ورم وعائي كهفي شبكي

الورم الوعائي الكهفي الشبكي هو تشوه وعائي ناتج عن أوردة متوسعة منخفضة التدفق، وليس ورمًا بالمعنى الدقيق، بل يُصنف ضمن التشوهات الوريدية حسب تصنيف ISSVA.
عادة ما يكون غير وراثي، أحادي العين، غير تقدمي، ويحدث في الشبكية المحيطية، ويتميز بمنظر يشبه عنقود العنب (cluster of grapes) لكتلة متعددة الأكياس حمراء داكنة.
في الحالات الوراثية السائدة، قد يترافق مع تشوهات جلدية وعصبية (الورم الوعائي الكهفي الدماغي) وأورام وعائية كبدية، وتكون طفرات جينات CCM1/CCM2/CCM3 مسؤولة.
في تصوير الأوعية بالفلوريسئين، يُظهر الامتلاء البطيء في مرحلة الامتلاء الوريدي وانفصال البلازما-كريات الدم الحمراء علامة الغطاء الفلوري (fluorescent cap sign) وهي سمة تشخيصية.
الحالات غير العرضية لا تحتاج علاجًا وتتم المتابعة. في حال حدوث مضاعفات (جر الغشاء الليفي، نزيف) يُنظر في استئصال الزجاجية.
في الحالات العائلية، يجب إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ لاستبعاد الورم الوعائي الكهفي الدماغي.

1. ما هو الورم الوعائي الكهفي الشبكي

الورم الوعائي الكهفي الشبكي (retinal cavernous hemangioma) هو تشوه وعائي شبكي يتكون من تجمع أوردة متوسعة منخفضة التدفق. عادة ما يكون غير وراثي، أحادي العين، غير تقدمي، ويحدث بشكل منفرد في الشبكية المحيطية. وقد تم الإبلاغ عن حالات تشمل رأس العصب البصري أو البقعة، وحالات وراثية سائدة تترافق مع تشوهات جلدية وعصبية وكبدية.

هذا المرض ليس ورمًا بالمعنى الدقيق، بل يُصنف ضمن التشوهات الوعائية. وهو عبارة عن كتلة وعائية مكونة من خلايا بطانية وخلايا عضلية ملساء وخلايا سدوية، وليس تكاثرًا لخلية واحدة. وفقًا لتصنيف الجمعية الدولية لدراسة التشوهات الوعائية (ISSVA)، يُصنف ضمن التشوهات الوريدية منخفضة التدفق (venous malformation)، وهو أيضًا ضمن أمراض دليل إدارة الأورام الوعائية والتشوهات الوعائية.

مقارنة بين الحالات المتفرقة والعائلية

متفرقة (الأكثر شيوعًا)

نمط الوراثة: غير وراثي (متفرق)

توزع الآفات: أحادي العين، شبكية محيطية

المسار السريري: عادة غير تقدمي، بدون أعراض

المضاعفات الجهازية: لا يوجد

عائلية (وراثة جسمية سائدة)

نمط الوراثة: جسمية سائدة

توزع الآفات: أحادي أو ثنائي العين، متعدد

المسار السريري: قد توجد مضاعفات دماغية وجلدية وكبدية

المضاعفات الجهازية: ورم وعائي كهفي دماغي (CCM)، ورم وعائي جلدي، ورم وعائي كبدي

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

منظر قاع العين الشبيه بعنقود العنب للورم الوعائي الكهفي الشبكي (صورة قاع العين)

Lyu S, Zhang M, Wang RK, et al. Analysis of the characteristics of optical coherence tomography angiography for retinal cavernous hemangioma: A case report. Medicine (Baltimore). 2018;97(7):e9940. Figure 1. PMCID: PMC5839856. License: CC BY 4.0.

صورة قاع العين اليمنى تظهر كتلة صفراء-بيضاء غير متجانسة بارزة بشكل قبة من سطح الشبكية، ذات مظهر متعدد الأكياس يشبه عنقود العنب (cluster of grapes). يتوافق مع منظر قاع العين الشبيه بعنقود العنب المذكور في القسم “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”.

الأعراض الذاتية

عندما تقتصر الآفة على المنطقة المحيطية، عادة ما تكون بدون أعراض، وغالبًا ما تُكتشف بالصدفة أثناء فحص قاع العين. في الحالات التي تمتد فيها الآفة إلى رأس العصب البصري أو البقعة، قد يحدث ضعف في الرؤية وعيوب في المجال البصري. إذا تشكل غشاء ليفي متكاثر فوق الورم وتسبب في نضح أو نزيف نتيجة الجر، فإن التأثير على الوظيفة البصرية يصبح واضحًا.

بدون أعراض: الآفات المحيطية ليس لها تأثير يذكر على الوظيفة البصرية
انخفاض الرؤية: بسبب آفة في رأس العصب البصري أو البقعة أو مضاعفات الجر
عيوب المجال البصري: اضطراب المجال البصري المقابل لموقع الآفة
نزيف زجاجي: قد يحدث بسبب جر الغشاء الليفي المتكاثر

نتائج فحص قاع العين

تعتبر نتائج فحص قاع العين الأكثر أهمية في تشخيص هذا المرض. فيما يلي النتائج المميزة.

مظهر يشبه عنقود العنب: ورم متعدد الأكياس بلون أحمر داكن ناتج عن تجمع دوالي وريدية متوسعة تشبه الكيس
غطاء ليفي (gliotic cap): قد يكون مصحوبًا بغشاء ليفي متكاثر أبيض فوق الورم
نزيف ونضح: قد يحدث نزيف زجاجي ونضح نتيجة الجر

نتائج تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA)

تصوير الأوعية بالفلوريسين هو الفحص الأكثر فائدة للتشخيص التفريقي. فيما يلي النتائج المميزة.

امتلاء وريدي بطيء: لا يظهر التباين في المرحلة الشريانية، بل يمتلئ ببطء في مرحلة الامتلاء الوريدي
علامة الغطاء الفلوريسيني (fluorescent cap sign): داخل التجويف الكيسي المتوسع، ينفصل البلازما عن خلايا الدم الحمراء، وتتراكم مكونات البلازما في الطبقة العليا مع عامل التباين الفلوريسيني، مما ينتج نمطًا يشبه الغطاء مع تألق منخفض في النصف السفلي وتألق عالٍ في النصف العلوي. هذه علامة مميزة لهذا المرض.
تسرب فلوريسيني متأخر ضئيل: على عكس الورم الوعائي الشعري (مرض فون هيبل لينداو)، يكون التسرب الفلوريسيني قليلاً حتى في المراحل المتأخرة.

نتائج OCT و OCT-A

في التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT)، يظهر الورم ككتلة مرتفعة عالية الانعكاس تشبه الكيس تبرز من الطبقات الداخلية للشبكية. في تصوير الأوعية بالتصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT-A)، يُظهر الورم تدفقًا دمويًا ضعيفًا داخليًا، مما يؤكد خصائصه كتشوه وعائي منخفض التدفق.

3. الأسباب وعوامل الخطر

الآلية الدقيقة لتكون الورم الوعائي الكهفي الشبكي لم تُفهم بالكامل بعد. يُعتقد أن السبب هو خلل في تكوين الأوعية الدموية خلال المرحلة الجنينية، أي تغير ورمي عيوبي موضعي في الجهاز الوريدي. لم يتم تحديد أي عوامل خطر بيئية للحالات المتفرقة حتى الآن.

في الحالات العائلية (وراثة جسمية سائدة)، توجد خلفية وراثية مشتركة مع الورم الوعائي الكهفي الدماغي (CCM). تم تحديد ثلاثة جينات مسببة للورم الوعائي الكهفي الدماغي، وتم الإبلاغ عن ارتباطها بتشوهات وعائية جهازية تشمل إصابة العين¹⁾.

الجين	الاسم الآخر	البروتين المشفر	الوظيفة الرئيسية
CCM1	KRIT1	Krev interaction trapped 1	التصاق الخلايا واستتباب البطانة الوعائية
CCM2	MGC4607	Malcavernin	الارتباط بـ CCM1 ونقل الإشارات
CCM3	PDCD10	موت الخلية المبرمج 10	تنظيم موت الخلايا المبرمج ونفاذية الأوعية الدموية

تشارك هذه الطفرات الجينية في التصاق الخلايا البطانية الوعائية، نقل الإشارات، وتنظيم النفاذية، مما يؤدي إلى توسع الأوردة وضعف جدار الأوعية الدموية²⁾.

علم الأوبئة

بيانات معدل الإصابة الدقيقة محدودة، لكن الورم الوعائي الكهفي الشبكي يعتبر مرضًا نادرًا³⁾. يبلغ معدل انتشار الورم الوعائي الكهفي الدماغي في السكان 0.1-0.5%، لكن نسبة المصابين بآفات العين أقل. لا توجد بيانات واضحة عن العمر أو الجنس الأكثر إصابة. الحالات العائلية نادرة، لكن تم الإبلاغ عن عدة عائلات مصابة بأورام وعائية في الدماغ والجلد والكبد.

4. التشخيص وطرق الفحص

تصوير الأوعية الدموية بالفلوريسين للورم الوعائي الكهفي الشبكي في الطور الوريدي (فصل البلازما-كريات الدم الحمراء وعلامة الغطاء الفلوري)

في الطور الوريدي لتصوير الأوعية الدموية بالفلوريسين، يمتلئ الورم ببطء بعامل التباين الفلوري، مع نمط امتلاء رقائقي أو عنقودي، وتجمع على شكل غطاء شديد التألق (علامة الغطاء الفلوري) في الجزء العلوي من الكيس. يتوافق هذا مع علامة الغطاء الفلوري وفصل البلازما-كريات الدم الحمراء المذكورين في القسم “4. التشخيص وطرق الفحص”.

التشخيص السريري

يعتمد التشخيص بشكل أساسي على النتائج المميزة لفحص قاع العين (كتلة متعددة الأكياس حمراء داكنة تشبه عنقود العنب) ونتائج تصوير الأوعية الدموية بالفلوريسين (علامة الغطاء الفلوري، نمط امتلاء وريدي مع تسرب فلوري ضعيف). في الحالات النموذجية، لا حاجة للخزعة ويمكن التشخيص سريريًا.

الفحوصات الرئيسية

فحص قاع العين: تأكيد وجود كتلة متعددة الأكياس حمراء داكنة تشبه عنقود العنب
تصوير الأوعية الدموية بالفلوريسين (FA): تأكيد علامة الغطاء الفلوري ونمط الامتلاء الوريدي. الأكثر فائدة في التشخيص التفريقي
التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): تأكيد وجود كتلة مرتفعة الانعكاس تشبه الكيس، وتجويف منخفض الانعكاس داخليًا. تقييم الغشاء الليفي الوعائي.
الفحص بالموجات فوق الصوتية (الوضع B): تأكيد وجود كتلة داخل العين، والتمييز عن ورم المشيمية.
التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين (الدماغ): إلزامي في الحالات العائلية. التحقق من وجود ورم وعائي كهفي دماغي.
الفحص الجيني: في الحالات العائلية، البحث عن طفرات جينات CCM1 (KRIT1) وCCM2 وCCM3.

Q هل له علاقة بأورام الأوعية الدموية في الدماغ؟

في الورم الوعائي الكهفي الشبكي العائلي (وراثي سائد)، هناك ارتباط وراثي بالورم الوعائي الكهفي الدماغي (CCM). طفرات جينات CCM1 وCCM2 وCCM3 هي سبب مشترك، مما يؤدي إلى تشوهات وعائية متعددة في الشبكية والدماغ والجلد والكبد. في الحالات العائلية، التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين للدماغ إلزامي لاستبعاد آفات دماغية غير مكتشفة (قد تسبب الصرع أو النزف الدماغي). في الحالات المتفرقة، لم يثبت ارتباط بآفات دماغية.

التشخيص التفريقي

أهم تشخيص تفريقي للورم الوعائي الكهفي الشبكي هو الورم الوعائي الشعري الشبكي (مرض فون هيبل لينداو). يعتبر تصوير الأوعية بالفلوريسئين النقطة الأهم للتمييز بين المرضين.

المرض	المنظر القاعي	تصوير الأوعية بالفلوريسئين	المضاعفات الجهازية	العلاج
الورم الوعائي الكهفي الشبكي	كتلة حمراء داكنة متعددة الأكياس (تشبه عنقود العنب)	امتلاء وريدي بطيء، علامة القبة المضيئة، تسرب ضئيل	الورم الوعائي الكهفي الدماغي (عائلي)	عادةً المراقبة
ورم وعائي شعيري شبكي (مرض فون هيبل لينداو)	ورم شفاف برتقالي محمر مع أوعية دموية مغذية ومصرفة متوسعة	امتلاء سريع في الطور الشرياني، تسرب فلوريسيني قوي	أورام VHL (مثل سرطان الخلايا الكلوية)	ليزر - جراحة - مضاد VEGF
مرض كوتس	انفصال شبكي نضحي، تمدد وعائي شعيري	تسرب قوي من التمددات الوعائية الشعرية	لا يوجد (شائع عند الأطفال)	ليزر - جراحة
ورم شبكي وعائي متكاثر	كتلة صفراء بيضاء في المحيط	امتلاء تدريجي، تسرب	لا يوجد	ليزر - علاج ضوئي ديناميكي

Q ما الفرق بين الورم الوعائي الشبكي الشعري (مرض فون هيبل-لينداو)؟

كلا المرضين عبارة عن آفات وعائية في الشبكية، ولكن يمكن تمييزهما بوضوح من خلال تصوير الأوعية بالفلوريسين. في الورم الوعائي الشبكي الشعري (مرض فون هيبل-لينداو)، يتميز الورم البرتقالي المحمر مع أوعية دموية مغذية ومصرفة متوسعة، وفي تصوير الأوعية بالفلوريسين، يمتلئ بسرعة من الطور الشرياني مع تسرب قوي للفلوريسين. في المقابل، يتميز الورم الوعائي الكهفي الشبكي بالامتلاء البطيء في الطور الوريدي وعلامة الغطاء الفلوريسيني، مع تسرب ضئيل للفلوريسين حتى في المراحل المتأخرة. في فحص قاع العين، يظهر الورم الوعائي الكهفي الشبكي ككتلة حمراء داكنة متعددة الأكياس تشبه عنقود العنب، وعادة ما يكون التمييز ممكنًا.

5. العلاج القياسي

المبدأ الأساسي: عادة لا يحتاج إلى علاج

الورم الوعائي الكهفي الشبكي غير تقدمي، وعادة لا يحتاج إلى علاج. قد يتشكل غشاء ليفي تكاثري فوق الآفة، مما قد يسبب انصبابًا أو نزيفًا نتيجة الجر. في الحالات غير المصحوبة بأعراض أو مضاعفات، يتم إجراء متابعة دورية بفحص قاع العين.

سياسة المتابعة

فحص قاع العين الدوري كل 3-6 أشهر
تقييم الغشاء الليفي التكاثري وجر الشبكية باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري
في الحالات العائلية، متابعة دورية بتصوير الرنين المغناطيسي للدماغ بالتباين

مؤشرات العلاج

يتم النظر في العلاج في حالة حدوث المضاعفات التالية.

جراحة الزجاجية: في حالة حدوث انفصال الشبكية الجري أو نزيف زجاجي ناتج عن الغشاء الليفي التكاثري، يتم النظر في جراحة الزجاجية. نظرًا لأنها تشوه وعائي منخفض التدفق، فإن خطر النزيف أثناء الجراحة وبعدها يعادل خطر جراحة الشبكية العامة. معظم الأدبيات هي تقارير حالات، والأدلة واسعة النطاق محدودة⁴⁾.

التخثير الضوئي بالليزر: نظرًا لأنه تشوه وعائي منخفض التدفق، فإن الاستجابة للتخثير الضوئي ضعيفة. لا يُوصى به حاليًا بشكل فعال.

الإدارة الجهازية (الحالات العائلية)

في الحالات العائلية، لا تقتصر الإدارة على علاج آفات العين فحسب، بل تشمل أيضًا الإدارة العصبية للورم الكهفي الدماغي. بالنسبة لآفات الدماغ، إذا كانت بدون أعراض، فإن المتابعة هي الأساس، ولكن في حالة ظهور نوبات صرع أو أعراض عصبية، يتم النظر في العلاج الدوائي أو التدخل الجراحي⁵⁾.

Q هل يحتاج الورم الكهفي الشبكي إلى علاج؟

عادة لا يحتاج إلى علاج. إنه تشوه وعائي غير تقدمي، وفي الحالات بدون أعراض، تكون المتابعة الدورية بفحص قاع العين هي السياسة الأساسية. فقط عند حدوث مضاعفات جر الشريط الليفي (انفصال الشبكية الجري أو نزف الجسم الزجاجي) يصبح استئصال الزجاجية مناسبًا. التخثير الضوئي بالليزر غير فعال بسبب انخفاض التدفق، ولا يتم إجراؤه بشكل عام. في الحالات العائلية، بالإضافة إلى متابعة العيون، يلزم الإدارة الجهازية للأورام الكهفية الدماغية.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

تصنيفه كتشوه وعائي

الورم الكهفي الشبكي ليس ورمًا بل تشوه وعائي. إنه كتلة وعائية مكونة من خلايا بطانية وعائية وخلايا عضلية ملساء وخلايا خلالية، وليس تكاثرًا لخلية واحدة (أي تكاثر ورمي)، وهذه هي السمة الأساسية. في تصنيف ISSVA (الجمعية الدولية لتشوهات الأوعية) لعام 2018، يُصنف ضمن التشوهات الوريدية منخفضة التدفق (venous malformation)، ويتم تمييزه عن التشوه الشرياني الوريدي (عالي التدفق)⁶⁾.

الآلية الجزيئية لـ CCM الوراثي

في الحالات العائلية (وراثة جسمية سائدة)، تلعب الطفرات المفقودة للوظيفة في جينات CCM دورًا مركزيًا. ينظم CCM1 (KRIT1) مسار الإنتغرين المسؤول عن الالتصاق بين الخلايا، ويعمل CCM2 (malcavernin) كبروتين سقالة لـ CCM1. يشارك CCM3 (PDCD10) في تنظيم موت الخلايا المبرمج ونفاذية الأوعية²⁾. تسبب هذه الطفرات انهيار الالتصاق بين الخلايا البطانية الوعائية → التحول البطاني اللحمي المتوسط (endothelial-to-mesenchymal transition) → توسع الأوعية وزيادة النفاذية.

آلية الحدوث في الحالات المتفرقة

في الحالات المتفرقة (غير الوراثية)، يُشتبه في وجود خلل موضعي في تكوين الأوعية بسبب طفرة جسدية (somatic mutation). يُعتقد أن خللًا أثناء عملية تكوين الأوعية الشبكية في المرحلة الجنينية يؤدي إلى توسع وريدي متعدد الكيسات يشبه عنقود العنب، لكن الآلية التفصيلية لا تزال غير معروفة إلى حد كبير.

الأهمية الفسيولوجية لانخفاض التدفق

كونه تشوهًا وريديًا وعائيًا منخفض التدفق يحدد الخصائص السريرية لهذا المرض. نظرًا لانخفاض تدفق الدم، تنشأ الخصائص التالية:

عدم ظهور تباين في الطور الشرياني، وامتلاء بطيء في طور الامتلاء الوريدي
انفصال البلازما وخلايا الدم الحمراء داخل التجويف (سبب علامة الغطاء الفلوري)
تسرب فلوري ضعيف في المراحل المتأخرة
استجابة ضعيفة للتخثير الضوئي بالليزر

تكوين الغشاء الليفي التكاثري

قد يتكون غطاء دبقي (gliotic cap) أو غشاء ليفي تكاثري على سطح التشوه الوعائي (جهة الجسم الزجاجي). يمكن أن يؤدي انكماش هذا الغشاء إلى انفصال الشبكية الجري أو نزف الجسم الزجاجي. الغشاء الليفي التكاثري ليس ورميًا، بل هو تكاثر تفاعلي ثانوي.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية

الطفرات الجينية لـ CCM والعلاج الدوائي

يتقدم فهم الآليات الجزيئية للطفرات الجينية لـ CCM. أظهرت التجارب الحيوانية أن مثبطات إشارات Rho/ROCK ومثبطات مسار PI3K/Akt/mTOR نتائج واعدة في نماذج الورم الكهفي الدماغي ⁷⁾. يتطلب تطبيقها على آفات العين مزيدًا من البحث.

التقدم في التشخيص الجيني

أصبحت اختبارات اللوحات الجينية المتعددة باستخدام التسلسل من الجيل التالي (NGS) شائعة، وتُستخدم في التشخيص النهائي للحالات العائلية، وتشخيص الحاملين، والاستشارة الوراثية للعائلات. كما يتراكم تفسير المتغيرات المرضية للطفرات الجينية لـ CCM ¹⁾.

نتائج التدخلات العينية

فيما يتعلق بإدارة المضاعفات الجرية عن طريق جراحة الجسم الزجاجي، تتراكم الأدبيات على مستوى تقارير الحالات وسلاسل الحالات ^4,8). لا توجد تجارب عشوائية محكومة واسعة النطاق، وهناك حاجة لدراسات مستقبلية.

8. المراجع

Fischer A, Zalvide J, Faurobert E, et al. Cerebral cavernous malformations: from CCM genes to endothelial cell homeostasis. Trends Mol Med. 2013;19(5):302-308.
Couteulx SL, Jung HH, Labauge P, et al. Truncating mutations in CCM1, encoding KRIT1, cause hereditary cavernous angiomas. Nat Genet. 1999;23(2):189-193.
Gass JDM. Cavernous hemangioma of the retina. A neuro-oculocutaneous syndrome. Am J Ophthalmol. 1971;71(4):799-814.
Messmer EP, Font RL, Laqua H, et al. Cavernous hemangioma of the retina. Immunohistochemical and ultrastructural observations. Arch Ophthalmol. 1984;102(3):413-418.
Haller JA Jr, Dortz J, Goldberg MF. Familial retinal cavernous hemangiomas. Arch Ophthalmol. 1979;97(5):879-883.
ISSVA Classification of Vascular Anomalies. International Society for the Study of Vascular Anomalies. 2018 update. Available at: https://www.issva.org.
Lewis RA, Cohen BH, Wise GN. Cavernous haemangioma of the retina and optic disc. A report of three cases and a review of the literature. Br J Ophthalmol. 1975;59(8):422-434.
Shields JA, Shields CL, Timmers E, et al. Spectrum of vitreoretinal surgery. Retina. 1992;12(1):1-11.