視網膜海綿狀血管瘤

1. 什麼是視網膜海綿狀血管瘤？

視網膜海綿狀血管瘤（retinal cavernous hemangioma）是由低流量擴張靜脈聚集形成的視網膜血管畸形。通常為非遺傳性、單眼、非進行性，在周邊視網膜散發發生。也有病變位於視盤或黃斑部、以及呈體染色體顯性遺傳並合併皮膚、中樞神經和肝血管瘤的病例報告。

本病嚴格來說不是腫瘤，而是血管畸形。它是由血管內皮細胞、平滑肌細胞和間質細胞等構成的血管團塊，並非單一細胞增殖。根據國際血管畸形研究學會（ISSVA）分類，它屬於低流量靜脈畸形，也是血管瘤和血管畸形診療指南的標的疾病。

散發性與家族性的對比

散發性（最常見）

遺傳形式：非遺傳性（散發性）

病變分佈：單眼性、周邊視網膜

臨床經過：通常為非進行性、無症狀

全身併發症：無

家族性（體染色體顯性遺傳）

遺傳形式：體染色體顯性

病變分佈：單眼或雙眼、多發性

臨床經過：可能伴有腦、皮膚、肝臟併發症

全身併發症：腦海綿狀血管瘤（CCM）、皮膚血管瘤、肝血管瘤

2. 主要症狀與臨床所見

Lyu S, Zhang M, Wang RK, et al. Analysis of the characteristics of optical coherence tomography angiography for retinal cavernous hemangioma: A case report. Medicine (Baltimore). 2018;97(7):e9940. Figure 1. PMCID: PMC5839856. License: CC BY 4.0.

右眼眼底照片顯示，從視網膜表面穹頂狀隆起的黃白色不均勻腫塊，呈現葡萄串樣的多囊狀外觀。對應本文「2. 主要症狀與臨床所見」部分討論的葡萄串樣眼底所見。

自覺症狀

當病變侷限於周邊部時，通常無症狀，常在眼底檢查中偶然發現。當病變波及視神經乳頭或黃斑部時，可能出現視力障礙和視野缺損。當纖維增殖膜在腫瘤上形成，並因牽引導致滲出或出血時，對視功能的影響會變得明顯。

無症狀：周邊部病變對視功能幾乎沒有影響
視力下降：由於視神經乳頭或黃斑部病變，或牽引性併發症
視野缺損：與病變部位對應的視野障礙
玻璃體出血：可能因纖維增殖膜的牽引而發生

眼底所見

眼底所見對本病的診斷最為重要。特徵性表現如下所示。

葡萄串樣外觀：囊狀擴張的靜脈瘤聚集形成的多囊狀暗紅色腫塊
纖維性被膜（膠質帽）：腫瘤上可能伴有白色纖維增殖膜
出血和滲出：部分病例因牽引出現玻璃體出血或滲出

螢光眼底造影（FA）所見

螢光眼底造影是鑑別診斷最有用的檢查。特徵性表現如下所示。

緩慢靜脈充盈：動脈期不顯影，在靜脈充盈期緩慢充盈
螢光帽徵：囊狀擴張腔內血漿和紅血球分離，上層血漿成分與螢光造影劑一起在上方積聚，形成下半部低螢光、上半部高螢光的帽狀圖案。這是本病的特徵性表現。
晚期螢光滲漏少：與毛細血管瘤（VHL病）不同，晚期滲漏很少

OCT與OCT-A所見

在光學同調斷層掃描（OCT）上，表現為從視網膜內層突出的囊狀隆起性高反射腫塊。OCT血管造影（OCT-A）顯示內部血流稀少，確認其作為低流量血管畸形的特性。

3. 原因與風險因素

視網膜海綿狀血管瘤的確切發生機制尚未完全明瞭。目前認為是由胚胎期血管發育異常，即靜脈系統局部錯構瘤樣變化所致。目前尚未確定散發病例的環境風險因素。

家族性病例（體染色體顯性遺傳）與腦海綿狀血管畸形（CCM）具有共同的遺傳背景。目前已鑑定出以下三個腦海綿狀血管畸形的致病基因，並有報告指出其與包括眼部病變在內的全身性血管畸形相關¹⁾。

基因	別名	編碼蛋白質	主要功能
CCM1	KRIT1	Krev相互作用捕獲蛋白1	細胞黏附與血管內皮恆定
CCM2	MGC4607	Malcavernin	與CCM1結合及訊息傳導
CCM3	PDCD10	程式性細胞死亡10	調節細胞凋亡與血管通透性

這些基因突變參與血管內皮細胞的細胞黏附、訊息傳導與通透性調控，導致靜脈擴張與血管壁脆弱化²⁾。

流行病學

準確的發生率數據有限，但視網膜海綿狀血管瘤被認為是罕見疾病³⁾。腦海綿狀血管瘤的族群盛行率為0.1%–0.5%，但合併眼部病變的比例更低。關於好發年齡與性別差異的明確數據缺乏。家族性病例罕見，但已有數個合併腦部、皮膚與肝臟血管瘤的家族被報告。

4. 診斷與檢查方法

在螢光眼底攝影靜脈期，螢光顯影劑緩慢填充腫瘤，呈現片狀、葡萄串狀填充模式，並在囊的上方出現明亮的螢光帽狀積聚（螢光帽徵）。這與本文「4. 診斷與檢查方法」一節中討論的螢光眼底攝影的螢光帽徵與血漿-紅血球分離相對應。

臨床診斷

診斷主要基於特徵性眼底表現（葡萄串樣多囊性暗紅色腫塊）與螢光眼底攝影表現（螢光帽徵、靜脈期填充模式且無明顯滲漏）。典型病例無需切片即可臨床診斷。

主要檢查

眼底檢查：確認葡萄串樣多囊性暗紅色腫塊
螢光眼底攝影（FA）：確認螢光帽徵與靜脈期填充模式。對鑑別診斷最有幫助。
光學同調斷層掃描（OCT）：確認囊狀隆起性高反射腫塊、內部低反射腔。評估纖維增殖膜。
超音波檢查（B模式）：確認眼內腫塊，與脈絡膜腫瘤鑑別。
顯影MRI（腦部）：家族性病例必須進行。檢查有無腦海綿狀血管瘤。
基因檢測：家族性病例中檢測CCM1（KRIT1）、CCM2、CCM3基因突變。

Q 與腦部血管瘤有關嗎？

家族性（體染色體顯性遺傳）視網膜海綿狀血管瘤與腦海綿狀血管瘤（CCM）有遺傳關聯。CCM1、CCM2、CCM3基因突變是共同原因，導致視網膜、腦、皮膚、肝臟多發性血管畸形。家族性病例必須進行腦部顯影MRI，以排除未發現的腦部病變（可能引起癲癇或腦出血）。散發性病例未顯示與腦部病變相關。

鑑別診斷

視網膜海綿狀血管瘤最重要的鑑別診斷是視網膜毛細血管瘤（VHL病）。螢光眼底造影結果是區分兩者的關鍵。

疾病	眼底所見	FA所見	全身併發症	治療
視網膜海綿狀血管瘤	多囊狀暗紅色腫塊（葡萄串樣）	緩慢靜脈充盈、螢光帽徵、滲漏少	CCM（家族性）	通常觀察
視網膜微血管瘤（VHL病）	橙紅色半透明腫瘤 + 擴張的輸入和輸出血管	動脈期快速填充，大量螢光滲漏	VHL腫瘤（如腎細胞癌）	雷射、手術、抗VEGF
Coats病	滲出性視網膜剝離、微血管瘤	微血管瘤大量滲漏	無（多見於兒童）	雷射、手術
視網膜血管增生性腫瘤	周邊部黃白色腫塊	漸進性填充和滲漏	無	雷射、PDT

Q 與視網膜毛細血管瘤（VHL病）的區別是什麼？

兩種疾病都是視網膜的血管性病變，但可透過螢光眼底血管攝影明確區分。視網膜毛細血管瘤（VHL病）的特徵是伴有擴張的流入和流出血管的橙紅色腫瘤，FA顯示從動脈期快速充盈並出現強烈的螢光滲漏。而視網膜海綿狀血管瘤的特徵是靜脈充盈期緩慢充盈和螢光帽徵，即使在晚期螢光滲漏也很少。眼底檢查中，視網膜海綿狀血管瘤表現為葡萄串樣的多囊性暗紅色腫塊，通常可以鑑別。

5. 標準治療方法

基本方針：通常無需治療

視網膜海綿狀血管瘤是非進行性的，通常不需要治療。病變上可能形成纖維增殖膜，可能因牽引導致滲出或出血。在無症狀且無併發症的病例中，透過定期眼底檢查進行追蹤。

追蹤方針

每3至6個月定期眼底檢查
透過OCT評估纖維增殖膜和視網膜牽引
家族性病例定期進行腦部增強MRI追蹤

治療適應症

出現以下併發症時考慮治療。

玻璃體手術：當纖維增殖膜導致牽引性視網膜剝離或牽引導致玻璃體出血時，考慮玻璃體手術。由於是低流量血管畸形，術中及術後出血風險與一般視網膜手術相當。手術結果多為病例報告，缺乏大規模證據⁴⁾。

雷射光凝：由於是低流量血管畸形，對光凝反應差。目前不積極推薦。

全身管理（家族性病例）

在家族性病例中，不僅需要管理眼部病變，還需要對腦海綿狀血管瘤進行神經內科管理。對於腦部病變，無症狀時以觀察為主，但如果出現癲癇發作或神經症狀，應考慮藥物治療或外科干預 ⁵⁾。

Q 視網膜海綿狀血管瘤需要治療嗎？

通常不需要治療。它是一種非進展性血管畸形，無症狀病例的基本方針是定期眼底檢查追蹤。只有當纖維增殖膜引起牽引性併發症（牽引性視網膜剝離、玻璃體出血）時，才考慮玻璃體手術。雷射光凝固因血流緩慢、療效不佳，一般不進行。在家族性病例中，除眼科追蹤外，還需要對腦血管瘤進行全身管理。

6. 病理生理學與詳細發病機制

作為血管畸形的分類

視網膜海綿狀血管瘤不是腫瘤，而是血管畸形。它是由血管內皮細胞、平滑肌細胞和間質細胞等構成的血管團塊，本質特徵不是單一細胞的增殖（即腫瘤性增殖）。在國際血管畸形研究學會（ISSVA）2018年修訂分類中，它被歸類為低流量靜脈畸形，與動靜脈畸形（高流量）相區別 ⁶⁾。

遺傳性CCM的分子機制

在家族性（體染色體顯性遺傳）病例中，CCM基因的功能喪失突變起核心作用。CCM1（KRIT1）調節參與細胞間黏附的整合素路徑，CCM2（malcavernin）作為CCM1的支架蛋白，CCM3（PDCD10）參與凋亡調控和血管通透性調節 ²⁾。這些突變導致血管內皮細胞間黏附破壞，進而引起內皮-間質轉化、血管擴張和通透性增加。

散發性病例的發病機制

在散發性（非遺傳性）病例中，提示體細胞突變導致局部血管發育異常。胚胎期視網膜血管發育過程中的異常可能形成葡萄串樣多囊狀靜脈擴張，但詳細機制尚不明確。

低流量的生理意義

低流量靜脈畸形的特性決定了本病的臨床特徵。由於血流量少，產生以下特點：

動脈期無顯影劑充盈，靜脈充盈期緩慢填充
管腔內血漿和紅血球分離（螢光帽徵的成因）
晚期螢光滲漏不明顯
對雷射光凝反應差

纖維增殖膜的形成

血管畸形表面（玻璃體側）可能形成神經膠質帽或纖維增殖膜。該膜收縮可導致牽引性視網膜剝離或玻璃體出血。纖維增殖膜並非腫瘤性，而是繼發性反應性增殖。

7. 最新研究與未來展望

CCM基因突變與藥物治療

CCM基因突變導致的分子機制正在逐步闡明。在動物實驗中，Rho/ROCK訊息傳導抑制劑、PI3K/Akt/mTOR路徑抑制劑等在腦海綿狀血管瘤模型中顯示出有希望的結果⁷⁾。應用於眼部病變需要進一步研究。

基因診斷的進展

基於次世代定序（NGS）的多基因面板檢測已普及，用於家族性病例的確診、帶因者診斷和家族遺傳諮詢。CCM基因突變的致病性變異解讀也在累積中¹⁾。

眼科介入的成效

關於玻璃體手術治療牽引性併發症，病例報告和病例系列文獻正在累積中^4,8)。尚無大規模隨機對照試驗，期待未來的前瞻性研究。

8. 參考文獻

Fischer A, Zalvide J, Faurobert E, et al. Cerebral cavernous malformations: from CCM genes to endothelial cell homeostasis. Trends Mol Med. 2013;19(5):302-308.
Couteulx SL, Jung HH, Labauge P, et al. Truncating mutations in CCM1, encoding KRIT1, cause hereditary cavernous angiomas. Nat Genet. 1999;23(2):189-193.
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