脈絡膜視網膜炎
局限性白色病灶：在視網膜脈絡膜上形成單個或多個黃白色圓形病灶。好發於後極部，周圍可能伴有出血。
無玻璃體病變：未波及玻璃體的階段。通常僅用全身抗真菌藥物即可治癒。
OCT所見：經視網膜途徑表現為內層局限的高反射腫塊，經脈絡膜途徑表現為視網膜下病變2)。
眼念珠菌症
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是眼念珠菌病
Section titled “1. 什麼是眼念珠菌病”眼念珠菌病（ocular candidiasis）是與念珠菌血症（candidemia）相關的眼內感染。大多數為內源性感染，由全身念珠菌血症經血行播散至視網膜和脈絡膜血管引起。外傷或手術引起的外源性感染在北美和歐洲罕見，但在熱帶地區較常見。
致病菌多為白色念珠菌（Candida albicans）。光滑念珠菌（C. glabrata）、近平滑念珠菌（C. parapsilosis）、熱帶念珠菌（C. tropicalis）和克柔念珠菌（C. krusei）等非白色念珠菌也可致病。念珠菌血症患者中非白色念珠菌佔54.4%，但白色念珠菌感染發生眼念珠菌病的風險最高。
Breazzano等人對38項研究共7,472名患者的綜述顯示，念珠菌血症後的眼科篩查發現9.2%的患者有脈絡膜視網膜病變，1.6%有眼內炎。自1994年確立以玻璃體病變為必要條件的分類體系以來，眼內炎的發生率已降至0.9%–1.2%。亞洲國家念珠菌眼內炎的盛行率約為西方國家的2.5倍（3.6%對1.4%）。30%的內源性真菌性眼內炎為雙眼發病。
美國感染病學會（IDSA）建議對所有念珠菌血液培養陽性的患者進行常規眼科篩查。眼念珠菌病即使無症狀也可能透過眼底檢查發現1)，首次血液培養陽性後7天或更長時間進行的檢查眼病變檢出率較高。
Q
診斷為念珠菌血症後是否必須看眼科醫生？
A
IDSA建議對所有血液培養念珠菌陽性的患者進行眼科篩查。由於眼念珠菌病可能無症狀進展1)，即使沒有自覺症狀，接受散瞳眼底檢查也很重要。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”由於繼發於真菌血症，全身發燒常先出現。飛蚊症、IVH（中心靜脈營養）史和發燒三聯徵強烈提示真菌性眼內炎。
- 飛蚊症：最早出現的眼部症狀。反映玻璃體混濁。
- 視力模糊：隨著玻璃體混濁的進展而增強。
- 視力下降：當病變波及黃斑部或玻璃體混濁嚴重時變得顯著。
- 畏光、眼痛：出現在炎症波及前眼部的進展病例中。
- 無症狀：在早期或全身狀況嚴重的患者中，可能無法自覺眼部症狀1)。
眼念珠菌病與細菌性眼內炎不同，以天至週為單位相對緩慢地進展。可以觀察到初期表現和進展過程。臨床上大致分為念珠菌脈絡膜視網膜炎和念珠菌眼內炎。
眼內炎
玻璃體炎：玻璃體混濁加重，形成羽毛狀真菌球。
毛球狀或珍珠項鍊狀混濁：表現為特徵性的玻璃體所見，描述為「毛球」或「珍珠項鍊」4)。
前房炎症：可伴有纖維蛋白滲出或前房蓄膿。進展病例可見羊脂狀角膜後沉著物。
病變長期化時，滲出性肉芽腫向玻璃體內突出，形成增殖膜，導致牽引性視網膜剝離。也可能併發虹膜紅變和續發性青光眼。
3. 原因和風險因素
Section titled “3. 原因和風險因素”念珠菌血症的全身性危險因子和促進眼部轉移的局部因子共同作用。
與念珠菌血症和眼念珠菌病相關的主要危險因子如下所示。
| 分類 | 主要危險因子 |
|---|---|
| 醫源性 | IVH、中心靜脈導管、腹部手術、尿管導管 |
| 藥物性 | 免疫抑制劑、廣效抗生素、長期類固醇使用 |
| 基礎疾病 | 糖尿病、惡性腫瘤、愛滋病、器官移植後 |
增加眼念珠菌症發病風險的因素包括：C. albicans 感染、使用中心靜脈營養、持續性念珠菌血症、發病前2週內的中性白血球減少症。
近年來，有報告指出COVID-19重症患者中眼念珠菌症增加。長期類固醇使用和免疫抑制狀態會引發伺機性感染3)4)。在COVID-19大流行期間的ICU環境中，念珠菌血症的發生率據報告增加了約5倍3)。
在腎移植中，器官保存液的念珠菌污染可能成為感染源。其發生率據報導為0.86%至14.4%1)。
Q
COVID-19治療後眼念珠菌病的風險會增加嗎？
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”眼念珠菌病的診斷基於臨床，綜合患者病史、危險因子和眼底檢查結果進行判斷。存在易導致免疫功能低下的危險因子是診斷的重要線索。
眼念珠菌病的診斷分類如下2)。
| 分類 | 定義 |
|---|---|
| 確定病例 | 眼底所見 + 玻璃體培養陽性 |
| 疑似病例 | 典型眼底所見 + 已知全身性念珠菌病 |
脈絡膜視網膜炎臨床診斷為深部局限性白色病灶，眼內炎為伴有玻璃體炎的棉絮狀或珍珠項鍊狀混濁。
微生物學檢查
Section titled “微生物學檢查”- 血液培養：檢測念珠菌屬是基本。但真菌性眼內炎常在IVH停止後一段時間才發病，有時檢測不到真菌。
- 真菌抗原檢測：測定血清或玻璃體液中β-D葡聚糖水平有助於輔助診斷。也進行念珠菌抗原檢測。即使在培養陰性病例中也可能檢測到。
- 玻璃體培養：在玻璃體穿刺或玻璃體切除術（PPV）中採集標本。可確診，但結果需要時間。
- 塗片鏡檢：使用過碘酸雪夫染色、Grocott染色或Fungiflora Y®染色鑑定真菌。
- PCR檢測：也嘗試使用房水或玻璃體液進行真菌鑑定。
- B型超音波檢查：當屈光介質混濁遮蔽視網膜時進行。
- 螢光眼底血管攝影（FA）：對早期病例檢測脈絡膜視網膜炎有用。病變表現為早期低螢光、晚期滲漏4)。
- 吲哚青綠血管攝影（ICGA）：脈絡膜病變在早期和晚期均呈低螢光4)。
- SD-OCT：可觀察到全層高反射浸潤灶向玻璃體腔突出及病變隨時間的變化2)4)。
鑑別診斷包括細菌性眼內炎、眼弓形蟲症、類肉瘤病、眼內惡性淋巴瘤等偽裝症候群。還需與糖尿病視網膜病變、高血壓視網膜病變、血液惡性腫瘤相關的Roth斑進行鑑別。當玻璃體混濁加重時，這些鑑別變得困難。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”治療原則是去除感染源和全身使用適當的抗真菌藥物。根據眼部病變的程度，加用局部眼部治療。
如果IVH是感染源，需要立即拔除導管。感染源的持續存在會導致眼部病變遷延不癒1)。
全身抗真菌藥物
Section titled “全身抗真菌藥物”在日本，念珠菌性眼內炎的一線治療選擇靜脈注射氟康唑（大扶康®），一種三唑類抗真菌藥物。氟康唑是水溶性的，能良好地滲透到房水和玻璃體腔，對酵母菌，特別是白色念珠菌有效。
- 氟康唑（迪扶康®）：每次100mg靜脈注射。口服或靜脈滴注（200-400mg/日）
- 伊曲康唑（適撲諾®）：當氟康唑反應不佳時，每次100mg靜脈注射
- 伏立康唑（優凡®）：對念珠菌和絲狀菌均有效。需注意視力障礙等副作用
抗真菌藥物需持續使用直到視網膜病變形成疤痕，通常給藥3週至3個月。全身治療開始後1-2週左右，視網膜浸潤灶逐漸縮小，但改為口服後仍需繼續治療直到病灶完全疤痕化。
IDSA指引建議對伴有念珠菌血症的患者初始使用棘白菌素類（如米卡芬淨），但由於棘白菌素類眼內穿透性差，合併眼念珠菌病時需更換為氟康唑或伏立康唑2)。
眼部局部治療
Section titled “眼部局部治療”當病灶延伸至黃斑部時，玻璃體內注射兩性黴素B（Fungizone®）5 μg/0.1 mL被認為有效（仿單外使用）。玻璃體內注射伏立康唑100 μg/0.1 mL也是一種選擇3)。
Sakai等人（2021）報告，對C. glabrata眼內炎進行脂質體兩性黴素B（L-AMB）5–10 μg/0.1 mL玻璃體內注射共9次，玻璃體炎改善，脈絡膜視網膜病灶消退2)。L-AMB被認為比傳統兩性黴素B去氧膽酸鹽的視網膜毒性更低。
玻璃體切除術
Section titled “玻璃體切除術”如果全身治療無效或眼內增殖性變化已進展，則進行玻璃體切除術。玻璃體切除術期間灌注液中的氟康唑濃度調整為10–20 μg/mL（仿單外使用）。在重度玻璃體炎中，早期玻璃體切除術是可取的，以減少感染負荷並清除真菌膿瘍。
Q
念珠菌眼內炎的視力預後如何？
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”大多數眼念珠菌病為內源性感染，即從其他器官的感染灶經血行播散。念珠菌血症時，真菌通過血流豐富的脈絡膜和虹膜睫狀體到達眼內。
眼內傳播途徑
Section titled “眼內傳播途徑”念珠菌的眼內播散有兩種途徑2)。
- 視網膜途徑：通過視網膜血管在內層視網膜形成病灶。OCT表現為內層侷限性高反射腫塊。
- 脈絡膜途徑：通過脈絡膜血管穿破色素上皮，形成視網膜下病變。
病變的進展過程
Section titled “病變的進展過程”當真菌到達脈絡膜時，會從脈絡膜向視網膜形成滲出性肉芽腫性病變。眼底後極部出現小圓形白色病灶和小出血斑，逐漸多發並伴有玻璃體混濁。與快速進展的細菌性眼內炎不同，該病在眼底形成清晰的病灶，以天至週為單位相對緩慢地進展。
後期玻璃體混濁加重，出現羽毛狀真菌球。此外，滲出性肉芽腫向玻璃體內突出，形成增殖膜，導致牽引性視網膜剝離。同時前房內炎症細胞增加，出現纖維素滲出和虹膜後粘連，可能進展為虹膜紅變和繼發性青光眼。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”脂質體兩性黴素B的玻璃體內注射
Section titled “脂質體兩性黴素B的玻璃體內注射”傳統的兩性黴素B去氧膽酸鹽（AMB-D）有視網膜毒性的疑慮。脂質體兩性黴素B（L-AMB）是將AMB插入脂質體雙層膜中的製劑，在保持抗真菌活性的同時減輕對人體細胞的毒性。
Sakai等人（2021）對光滑念珠菌眼內炎進行了總計9次L-AMB 5~10 μg/0.1 mL的玻璃體內注射，在維持視力20/16的同時使脈絡膜視網膜病灶消退2)。在兔動物實驗中，AMB-D約1/3出現組織學視網膜損傷，而L-AMB未見損傷。
COVID-19相關念珠菌眼內炎
Section titled “COVID-19相關念珠菌眼內炎”隨著COVID-19大流行，在ICU長期住院、機械通氣、高劑量類固醇使用的背景下，念珠菌眼內炎的報告有所增加。
Kaluarachchi等人（2022）報告了一例COVID-19肺炎治療後發生念珠菌眼內炎合併巨細胞病毒感染的病例3)。通過診斷性玻璃體切除術、玻璃體內注射伏立康唑和靜脈注射脂質體兩性黴素B，視力從手動改善至6/18。
Fossataro等人（2023）報告了一例COVID-19 ARDS後發生雙側念珠菌眼內炎的病例4)。由於大流行期間玻璃體切除術難以實施，根據臨床發現和多模態成像（SD-OCT、FA、ICGA）進行推定診斷，開始靜脈注射脂質體兩性黴素B，3個月後形成疤痕。
多模態成像的應用
Section titled “多模態成像的應用”SD-OCT上的「雨雲徵」（全層高反射浸潤灶）被認為是念珠菌眼內炎的一個提示性發現4)。即使在培養或活檢困難的情況下，結合FA、ICGA和OCT的多模態成像也可能有助於診斷。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Schils R, Rampat R, Rakic JM, Crahay FX. Candida chorioretinitis in renal transplant recipient with candidemia related to contaminated organ preservation fluid: a role for dilated fundus examination in its management. IDCases. 2023;32:e01793.
- Sakai D, Imai H, Nakamura M. Multiple intravitreal liposomal amphotericin B for a case of Candida glabrata endophthalmitis. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:485-491.
- Kaluarachchi S, Abeykoon M. A case of endogenous candida endophthalmitis with incidental cytomegalovirus infection and optic neuropathy in a patient recovered from severe COVID-19. Indian J Ophthalmol. 2022;70:323-326.
- Fossataro F, Martines F, Neri P, Allegri P, Pece A. Management of presumed candida endophthalmitis during the COVID-19 pandemic: case report and review of the literature. Eur J Ophthalmol. 2023;33(3):NP136-NP140.