玻璃體混濁的特徵
帶狀和索狀模式：從後極向周邊呈放射狀擴散的獨特模式。
極光樣混濁：細胞密度高，動態觀察可見被形容為「極光樣」的玻璃體混濁。
大小不一的細胞：高密度淋巴瘤細胞大小不一地存在。
與視力保留的乖離：混濁程度與良好視力不匹配是懷疑本病的關鍵。
眼內惡性淋巴瘤（PIOL）
1. 什麼是眼內惡性淋巴瘤（PIOL）？
Section titled “1. 什麼是眼內惡性淋巴瘤（PIOL）？”全身無淋巴瘤而眼內首發惡性淋巴瘤的情況稱為原發性眼內淋巴瘤（primary intraocular lymphoma; PIOL）。由於多數在視網膜和玻璃體形成病灶，最近也常稱為玻璃體視網膜淋巴瘤（vitreo-retinal lymphoma; VRL）。腫瘤性淋巴細胞浸潤眼內，呈現葡萄膜炎樣眼部表現，因此被認為是典型的偽裝症候群之一。許多病例合併中樞神經系統淋巴瘤（PCNSL），常導致致命性病程。
眼內原發淋巴瘤的組織學類型幾乎均為瀰漫性大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma; DLBCL）。其惡性程度極高，與眼附屬器常見的低度惡性MALT淋巴瘤在病理和預後上均有顯著差異。此外，眼科領域的惡性淋巴瘤多為非何杰金氏淋巴瘤，PIOL也屬於這一範疇。
Q
如果葡萄膜炎對類固醇無效，應懷疑什麼？
A
當葡萄膜炎對類固醇治療（點眼或口服）反應不佳時，必須將眼內惡性淋巴瘤（PIOL）作為重要的鑑別診斷加以考慮。PIOL也被稱為「偽裝症候群」，其表現與炎性葡萄膜炎極為相似。此外，類固醇可能暫時溶解淋巴瘤細胞並改善症狀，導致後續活檢出現偽陰性結果。當玻璃體混濁嚴重但視力良好時，尤其要懷疑。必須檢測IL-10/IL-6比值並進行玻璃體活檢以確診。
眼內淋巴瘤根據發生部位分為4型。
| 類型 | 特徵 |
|---|---|
| 眼+中樞神經系統型 | 最常見（約佔全部病例的60%）。與PCNSL密切相關。 |
| 僅限眼內（狹義眼內淋巴瘤） | 局限型。孤立性PVRL。 |
| 眼+其他器官型 | 播散至CNS以外的器官。 |
| 眼+其他器官+CNS型 | 最廣泛的病變。 |
眼和中樞神經系統同時受累的類型最常見，約佔全部病例的60%。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Naia L, et al. Primary vitreoretinal lymphoma masquerading as refractory uveitis. Porto Biomed J. 2024;9(5):268. Figure 1. PMCID: PMC11469907. License: CC BY 4.0.
右眼和左眼的螢光眼底血管攝影（A、B）及光學同調斷層掃描（C、D）顯示中度玻璃體炎。玻璃體切除標本（第四列）中，均質大細胞呈片狀聚集，呈現「極光」樣圖案。這與本文「2. 主要症狀和臨床所見」中討論的帶狀和索狀玻璃體混濁相對應。
典型的自覺症狀如下所示。
- 視物模糊（玻璃體混濁導致的整個視野模糊）
- 飛蚊症（由玻璃體內淋巴瘤細胞浸潤引起）
- 緩慢進展的無痛性視力下降
- 儘管玻璃體混濁嚴重，但視力相對保持良好（特徵性表現）
視物模糊是最常見的自覺症狀。與玻璃體混濁程度不相稱的良好視力是懷疑本病的重要線索。
視網膜和RPE表現
黃白色斑狀病變：淋巴瘤細胞浸潤視網膜色素上皮（RPE）下和Bruch膜下，形成黃白色點狀至斑狀病變。
病灶融合擴大：小的點狀病灶融合並擴大為大型病灶。
視乳頭炎樣表現：腫瘤細胞浸潤視乳頭周圍的視網膜下間隙，可能引起視乳頭炎樣表現（罕見）。
白鞘形成：也可能出現類似視網膜血管炎的血管白鞘形成。
眼內復發時，角膜後沉著物（KP）的頻率有比初發時增加的趨勢，已有報導2)。
Q
如何診斷PIOL？
A
PIOL的確診需要進行類似玻璃體切除術的玻璃體切片檢查。利用採集的玻璃體液，結合細胞學檢查、IL-10/IL-6比值測定、PCR檢測IgH基因重排和流式細胞術進行診斷。單獨細胞學檢查陽性率僅約50%，但IL-10/IL-6比值>1（敏感性89.4%）、流式細胞術（敏感性88.0%）和PCR（敏感性85.1%）的組合是有用的1)。如果診斷前使用過類固醇，存在偽陰性風險，因此應盡可能停用類固醇後再進行切片檢查。
3. 流行病學
Section titled “3. 流行病學”確診時的平均年齡為63歲，女性略多。在大學醫院的葡萄膜炎病例中，發生率約為1-2%。中樞神經系統淋巴瘤患者中15-20%出現眼部症狀。
在香港的10例患者（17隻眼）的病例系列中，中位年齡59歲，女性佔70%，雙側受累佔70%1)。上海一項51例的回顧性研究報告雙側受累佔78.4%2)。這表明該病多為雙側性，即使單眼發病，對側眼的檢查和追蹤也很重要。
從發病到確診常有延遲（由於偽裝症候群，平均12-18個月3)）。免疫缺陷（如HIV感染）和免疫抑制狀態（如器官移植後、使用免疫抑制劑）被認為是危險因子。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”
Wang SY, et al. Primary vitreoretinal lymphoma: diagnosis, treatment, and prognosis. Blood Sci. 2025;7(2):e00233. Figure 1. PMCID: PMC12047895. License: CC BY 4.0.
75歲女性的多模態影像：B超（左上）顯示後部玻璃體廣泛混濁；OCT（左下）顯示黃斑顳側融合的RPE剝離和RPE下均質高反射團塊；眼底照片（右）顯示黃斑顳側伴有色素小點的環狀黃白色隆起病灶。這對應於本文「4. 診斷與檢查方法」部分討論的OCT高反射RPE下浸潤和黃白色視網膜下病灶。
確診需要進行類似玻璃體切除術的玻璃體活檢。僅靠細胞學檢查不一定能確診，必須結合PCR檢測免疫球蛋白基因重排和細胞因子測定。
臨床診斷線索
Section titled “臨床診斷線索”- 對類固醇治療（眼藥水或口服）無反應（最重要）
- 儘管玻璃體混濁嚴重，但視力良好
- 中年以後發生的葡萄膜炎樣表現
- 單眼或雙眼特徵性的帶狀或索狀玻璃體混濁
玻璃體和房水檢查
Section titled “玻璃體和房水檢查”| 檢查方法 | 特點/靈敏度 | 臨床意義 |
|---|---|---|
| 細胞學檢查 | 陽性率50%（香港系列）1) | 基本檢查。注意假陰性。 |
| IL-10/IL-6比值 | >1時靈敏度89.4%1) | 最重要的生物標誌物 |
| IL-10絕對值 | ≥50 pg/mL有幫助 | 復發時比比值>1更可靠2) |
| 流式細胞術 | CD20+ B細胞。敏感度88.0%5) | 單株增殖評估 |
| PCR（IgH基因重組） | 敏感度85.1%5) | B細胞克隆增殖證據 |
| MYD88突變分析 | 敏感度70%6) | 也有助於分子病理診斷 |
| 透過游離DNA檢測MYD88 | 檢出率比細胞DNA提高約30%1) | 微創診斷。房水也可行9, 10) |
| 6項診斷框架 | 敏感度97.5%，特異度100%8) | 複合指標的高精度診斷 |
眼內液中IL-10升高，而發炎性疾病中升高的IL-6低於IL-10，IL-10/IL-6比值>1具有診斷價值。但復發時該比值可能下降（僅43.8%>1），IL-10絕對值≥50 pg/mL是更可靠的指標2)。
確診眼內淋巴瘤後，應定期進行以下檢查以早期發現中樞神經系統淋巴瘤。
- 釓增強頭部MRI：對檢測無症狀CNS病變必不可少
- 全身PET檢查：有助於了解全身腫瘤病變分布
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”PIOL的治療以眼局部治療和全身化療相結合為基礎。由於血-視網膜屏障（BRB）限制全身化療藥物進入眼內，局部治療對於控制眼內病變至關重要。
玻璃體內注射甲氨蝶呤（MTX）（一線治療）
Section titled “玻璃體內注射甲氨蝶呤（MTX）（一線治療）”甲氨蝶呤（甲氨蝶呤注射液200 mg）以400 μg/0.1 mL的劑量進行玻璃體內注射。標準方案如下。
- 誘導期：每週2次，共4週
- 鞏固期：每週1次，共8週
- 維持期：每月1次，共9個月
香港系列報告顯示，中位注射5次後完全緩解率為77.8%1)。也可使用400 μg/0.05 mL的低劑量。一項累積20年經驗的大規模研究報告完全緩解率為97%6)。
主要副作用：角膜病變（33~100%）。透過無防腐劑眼藥水、繃帶式隱形眼鏡（BCL）和口服葉酸進行管理1)。
眼局部放射治療
Section titled “眼局部放射治療”總劑量約30 Gy的眼局部照射有效。適用於雙側病變、老年、MTX不耐受或就醫困難的患者。但存在放射性視網膜病變、視神經病變和白內障等副作用風險，如果可能，優先考慮MTX注射4)。
玻璃體切除術的治療作用
Section titled “玻璃體切除術的治療作用”部分患者在診斷性玻璃體切除術後獲得完全緩解（香港系列：75%1)，另一報告：19.7%7)）。其機制被認為是去除了淋巴瘤細胞增殖的支架並減少了腫瘤負荷。對於MTX不耐受或拒絕的患者，這是一個選擇。
全身化療（合併中樞神經系統淋巴瘤時）
Section titled “全身化療（合併中樞神經系統淋巴瘤時）”大劑量MTX全身給藥是基礎治療。
- 大劑量MTX療法：甲氨蝶呤100
200 mg/kg（成人每次510 g）靜脈滴注 - 亞葉酸鈣解救：次日開始，亞葉酸鈣注射液5支加入100 mL生理鹽水，每4小時一次，共4次，靜脈滴注，持續3天
- 必須在嚴格的輸液、尿量和尿pH管理下，按照方案執行。
必要時可加用全腦放療（WBRT），但由於存在白質腦病等副作用風險，尤其對於老年患者，應謹慎決定適應症。
| 病況 | 推薦治療 |
|---|---|
| 僅眼內病變 | MTX玻璃體內注射 ± 眼部局部放射線（30 Gy） |
| 合併CNS | 大劑量MTX全身給藥 ± 全腦照射 + 眼部局部治療 |
| 眼內復發時 | MTX玻璃體內注射（完全緩解55.6%，部分緩解33.3%）2) |
全身化療與玻璃體內化療聯合使用可能降低眼內復發風險。無玻璃體內化療史被報導為眼內復發的獨立危險因子2)，顯示積極進行眼部局部治療的重要性。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”眼內原發性淋巴瘤中絕大多數（95%以上）為瀰漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）。它是由淋巴細胞單株增殖引起的惡性腫瘤，與眼附屬器常見的低惡性度MALT淋巴瘤相比，惡性度極高。
關鍵分子病理機制
Section titled “關鍵分子病理機制”MYD88 L265P突變在PVRL/PCNSL中高頻檢出。此突變導致Toll樣受體訊息持續活化，持續活化NF-κB路徑，維持腫瘤細胞的增殖與存活6)。BTK（布魯頓酪氨酸激酶）也位於該路徑下游，作為治療靶點備受關注。
VEGF和IL-10的高表現有助於腫瘤細胞的免疫逃逸。IL-10是腫瘤細胞自身產生的細胞激素，參與免疫抑制環境的形成。
血-視網膜屏障與眼內免疫特權
Section titled “血-視網膜屏障與眼內免疫特權”腫瘤細胞的轉變發生在中樞神經系統之外，隨後遷移到具有免疫特權的眼內3)。由於血-視網膜屏障（BRB）限制了全身化療藥物進入眼內，控制眼內病變必須採用玻璃體內注射或眼部局部放療等局部治療。
腫瘤細胞浸潤部位
Section titled “腫瘤細胞浸潤部位”主要浸潤部位：
- 玻璃體腔（淋巴瘤細胞的主要增殖場所）
- 視網膜色素上皮（RPE）（視網膜下浸潤的起點）
- Bruch膜下（RPE與Bruch膜之間形成病灶）
玻璃體混濁呈帶狀或索狀，呈現從後極向周邊放射狀擴散的獨特模式。浸潤視網膜的淋巴瘤細胞逐漸形成黃白色斑塊狀病灶，有時會融合擴大。
與中樞神經系統淋巴瘤的遺傳共性
Section titled “與中樞神經系統淋巴瘤的遺傳共性”PIOL和PCNSL在基因表現譜上有許多共同點，兩者被認為屬於同一疾病譜系3)。這是PIOL患者頻繁發生中樞神經系統病變的背景。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”透過液體活檢進行微創診斷
Section titled “透過液體活檢進行微創診斷”利用玻璃體液和房水中的游離DNA檢測MYD88突變正受到關注。其檢出率比細胞DNA高約30%1)，即使在高度稀釋的樣本中也有效。已有報導在房水中檢測（使用超靈敏ddPCR檢測MYD88 L265P突變）9, 10)，有望應用於玻璃體活檢困難的病例。
- 玻璃體內注射利妥昔單抗（抗CD20抗體）：正在研究用於PIOL，但目前處於研究階段。
- BTK抑制劑（伊布替尼）：已顯示對復發/難治性PCNSL有效，正在研究用於MYD88突變陽性PIOL。
- CAR-T細胞療法：在血液惡性腫瘤中的探索性研究正在進行中。
全身與眼部局部聯合治療的優化
Section titled “全身與眼部局部聯合治療的優化”一項針對51例病例的回顧性研究表明，全身化療聯合玻璃體內化療可能降低眼內復發風險2)。最佳給藥方案需要進一步的前瞻性研究。
Q
進展為中樞神經系統淋巴瘤的風險有多大？
A
在PIOL中，相當數量的病例最終會發展為CNS病變。孤立性PVRL（僅眼部）的55.6%發生了新的CNSL（中樞神經系統淋巴瘤），中位時間為35.1個月2)。在香港系列中，10例中有7例（70%）出現CNS病變，其中57.1%的眼部病變先於CNS病變1)。因此，即使在確認眼內病變後，也必須定期進行釓增強頭部MRI的CNS檢查。儘管有報導稱眼內復發不會直接影響CNS復發率或總生存期2)，但CNS病變發生後的預後通常仍然嚴峻。
8. 參考文獻
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