Глазной кандидоз (ocular candidiasis) — это внутриглазная инфекция, развивающаяся как осложнение кандидемии (candidemia). В большинстве случаев это эндогенная инфекция, возникающая вследствие гематогенного распространения из системного кандидоза в сосуды сетчатки и сосудистой оболочки глаза. Экзогенная инфекция, вызванная травмой или хирургическим вмешательством, редка в Северной Америке и Европе, но чаще встречается в тропических регионах.
Возбудителем в большинстве случаев является Candida albicans. Другие виды, такие как C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei, также могут быть причиной. Доля не-albicans видов среди пациентов с кандидемией составляет 54,4%, однако наибольший риск развития глазного кандидоза связан с инфекцией C. albicans.
В обзоре Breazzano и соавторов, включавшем 38 исследований и 7472 пациента, при офтальмологическом скрининге после кандидемии хориоретинальные поражения были выявлены в 9,2% случаев, а эндофтальмит — в 1,6%. После внедрения в 1994 году классификационной системы, обязательным критерием которой является поражение стекловидного тела, частота эндофтальмита снизилась до 0,9–1,2%. В азиатских странах распространённость кандидозного эндофтальмита примерно в 2,5 раза выше, чем в Европе и США (3,6% против 1,4%). В 30% случаев эндогенного грибкового эндофтальмита поражаются оба глаза.
Американское общество инфекционных болезней (IDSA) рекомендует проводить рутинный офтальмологический скрининг всем пациентам с положительным результатом гемокультуры на Candida. Даже при бессимптомном течении глазного кандидоза изменения могут быть выявлены при осмотре глазного дна1), причём частота выявления глазных поражений выше при обследовании через 7 и более дней после первого положительного результата гемокультуры.
QОбязательно ли обращаться к офтальмологу при диагностированной кандидемии?
A
IDSA рекомендует офтальмологический скрининг для всех пациентов с положительной гемокультурой на Candida. Поскольку глазной кандидоз может прогрессировать бессимптомно 1), важно проводить осмотр глазного дна с расширением зрачка даже при отсутствии субъективных симптомов.
Поскольку заболевание развивается вслед за фунгемией, часто ему предшествует общая лихорадка. Триада из плавающих помутнений, предшествующей катетеризации центральных вен (парентерального питания) и лихорадки позволяет с высокой вероятностью заподозрить грибковый эндофтальмит.
Плавающие помутнения (мушки): наиболее ранний глазной симптом. Отражает помутнение стекловидного тела.
Затуманивание зрения: усиливается по мере прогрессирования помутнения стекловидного тела.
Снижение остроты зрения: становится заметным при поражении макулярной области или выраженном помутнении стекловидного тела.
Светобоязнь и боль в глазу: появляются в запущенных случаях, когда воспаление распространяется на передний отдел глаза.
Бессимптомное течение: на начальных стадиях или у пациентов в тяжелом общем состоянии глазные симптомы могут не осознаваться1).
Глазной кандидоз, в отличие от бактериального эндофтальмита, прогрессирует относительно медленно, в течение дней или недель. Возможно наблюдение начальной картины и процесса развития. Клинически выделяют кандидозный хориоретинит и кандидозный эндофтальмит.
Хориоретинит
Ограниченные белые очаги: образуются единичные или множественные желтовато-белые круглые очаги в хориоретинальной области. Чаще локализуются в заднем полюсе, могут сопровождаться кровоизлияниями вокруг.
Отсутствие поражения стекловидного тела: стадия без распространения на стекловидное тело. Часто излечивается только системными противогрибковыми препаратами.
Данные ОКТ: при ретинальном пути наблюдается гиперрефлективное образование, ограниченное внутренними слоями, при хориоидальном пути — субретинальное поражение2).
Эндофтальмит
Витрит: прогрессирующее помутнение стекловидного тела с формированием пушистого грибкового шара (fungus ball).
Помутнения в виде комочков ваты или нитей жемчуга: характерные изменения стекловидного тела, описываемые как «fluff balls» или «string of pearls»4).
Воспаление передней камеры: может сопровождаться выпадением фибрина и гипопионом. В запущенных случаях наблюдаются сальные преципитаты на эндотелии роговицы.
При длительном течении заболевания экссудативные гранулемы выступают в стекловидное тело, образуя пролиферативные мембраны, что приводит к тракционной отслойке сетчатки. Возможно развитие рубеоза радужки и вторичной глаукомы.
Комплексное участие системных факторов риска, вызывающих кандидемию, и локальных факторов, способствующих метастазированию в глаз.
Основные факторы риска, связанные с кандидемией и глазным кандидозом, перечислены ниже.
Классификация
Основные факторы риска
Ятрогенные
ППП, центральный венозный катетер, абдоминальная хирургия, мочевой катетер
Лекарственная
Иммунодепрессанты, антибиотики широкого спектра, длительное применение стероидов
Основные заболевания
Сахарный диабет, злокачественные опухоли, СПИД, после трансплантации органов
Факторы, повышающие риск развития глазного кандидоза, включают инфекцию C. albicans, использование центрального парентерального питания, персистирующую кандидемию и нейтропению в течение 2 недель до начала заболевания.
В последние годы сообщается об увеличении числа случаев глазного кандидоза у тяжелобольных пациентов с COVID-19. Длительное применение стероидов и иммуносупрессивное состояние провоцируют оппортунистические инфекции3)4). Сообщается, что в условиях отделения интенсивной терапии во время пандемии COVID-19 частота кандидемии увеличилась примерно в 5 раз3).
При трансплантации почки источником инфекции может стать загрязнение консервирующего раствора для органа кандидой. Сообщается, что частота этого составляет 0,86–14,4%1).
QПовышается ли риск глазного кандидоза после лечения COVID-19?
A
У пациентов с тяжелым течением COVID-19, получавших длительную терапию высокими дозами стероидов, центральный венозный катетер или искусственную вентиляцию легких, повышен риск кандидемии, и описаны случаи с сопутствующим глазным кандидозом 3)4). Если после выписки появляются плавающие помутнения или затуманивание зрения, следует немедленно обратиться к офтальмологу.
Диагноз глазного кандидоза ставится клинически, на основе анамнеза, факторов риска и данных офтальмоскопии. Наличие факторов, предрасполагающих к иммуносупрессии, является важным диагностическим признаком.
Данные глазного дна + положительный посев стекловидного тела
Подозрительный случай (probable)
Типичные глазные находки + известный системный кандидоз
Хориоретинит клинически диагностируется как глубокие ограниченные белые очаги, а эндофтальмит — как комкообразные или «жемчужное ожерелье» помутнения с витриитом.
Посев крови: Основным методом является обнаружение грибов рода Candida. Однако грибковый эндофтальмит часто развивается спустя некоторое время после прекращения внутривенного введения катетера, и грибы могут не обнаруживаться.
Анализ на грибковые антигены: Измерение уровня β-D-глюкана в сыворотке крови или стекловидном теле полезно в качестве вспомогательной диагностики. Также проводится определение антигена Candida. В некоторых случаях возможно обнаружение даже при отрицательном результате посева.
Культура стекловидного тела: Образец получают при пункции стекловидного тела или во время витрэктомии (PPV). Это позволяет поставить окончательный диагноз, но для получения результата требуется время.
Микроскопия мазка: Для идентификации грибов используют окраску по Граму, окраску по Грокотту и окраску Fungiflora Y®.
ПЦР-тест: также предпринимаются попытки идентификации грибков с использованием водянистой влаги или стекловидного тела.
В-режим ультразвукового исследования: проводится при помутнении оптических сред, затрудняющем визуализацию сетчатки.
Флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ): полезна для выявления хориоретинита на ранних стадиях. Поражения демонстрируют раннюю гипофлюоресценцию и позднее пропотевание 4).
Индоцианиновая зеленая ангиография (ICGA): хориоидальные поражения проявляются гипофлуоресценцией как на ранней, так и на поздней стадиях4).
SD-OCT: позволяет наблюдать выпячивание полнотолщинных гиперрефлективных инфильтратов в стекловидное тело и изменения поражения с течением времени2)4).
Включает бактериальный эндофтальмит, глазной токсоплазмоз, саркоидоз, синдром маски (например, внутриглазную лимфому). Также необходима дифференциация с диабетической ретинопатией, гипертонической ретинопатией и пятнами Рота, связанными с гематологическими злокачественными новообразованиями. При выраженном помутнении стекловидного тела дифференциация затрудняется.
Принцип лечения заключается в устранении источника инфекции и системном применении соответствующих противогрибковых препаратов. В зависимости от степени поражения глаз добавляется местная терапия.
Если источником инфекции является внутривенное питание (IVH), необходимо немедленное удаление катетера. Сохранение источника инфекции приводит к затяжному течению поражения глаз 1).
В Японии в качестве препарата первой линии при кандидозном эндофтальмите выбирают внутривенное введение флуконазола (Дифлюкан®), триазолового противогрибкового средства. Флуконазол водорастворим, хорошо проникает в водянистую влагу и стекловидное тело, эффективен против дрожжевых грибов, особенно C. albicans.
Итраконазол (Итризол®): при недостаточном ответе на флуконазол — 100 мг внутривенно однократно
Вориконазол (Вфенд®): эффективен не только против Candida, но и против нитчатых грибов. Побочные эффекты: необходимо обратить внимание на нарушения зрения.
Противогрибковые препараты необходимо продолжать до рубцевания поражений сетчатки, обычно в течение 3 недель – 3 месяцев. Через 1–2 недели после начала системной терапии инфильтраты сетчатки начинают постепенно уменьшаться, но лечение продолжается до полного рубцевания очагов даже после перехода на пероральный прием.
Согласно рекомендациям IDSA, пациентам с кандидемией рекомендуется начальное введение эхинокандинов (например, микафунгина), однако эхинокандины плохо проникают в глаз, поэтому при сочетании с глазным кандидозом необходима замена на флуконазол или вориконазол2).
Если очаг поражения распространяется на макулярную область, эффективным считается интравитреальное введение амфотерицина B (Fungizone®) 5 мкг/0,1 мл (вне инструкции). Интравитреальное введение вориконазола 100 мкг/0,1 мл также является вариантом 3).
Sakai и соавт. (2021) сообщили о проведении 9 интравитреальных инъекций липосомального амфотерицина B (L-AMB) в дозе 5–10 мкг/0,1 мл при эндофтальмите, вызванном C. glabrata, что привело к уменьшению витриита и регрессу хориоретинальных очагов 2). Считается, что L-AMB менее токсичен для сетчатки по сравнению с обычным амфотерицином B дезоксихолатом.
При отсутствии ответа на системную терапию или при уже прогрессирующих пролиферативных изменениях внутри глаза выполняется витрэктомия. Концентрация флуконазола в перфузионном растворе во время витрэктомии составляет 10–20 мкг/мл (вне инструкции). При тяжелом витриите ранняя витрэктомия предпочтительна для снижения инфекционной нагрузки и удаления грибковых абсцессов.
QКаков прогноз по зрению при кандидозном эндофтальмите?
A
При грибковом эндофтальмите, вызванном Candida, прогноз по зрению относительно благоприятный при своевременном и адекватном лечении. Однако белые очаги в области желтого пятна могут привести к снижению зрения. В запущенных случаях возможно развитие тракционной отслойки сетчатки или вторичной глаукомы, а задержка начала лечения ухудшает прогноз.
Большинство случаев глазного кандидоза являются эндогенными инфекциями, то есть гематогенным метастазированием из очагов инфекции в других органах. При кандидемии грибы попадают в глаз через богатую кровью сосудистую оболочку и цилиарное тело.
Предполагаются два пути диссеминации Candida в глаз2).
Сетчаточный путь: через сосуды сетчатки формирует очаги во внутренних слоях сетчатки. На ОКТ наблюдается как гиперрефлективное образование, ограниченное внутренними слоями.
Хориоидальный путь: через сосуды хориоидеи прободает пигментный эпителий и формирует субретинальное поражение.
Когда грибки достигают сосудистой оболочки, они формируют экссудативное гранулематозное поражение, распространяющееся от сосудистой оболочки к сетчатке. В заднем полюсе глазного дна появляются мелкие округлые белые очаги и мелкие кровоизлияния, которые постепенно становятся множественными и сопровождаются помутнением стекловидного тела. В отличие от быстро прогрессирующего бактериального эндофтальмита, это заболевание формирует четкие очаги на глазном дне и прогрессирует относительно медленно, в течение дней или недель.
На поздних стадиях прогрессирует помутнение стекловидного тела, появляется перистый грибковый шар (fungus ball). Далее экссудативная гранулема выступает в стекловидное тело, образуя пролиферативную мембрану, что приводит к тракционной отслойке сетчатки. Одновременно в передней камере увеличивается количество воспалительных клеток, наблюдаются выпадение фибрина и задние синехии радужки, что может прогрессировать до рубеоза радужки и вторичной глаукомы.
7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)
Традиционный амфотерицин B дезоксихолат (AMB-D) вызывает опасения из-за ретинальной токсичности. Липосомальный амфотерицин B (L-AMB) представляет собой препарат, в котором AMB встроен в липосомальную двойную мембрану, что снижает токсичность для клеток человека, сохраняя при этом противогрибковую активность.
Sakai и соавт. (2021) провели 9 интравитреальных инъекций L-AMB в дозе 5–10 мкг/0,1 мл при эндофтальмите, вызванном C. glabrata, что привело к разрешению хориоретинальных очагов при сохранении остроты зрения 20/162). В экспериментах на кроликах сообщается, что AMB-D вызывал гистологические повреждения сетчатки примерно в 1/3 случаев, тогда как L-AMB не вызывал таких повреждений.
На фоне пандемии COVID-19 увеличилось число сообщений о кандидозном эндофтальмите, связанном с длительной госпитализацией в ОИТ, искусственной вентиляцией легких и применением высоких доз стероидов.
Калараччи и соавт. (2022) описали случай кандидозного эндофтальмита, осложненного цитомегаловирусной инфекцией, развившегося после лечения пневмонии COVID-193). После диагностической витрэктомии, интравитреального введения вориконазола и внутривенного введения липосомального амфотерицина B острота зрения улучшилась с движения руки до 6/18.
Фоссатаро и соавт. (2023) сообщили о случае двустороннего кандидозного эндофтальмита после COVID-19-ассоциированного ОРДС4). Из-за трудностей выполнения витрэктомии в условиях пандемии лечение липосомальным амфотерицином B было начато на основании клинической картины и мультимодальной визуализации (SD-OCT, ФА, ИК-ангиография), что привело к рубцеванию через 3 месяца.
Признак «дождевого облака» (трансмуральный гиперрефлективный инфильтрат) на SD-OCT привлекает внимание как характерный признак кандидозного эндофтальмита 4). Показано, что мультимодальная визуализация, сочетающая ФА, ИКЗА и ОКТ, может помочь в диагностике в ситуациях, когда культуральное исследование и биопсия затруднены.
Schils R, Rampat R, Rakic JM, Crahay FX. Candida chorioretinitis in renal transplant recipient with candidemia related to contaminated organ preservation fluid: a role for dilated fundus examination in its management. IDCases. 2023;32:e01793.
Sakai D, Imai H, Nakamura M. Multiple intravitreal liposomal amphotericin B for a case of Candida glabrata endophthalmitis. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:485-491.
Kaluarachchi S, Abeykoon M. A case of endogenous candida endophthalmitis with incidental cytomegalovirus infection and optic neuropathy in a patient recovered from severe COVID-19. Indian J Ophthalmol. 2022;70:323-326.
Fossataro F, Martines F, Neri P, Allegri P, Pece A. Management of presumed candida endophthalmitis during the COVID-19 pandemic: case report and review of the literature. Eur J Ophthalmol. 2023;33(3):NP136-NP140.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
