной пробе Манту добавляют противотуберкулезные препараты. Схема RIPE (рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол) назначается на 4 месяца, затем изониазид отдельно на 5 месяцев, всего 9 месяцев 2)3). При подозрении на туберкулезную инфекцию для алгоритма начала ПТТ используется международный консенсус (рекомендации COTS) 2).
При своевременном и адекватном лечении можно ожидать благоприятного зрительного прогноза. Имеется сообщение о сохранении остроты зрения 20/20 в течение 33 лет после витрэктомии 2). С другой стороны, при задержке лечения могут развиться тракционная отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома, катаракта или атрофия зрительного нерва 4).
Патогенез болезни Илза понимается как поэтапный прогрессирующий процесс, начинающийся с периферического перифлебита 1)2).
Первый этап (воспаление) : Возникают воспалительная клеточная инфильтрация и перифлебит вдоль периферических вен сетчатки. ПЦР на Mycobacterium tuberculosis положительна в 50–70% эпиретинальных мембран, однако при посеве бактерии не обнаруживаются 3). Считается, что нежизнеспособные бактерии или фрагменты ДНК активируют иммунную систему хозяина, вызывая реактивное воспаление 1).
Второй этап (ишемия) : Повреждение сосудистой стенки вследствие воспаления приводит к тромбозу и окклюзии сосудов. Зоны капиллярной неперфузии расширяются, ишемия прогрессирует.
Третий этап (неоваскуляризация) : Ишемизированная сетчатка секретирует большое количество VEGF 3). В стекловидном теле помимо VEGF обнаруживаются высокие концентрации IL-6, IL-8 и MCP-1, формируя порочный круг патологической неоваскуляризации и воспаления 3). На границе ишемии появляются новообразованные сосуды в виде «веера», и из этих хрупких сосудов возникают повторные кровоизлияния.
Следует отметить, что болезнь Илза и туберкулез-ассоциированный ретинальный васкулит (ТРВ) клинически почти неразличимы, и предполагается, что они могут находиться в спектральном соотношении 2).
Кокаин может способствовать образованию тромбов через вазоконстрикцию и повреждение эндотелия, а также действовать как иммунологический триггер 4). Гетерозиготная мутация фактора V Лейдена увеличивает риск тромбоза примерно в 7 раз и является генетическим фактором риска сосудистой окклюзии 4).
Международные консенсусные руководства (COTS) постепенно систематизируют алгоритм ведения ТРВ (туберкулез-ассоциированного ретинального васкулита) 2). Болезнь Илза и ТРВ до сих пор рассматривались как отдельные заболевания, но их граница пересматривается, и обсуждается непрерывность клинической картины и этиологии 2).
Сообщалось о случаях применения афлиберцепта при болезни Илза, устойчивой к ранибизумабу, с сохранением остроты зрения 20/25 через 43 месяца и 20/20 через 28 месяцев повторных введений каждые 3 месяца 3). Это первые сообщения о случаях применения афлиберцепта при болезни Илза, и одновременное связывание VEGF-A, VEGF-B и PlGF может быть эффективным даже в случаях, устойчивых к существующим анти-VEGF препаратам 3).
Новые факторы риска, такие как злоупотребление кокаином и мутация фактора V Лейдена, были выявлены в отдельных случаях 4), и ожидается, что в будущем будет достигнут прогресс в выяснении иммунологических и генетических предрасположенностей.
