Hémangiome caverneux rétinien

L’hémangiome caverneux rétinien est une malformation vasculaire constituée de veines dilatées à faible débit. Il ne s’agit pas strictement d’une tumeur mais d’une malformation veineuse selon la classification ISSVA.
Généralement non héréditaire, unilatéral et non progressif, il survient dans la rétine périphérique. Le fond d’œil montre une masse multiloculaire rouge foncé en forme de grappe de raisin (cluster of grapes).
Dans les cas autosomiques dominants, il peut y avoir des associations cutanées, du système nerveux central (hémangiome caverneux cérébral) et des hémangiomes hépatiques, impliquant des mutations des gènes CCM1/CCM2/CCM3.
L’angiographie à la fluorescéine montre un remplissage lent pendant la phase veineuse et un signe du capuchon fluorescent (fluorescent cap sign) dû à la séparation plasma-érythrocytes, caractéristique diagnostique.
Les cas asymptomatiques ne nécessitent pas de traitement, seulement une surveillance. En cas de complications (traction par membrane fibroproliférative, hémorragie), une vitrectomie peut être envisagée.
Dans les cas familiaux, une IRM cérébrale avec contraste est obligatoire pour exclure un hémangiome caverneux cérébral.

1. Qu’est-ce que l’hémangiome caverneux rétinien ?

L’hémangiome caverneux rétinien (retinal cavernous hemangioma) est une malformation vasculaire rétinienne formée par un regroupement de veines dilatées à faible débit. Généralement non héréditaire, unilatéral et non progressif, il survient de manière sporadique dans la rétine périphérique. Des cas avec atteinte de la tête du nerf optique ou de la macula, ainsi que des formes autosomiques dominantes associant des hémangiomes cutanés, cérébraux et hépatiques, ont été rapportés.

Cette maladie n’est pas strictement une tumeur mais une malformation vasculaire. Il s’agit d’un amas de vaisseaux composé de cellules endothéliales, de cellules musculaires lisses et de cellules stromales, sans prolifération monoclonale. Selon la classification de la Société internationale pour l’étude des anomalies vasculaires (ISSVA), elle est classée comme malformation veineuse à faible débit (venous malformation) et fait partie des maladies couvertes par les directives pour le diagnostic et le traitement des hémangiomes et malformations vasculaires.

Comparaison entre sporadique et familial

Sporadique (le plus fréquent)

Mode de transmission : non héréditaire (sporadique)

Distribution des lésions : unilatéral, rétine périphérique

Évolution clinique : généralement non progressive, asymptomatique

Complications systémiques : aucune

Familial (autosomique dominant)

Mode de transmission : autosomique dominant

Distribution des lésions : unilatéral ou bilatéral, multiples

Évolution clinique : complications cérébrales, cutanées et hépatiques possibles

Complications systémiques : cavernome cérébral (CCM), angiome cutané, angiome hépatique

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Aspect de grappe de raisin au fond d'œil d'un cavernome rétinien (photographie du fond d'œil)

Lyu S, Zhang M, Wang RK, et al. Analysis of the characteristics of optical coherence tomography angiography for retinal cavernous hemangioma: A case report. Medicine (Baltimore). 2018;97(7):e9940. Figure 1. PMCID: PMC5839856. License: CC BY 4.0.

Photographie du fond d’œil droit montrant une masse jaune-blanc hétérogène surélevée en forme de dôme à la surface de la rétine, avec un aspect polykystique en grappe de raisin. Correspond à l’aspect en grappe de raisin traité dans la section « 2. Principaux symptômes et signes cliniques ».

Symptômes subjectifs

Lorsque la lésion est limitée à la périphérie, elle est généralement asymptomatique et souvent découverte fortuitement lors d’un examen du fond d’œil. Si la lésion s’étend à la papille optique ou à la macula, une baisse de l’acuité visuelle et un déficit du champ visuel peuvent survenir. Lorsqu’une membrane fibroproliférative se forme sur la tumeur et provoque une exsudation ou une hémorragie par traction, l’impact sur la fonction visuelle devient évident.

Asymptomatique : les lésions périphériques n’ont quasiment aucun impact sur la fonction visuelle
Baisse de l’acuité visuelle : due à une lésion de la papille optique ou de la macula, ou à des complications tractionnelles
Déficit du champ visuel : trouble du champ visuel correspondant à la localisation de la lésion
Hémorragie du vitré : peut survenir en raison de la traction exercée par la membrane fibroproliférative

Signes du fond d’œil

Les signes du fond d’œil sont les plus importants pour le diagnostic de cette maladie. Les signes caractéristiques sont présentés ci-dessous.

Aspect en grappe de raisin : tumeur multiloculaire rouge foncé formée par un amas de varices dilatées en forme de kyste
Coiffe fibreuse (gliotic cap) : une membrane fibroproliférative blanche peut recouvrir la tumeur
Hémorragie et exsudation : une hémorragie ou une exsudation du vitré peut survenir en raison de la traction

Signes à l’angiographie à la fluorescéine (FA)

L’angiographie à la fluorescéine est l’examen le plus utile pour le diagnostic différentiel. Les signes caractéristiques sont présentés ci-dessous.

Remplissage veineux lent : pas de prise de contraste dans la phase artérielle, remplissage lent dans la phase de remplissage veineux
Signe du capuchon fluorescent (fluorescent cap sign) : dans la cavité kystique dilatée, le plasma et les globules rouges se séparent, et le plasma de la couche supérieure s’accumule vers le haut avec l’agent de contraste, produisant un motif en capuchon avec une hypofluorescence dans la moitié inférieure et une hyperfluorescence dans la moitié supérieure. C’est un signe caractéristique de cette maladie.
Faible fuite tardive de fluorescence : contrairement à l’hémangioblastome (maladie de VHL), la fuite de fluorescence est faible même à un stade tardif.

Résultats OCT et OCT-A

En tomographie par cohérence optique (OCT), la lésion apparaît comme une masse kystique hyperréflective en relief faisant saillie à partir des couches internes de la rétine. L’angiographie OCT (OCT-A) montre un flux sanguin interne faible, confirmant les caractéristiques d’une malformation vasculaire à faible débit.

3. Causes et facteurs de risque

Le mécanisme exact de l’hémangiome caverneux rétinien n’est pas entièrement élucidé. On pense qu’il est dû à une anomalie du développement vasculaire embryonnaire, à savoir un changement hamartomateux localisé du système veineux. Aucun facteur de risque environnemental pour les cas sporadiques n’a été identifié à ce jour.

Dans les cas familiaux (transmission autosomique dominante), il existe un fond génétique commun avec les cavernomes cérébraux (malformation caverneuse cérébrale, CCM). Trois gènes responsables de la CCM ont été identifiés, et leur association avec des malformations vasculaires systémiques, y compris les lésions oculaires, a été rapportée¹⁾.

Gène	Alias	Protéine codée	Fonction principale
CCM1	KRIT1	Krev interaction trapped 1	Adhésion cellulaire et homéostasie endothéliale vasculaire
CCM2	MGC4607	Malcavernine	Liaison à CCM1 et transduction du signal
CCM3	PDCD10	Programmed cell death 10	Contrôle de l’apoptose et de la perméabilité vasculaire

Ces mutations génétiques affectent l’adhésion cellulaire, la signalisation et le contrôle de la perméabilité des cellules endothéliales vasculaires, entraînant une dilatation veineuse et une fragilité de la paroi vasculaire²⁾.

Épidémiologie

Les données précises sur l’incidence sont limitées, mais l’hémangiome caverneux rétinien est considéré comme une maladie rare³⁾. La prévalence de l’hémangiome caverneux cérébral dans la population générale est de 0,1 à 0,5 %, mais la proportion de patients présentant des lésions oculaires est encore plus faible. Il existe peu de données claires sur l’âge de prédilection et le sexe. Les cas familiaux sont rares, mais plusieurs familles avec des associations d’hémangiomes cérébraux, cutanés et hépatiques ont été rapportées.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Phase veineuse de l'angiographie fluorescéinique d'un hémangiome caverneux rétinien (séparation plasma-érythrocytes et signe du capuchon fluorescent)

Sur la phase veineuse de l’angiographie fluorescéinique, le colorant fluorescent se remplit lentement dans la tumeur, avec un motif de remplissage en flocons et en grappes de raisin, ainsi qu’une accumulation en forme de capuchon fortement fluorescent au sommet des kystes (signe du capuchon fluorescent). Cela correspond au signe du capuchon fluorescent et à la séparation plasma-érythrocytes de l’angiographie fluorescéinique traités dans la section « 4. Diagnostic et méthodes d’examen ».

Diagnostic clinique

Le diagnostic repose principalement sur les signes caractéristiques du fond d’œil (tumeur multiloculaire rouge foncé en grappe de raisin) et les résultats de l’angiographie fluorescéinique (signe du capuchon fluorescent, motif de remplissage veineux avec peu de fuite de fluorescence). Dans les cas typiques, une biopsie n’est pas nécessaire et un diagnostic clinique est possible.

Principaux examens

Examen du fond d’œil : confirmation d’une tumeur multiloculaire rouge foncé en grappe de raisin
Angiographie fluorescéinique (FA) : confirmation du signe du capuchon fluorescent et du motif de remplissage veineux. La plus utile pour le diagnostic différentiel.
Tomographie par cohérence optique (OCT) : confirmation d’une masse hyperréflective en forme de dôme avec cavité interne hyporeflective. Évaluation de la membrane fibroproliférative.
Échographie (mode B) : confirmation d’une masse intraoculaire, différenciation d’une tumeur choroïdienne.
IRM cérébrale avec contraste : obligatoire dans les cas familiaux. Vérifier la présence d’un angiome caverneux cérébral.
Test génétique : dans les cas familiaux, rechercher des mutations des gènes CCM1 (KRIT1), CCM2 et CCM3.

Q Y a-t-il un lien avec un angiome cérébral ?

Dans les cas familiaux (hérédité autosomique dominante) d’angiome caverneux rétinien, il existe une association génétique avec l’angiome caverneux cérébral (CCM). Les mutations des gènes CCM1, CCM2 et CCM3 sont une cause commune, entraînant des malformations vasculaires multiples dans la rétine, le cerveau, la peau et le foie. Dans les cas familiaux, une IRM cérébrale avec contraste est obligatoire pour exclure des lésions cérébrales non découvertes (pouvant provoquer épilepsie ou hémorragie cérébrale). Dans les cas sporadiques, aucun lien avec des lésions cérébrales n’a été démontré.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel le plus important de l’angiome caverneux rétinien est l’hémangioblastome rétinien (maladie de von Hippel-Lindau). Les résultats de l’angiographie à la fluorescéine sont le point clé pour distinguer les deux maladies.

Maladie	Aspect du fond d’œil	Aspect à l’angiographie à la fluorescéine (FA)	Complications systémiques	Traitement
Angiome caverneux rétinien	Tumeur rouge foncé multilobée (en grappe de raisin)	Remplissage veineux lent, signe du capuchon fluorescent, peu de fuite	CCM (familial)	Surveillance habituelle
Hémangiome capillaire rétinien (maladie de VHL)	Tumeur semi-transparente orange-rouge + vaisseaux afférents et efférents dilatés	Remplissage rapide en phase artérielle, fuite fluorescente abondante	Tumeur VHL (carcinome rénal, etc.)	Laser, chirurgie, anti-VEGF
Maladie de Coats	Décollement de rétine exsudatif, télangiectasies capillaires	Fuite abondante à partir des télangiectasies	Aucune (surtout chez l’enfant)	Laser, chirurgie
Tumeur rétinienne proliférante vasculaire	Masse jaune-blanc périphérique	Remplissage et fuite progressifs	Aucune	Laser, PDT

Q Quelle est la différence avec l'hémangiome capillaire rétinien (maladie de VHL) ?

Les deux maladies sont des lésions vasculaires rétiniennes, mais elles peuvent être clairement distinguées par l’angiographie à la fluorescéine. L’hémangiome capillaire rétinien (maladie de VHL) se caractérise par une tumeur orange-rouge avec des vaisseaux afférents et efférents dilatés, et l’angiographie montre un remplissage rapide dès la phase artérielle avec une fuite fluorescente abondante. En revanche, l’hémangiome caverneux rétinien se caractérise par un remplissage lent pendant la phase veineuse et un signe de calotte fluorescente, avec peu de fuite fluorescente même tardivement. À l’examen du fond d’œil, l’hémangiome caverneux rétinien apparaît comme une masse multiloculaire rouge foncé en grappe de raisin, ce qui permet généralement de le distinguer.

5. Traitement standard

Principe de base : généralement pas de traitement nécessaire

L’hémangiome caverneux rétinien est non progressif et ne nécessite généralement pas de traitement. Une membrane fibroproliférative peut se former sur la lésion, pouvant entraîner une exsudation ou une hémorragie par traction. Chez les patients asymptomatiques sans complications, une surveillance régulière par examen du fond d’œil est recommandée.

Stratégie de suivi

Examen du fond d’œil régulier tous les 3 à 6 mois
Évaluation par OCT de la membrane fibroproliférative et de la traction rétinienne
Suivi régulier par IRM cérébrale avec contraste dans les cas familiaux

Indications thérapeutiques

Un traitement est envisagé en cas de complications suivantes.

Vitrectomie : En cas de décollement de rétine par traction dû à une membrane fibroproliférative, ou d’hémorragie vitréenne associée à une traction, une vitrectomie peut être envisagée. Comme il s’agit d’une malformation vasculaire à faible débit, le risque hémorragique per- et postopératoire est considéré comme similaire à celui de la chirurgie rétinienne standard. La plupart des données sur les résultats chirurgicaux proviennent de rapports de cas, et les preuves à grande échelle sont limitées⁴⁾.

Photocoagulation au laser : Étant donné qu’il s’agit d’une malformation vasculaire à faible débit, la réponse à la photocoagulation est faible. À l’heure actuelle, elle n’est pas activement recommandée.

Prise en charge systémique (cas familiaux)

Dans les cas familiaux, en plus de la gestion des lésions oculaires, une prise en charge neurologique pour les cavernomes cérébraux est importante. Pour les lésions cérébrales asymptomatiques, la surveillance est la règle, mais en cas de crises d’épilepsie ou de symptômes neurologiques, un traitement médicamenteux ou une intervention chirurgicale sont envisagés⁵⁾.

Q L'hémangiome caverneux rétinien nécessite-t-il un traitement ?

En général, aucun traitement n’est nécessaire. Il s’agit d’une malformation vasculaire non progressive ; chez les patients asymptomatiques, la surveillance par examen du fond d’œil régulier est la règle. Ce n’est qu’en cas de complications tractionnelles dues à une membrane fibroproliférative (décollement de rétine par traction, hémorragie du vitré) que la vitrectomie est indiquée. La photocoagulation au laser est peu efficace en raison du faible débit et n’est généralement pas pratiquée. Dans les cas familiaux, en plus du suivi ophtalmologique, une prise en charge systémique des angiomes cérébraux est nécessaire.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

Classification en tant que malformation vasculaire

L’hémangiome caverneux rétinien n’est pas une tumeur mais une malformation vasculaire. Il s’agit d’un amas de vaisseaux composé de cellules endothéliales, de cellules musculaires lisses et de cellules stromales, et non d’une prolifération monoclonale (prolifération tumorale). Dans la classification révisée de l’ISSVA (Société Internationale pour l’Étude des Anomalies Vasculaires) de 2018, il est classé comme malformation veineuse à faible débit, distincte des malformations artérioveineuses (haut débit)⁶⁾.

Mécanismes moléculaires des CCM héréditaires

Dans les cas familiaux (transmission autosomique dominante), les mutations avec perte de fonction des gènes CCM jouent un rôle central. CCM1 (KRIT1) régule la voie des intégrines impliquée dans l’adhésion intercellulaire, CCM2 (malcavernine) sert de protéine d’échafaudage pour CCM1, et CCM3 (PDCD10) est impliqué dans la régulation de l’apoptose et de la perméabilité vasculaire²⁾. Ces mutations entraînent une rupture de l’adhésion intercellulaire des cellules endothéliales, une transition endothélio-mésenchymateuse, une dilatation vasculaire et une augmentation de la perméabilité.

Mécanismes dans les cas sporadiques

Dans les cas sporadiques (non héréditaires), une anomalie locale du développement vasculaire due à une mutation somatique est suggérée. On pense qu’une anomalie au cours du développement vasculaire rétinien embryonnaire forme des dilatations veineuses polykystiques en grappe de raisin, mais les mécanismes détaillés restent largement inconnus.

Signification physiologique du faible débit

Le fait qu’il s’agisse d’une malformation veineuse à faible débit détermine les caractéristiques cliniques de cette maladie. En raison du faible débit sanguin, les caractéristiques suivantes apparaissent :

Absence de prise de contraste en phase artérielle, remplissage lent en phase veineuse
Séparation plasma-érythrocytes dans la lumière (à l’origine du signe du capuchon fluorescent)
Faible fuite de fluorescence tardive
Faible réponse à la photocoagulation au laser

Formation de membranes fibroprolifératives

Une prolifération gliale (gliotic cap) ou une membrane fibroproliférative peut se former à la surface (côté vitréen) de la malformation vasculaire. La contraction de cette membrane peut provoquer un décollement de rétine tractionnel ou une hémorragie du vitré. La membrane fibroproliférative n’est pas tumorale mais une prolifération réactive secondaire.

7. Recherches récentes et perspectives futures

Mutations du gène CCM et thérapie médicamenteuse

L’élucidation des mécanismes moléculaires liés aux mutations du gène CCM progresse. Dans les études animales, les inhibiteurs de la signalisation Rho/ROCK et les inhibiteurs de la voie PI3K/Akt/mTOR ont montré des résultats prometteurs dans des modèles d’angiomes caverneux cérébraux⁷⁾. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour l’application aux lésions oculaires.

Progrès du diagnostic génétique

Les tests multi-gènes par séquençage de nouvelle génération (NGS) se sont généralisés et sont utilisés pour le diagnostic définitif des cas familiaux, le diagnostic des porteurs et le conseil génétique familial. L’interprétation des variants pathogènes des mutations du gène CCM s’accumule également¹⁾.

Résultats des interventions ophtalmologiques

En ce qui concerne la gestion des complications tractionnelles par vitrectomie, la littérature sous forme de rapports de cas et de séries de cas s’accumule^4,8). Il n’existe pas d’essai contrôlé randomisé à grande échelle, et des études prospectives futures sont souhaitées.

8. Références

Fischer A, Zalvide J, Faurobert E, et al. Cerebral cavernous malformations: from CCM genes to endothelial cell homeostasis. Trends Mol Med. 2013;19(5):302-308.
Couteulx SL, Jung HH, Labauge P, et al. Truncating mutations in CCM1, encoding KRIT1, cause hereditary cavernous angiomas. Nat Genet. 1999;23(2):189-193.
Gass JDM. Cavernous hemangioma of the retina. A neuro-oculocutaneous syndrome. Am J Ophthalmol. 1971;71(4):799-814.
Messmer EP, Font RL, Laqua H, et al. Cavernous hemangioma of the retina. Immunohistochemical and ultrastructural observations. Arch Ophthalmol. 1984;102(3):413-418.
Haller JA Jr, Dortz J, Goldberg MF. Familial retinal cavernous hemangiomas. Arch Ophthalmol. 1979;97(5):879-883.
ISSVA Classification of Vascular Anomalies. International Society for the Study of Vascular Anomalies. 2018 update. Available at: https://www.issva.org.
Lewis RA, Cohen BH, Wise GN. Cavernous haemangioma of the retina and optic disc. A report of three cases and a review of the literature. Br J Ophthalmol. 1975;59(8):422-434.
Shields JA, Shields CL, Timmers E, et al. Spectrum of vitreoretinal surgery. Retina. 1992;12(1):1-11.