เนื้องอกหลอดเลือดโพรงจอตา

hemangioma ชนิด cavernous ของจอตาเป็นความผิดปกติของหลอดเลือดที่เกิดจากหลอดเลือดดำขยายตัวที่มีการไหลต่ำ ไม่ใช่เนื้องอกโดยแท้ แต่จัดเป็นความผิดปกติของหลอดเลือดดำตามการจำแนกของ ISSVA
มักไม่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม เป็นตาเดียว ไม่ลุกลาม เกิดที่จอตาส่วนปลาย ลักษณะภาพจอตาเป็นก้อนหลายช่องสีแดงเข้มคล้ายพวงองุ่น (cluster of grapes)
ในกรณีที่ถ่ายทอดแบบ autosomal dominant อาจร่วมกับความผิดปกติของผิวหนัง ระบบประสาทส่วนกลาง (hemangioma ชนิด cavernous ของสมอง) และ hemangioma ของตับ โดยมีการกลายพันธุ์ของยีน CCM1/CCM2/CCM3
ในการตรวจ angiography ด้วย fluorescein การเติมช้าในระยะหลอดเลือดดำและการแยกพลาสมา-เม็ดเลือดแดงทำให้เกิด fluorescent cap sign ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะในการวินิจฉัย
กรณีไม่มีอาการไม่ต้องรักษา ให้ติดตาม观察 เมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อน (การดึงรั้งของเยื่อพังผืดหลอดเลือด, เลือดออก) พิจารณาผ่าตัด vitrectomy
ในกรณีที่มีประวัติครอบครัว จำเป็นต้องทำ MRI สมองเพื่อแยก hemangioma ชนิด cavernous ของสมอง

1. hemangioma ชนิด cavernous ของจอตาคืออะไร

hemangioma ชนิด cavernous ของจอตา (retinal cavernous hemangioma) เป็นความผิดปกติของหลอดเลือดจอตาที่ประกอบด้วยกลุ่มหลอดเลือดดำขยายตัวที่มีการไหลต่ำ มักไม่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม เป็นตาเดียว ไม่ลุกลาม เกิดเดี่ยวๆ ที่จอตาส่วนปลาย มีรายงานกรณีที่เกี่ยวข้องกับหัวประสาทตาหรือจุดรับภาพ และกรณีที่ถ่ายทอดแบบ autosomal dominant ร่วมกับความผิดปกติของผิวหนัง ระบบประสาทส่วนกลาง และตับ

โรคนี้ไม่ใช่เนื้องอกโดยแท้ แต่จัดเป็นความผิดปกติของหลอดเลือด เป็นกลุ่มก้อนหลอดเลือดที่ประกอบด้วยเซลล์บุผนังหลอดเลือด เซลล์กล้ามเนื้อเรียบ และเซลล์สโตรมา ไม่ใช่การเพิ่มจำนวนของเซลล์เดี่ยว ตามการจำแนกของ International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) จัดเป็นความผิดปกติของหลอดเลือดดำที่มีการไหลต่ำ (venous malformation) และเป็นโรคที่อยู่ในแนวทางการจัดการ hemangioma และความผิดปกติของหลอดเลือดด้วย

การเปรียบเทียบระหว่างชนิดประปรายและชนิด familial

ชนิดประปราย (พบบ่อยที่สุด)

รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรม: ไม่ใช่พันธุกรรม (ประปราย)

การกระจายของรอยโรค: ข้างเดียว, จอประสาทตาส่วนปลาย

แนวทางดำเนินโรค: มักไม่ลุกลาม, ไม่มีอาการ

ภาวะแทรกซ้อนทางระบบ: ไม่มี

ชนิด familial (ถ่ายทอดแบบ autosomal dominant)

รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรม: Autosomal dominant

การกระจายของรอยโรค: ข้างเดียวหรือสองข้าง, หลายรอยโรค

แนวทางดำเนินโรค: อาจมีภาวะแทรกซ้อนทางสมอง ผิวหนัง และตับ

ภาวะแทรกซ้อนทางระบบ: Cavernous malformation ในสมอง (CCM), hemangioma ผิวหนัง, hemangioma ตับ

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

ลักษณะจอประสาทตาแบบพวงองุ่นของ hemangioma ชนิด cavernous ในจอประสาทตา (ภาพถ่ายจอประสาทตา)

Lyu S, Zhang M, Wang RK, et al. Analysis of the characteristics of optical coherence tomography angiography for retinal cavernous hemangioma: A case report. Medicine (Baltimore). 2018;97(7):e9940. Figure 1. PMCID: PMC5839856. License: CC BY 4.0.

ภาพถ่ายจอประสาทตาข้างขวาแสดงก้อนสีเหลืองขาวไม่สม่ำเสมอนูนเป็นรูปโดมจากผิวจอประสาทตา มีลักษณะเป็นหลายถุงคล้ายพวงองุ่น (cluster of grapes) สอดคล้องกับลักษณะจอประสาทตาแบบพวงองุ่นที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

เมื่อรอยโรคจำกัดอยู่บริเวณรอบนอก มักไม่มีอาการ และมักพบโดยบังเอิญจากการตรวจอวัยวะรับภาพ ในกรณีที่รอยโรคลุกลามไปยังหัวประสาทตาหรือจอประสาทตา อาจเกิดความบกพร่องทางการมองเห็นและข้อบกพร่องของลานสายตา หากเยื่อเส้นใยเจริญเกินก่อตัวขึ้นเหนือก้อนเนื้องอกและทำให้เกิดการซึมออกหรือเลือดออกเนื่องจากการดึงรั้ง ผลกระทบต่อการทำงานของการมองเห็นจะชัดเจนขึ้น

ไม่มีอาการ: รอยโรคบริเวณรอบนอกแทบไม่มีผลต่อการทำงานของการมองเห็น
การมองเห็นลดลง: เนื่องจากรอยโรคที่หัวประสาทตาหรือจอประสาทตา หรือภาวะแทรกซ้อนจากการดึงรั้ง
ข้อบกพร่องของลานสายตา: ความผิดปกติของลานสายตาที่สอดคล้องกับตำแหน่งของรอยโรค
เลือดออกในวุ้นตา: อาจเกิดขึ้นเนื่องจากการดึงรั้งของเยื่อเส้นใยเจริญเกิน

ผลการตรวจอวัยวะรับภาพ

ผลการตรวจอวัยวะรับภาพมีความสำคัญมากที่สุดในการวินิจฉัยโรคนี้ ผลการตรวจที่มีลักษณะเฉพาะแสดงไว้ด้านล่าง

ลักษณะคล้ายพวงองุ่น: ก้อนเนื้องอกหลายถุงสีแดงเข้มจากการรวมตัวของเส้นเลือดดำโป่งพองขยายตัวคล้ายถุงน้ำ
ฝาเส้นใย (gliotic cap): อาจมีเยื่อเส้นใยเจริญเกินสีขาวปกคลุมก้อนเนื้องอก
เลือดออก/การซึมออก: บางกรณีมีเลือดออกในวุ้นตาและการซึมออกเนื่องจากการดึงรั้ง

ผลการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA)

การตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนเป็นการตรวจที่มีประโยชน์มากที่สุดในการวินิจฉัยแยกโรค ผลการตรวจที่มีลักษณะเฉพาะแสดงไว้ด้านล่าง

การเติมของหลอดเลือดดำช้า: ไม่มีการตัดกันในระยะหลอดเลือดแดง แต่จะเติมช้าในระยะหลอดเลือดดำเต็ม
เครื่องหมายฝาเรืองแสง (fluorescent cap sign): ภายในโพรงถุงน้ำที่ขยายตัว พลาสมาและเม็ดเลือดแดงแยกออกจากกัน และส่วนประกอบของพลาสมาในชั้นบนสะสมร่วมกับสารทึบรังสีเรืองแสง ทำให้เกิดรูปแบบคล้ายฝา โดยครึ่งล่างมีการเรืองแสงต่ำและครึ่งบนมีการเรืองแสงสูง นี่เป็นลักษณะเฉพาะของโรคนี้
การรั่วของฟลูออเรสซีนระยะปลายน้อยมาก: แตกต่างจาก hemangioblastoma (โรค VHL) การรั่วของฟลูออเรสซีนมีน้อยแม้ในระยะปลาย

ผลการตรวจ OCT และ OCT-A

ในการตรวจเอกซเรย์เชื่อมโยงแสง (OCT) รอยโรคจะปรากฏเป็นก้อนนูนสะท้อนแสงสูงคล้ายถุงน้ำที่ยื่นออกมาจากชั้นในของจอประสาทตา ในการตรวจหลอดเลือดด้วย OCT (OCT-A) พบว่าก้อนมีเลือดไหลเวียนภายในน้อย ซึ่งยืนยันลักษณะของความผิดปกติของหลอดเลือดที่มีการไหลต่ำ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

กลไกที่แน่ชัดของการเกิด hemangioma โพรงจอประสาทตายังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ สันนิษฐานว่าสาเหตุเกิดจากความผิดปกติของการพัฒนาหลอดเลือดในระยะตัวอ่อน กล่าวคือ การเปลี่ยนแปลงแบบ hamartomatous เฉพาะที่ของระบบหลอดเลือดดำ ปัจจัยเสี่ยงจากสิ่งแวดล้อมสำหรับผู้ป่วยที่เกิดขึ้นเองยังไม่ถูกระบุในปัจจุบัน

ในกรณีที่พบในครอบครัว (ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant) มีพื้นฐานทางพันธุกรรมร่วมกับความผิดปกติของโพรงสมอง (CCM) มีการระบุยีนก่อโรคของความผิดปกติของโพรงสมองสามยีน และมีรายงานความสัมพันธ์กับความผิดปกติของหลอดเลือดทั่วร่างกายรวมถึงรอยโรคที่ตา¹⁾

ยีน	ชื่ออื่น	โปรตีนที่เข้ารหัส	หน้าที่หลัก
CCM1	KRIT1	Krev interaction trapped 1	การยึดเกาะเซลล์และสภาวะสมดุลของเยื่อบุผนังหลอดเลือด
CCM2	MGC4607	Malcavernin	การจับกับ CCM1 และการส่งสัญญาณ
CCM3	PDCD10	การตายของเซลล์แบบโปรแกรม 10	ควบคุมการตายของเซลล์และการซึมผ่านของหลอดเลือด

การกลายพันธุ์ของยีนเหล่านี้เกี่ยวข้องกับการยึดเกาะของเซลล์บุผนังหลอดเลือด การส่งสัญญาณ และการควบคุมการซึมผ่าน ทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดดำและผนังหลอดเลือดอ่อนแอ²⁾

ระบาดวิทยา

ข้อมูลอุบัติการณ์ที่แม่นยำมีจำกัด แต่ cavernoma จอประสาทตาถือเป็นโรคหายาก³⁾ ความชุกของ cavernoma สมองในประชากรอยู่ที่ 0.1-0.5% แต่สัดส่วนที่มีรอยโรคที่ตาน้อยกว่า ไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนเกี่ยวกับอายุหรือเพศที่พบบ่อย กรณีในครอบครัวพบได้ยาก แต่มีรายงานหลายครอบครัวที่มี hemangioma ร่วมกันในสมอง ผิวหนัง และตับ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนระยะหลอดเลือดดำของ cavernoma จอประสาทตา (การแยกพลาสมา-เม็ดเลือดแดงและเครื่องหมายฝาฟลูออเรสเซนต์)

ในระยะหลอดเลือดดำของการถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน เนื้องอกจะค่อยๆ เติมสารทึบแสงฟลูออเรสเซนต์ โดยมีรูปแบบการเติมเป็นแผ่นหรือพวงองุ่น และมีการสะสมเป็นฝาเรืองแสงสูง (fluorescent cap sign) ที่ส่วนบนของถุงน้ำ ซึ่งสอดคล้องกับ fluorescent cap sign และการแยกพลาสมา-เม็ดเลือดแดงที่กล่าวถึงในหัวข้อ “4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ”

การวินิจฉัยทางคลินิก

การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับลักษณะการตรวจพบที่จอประสาทตา (ก้อนหลายถุงสีแดงเข้มคล้ายพวงองุ่น) และผลการถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (fluorescent cap sign, รูปแบบการเติมของหลอดเลือดดำที่มีการรั่วของฟลูออเรสซีนน้อย) ในกรณีทั่วไป ไม่จำเป็นต้องตัดชิ้นเนื้อและสามารถวินิจฉัยทางคลินิกได้

การตรวจหลัก

การตรวจจอประสาทตา: ยืนยันก้อนหลายถุงสีแดงเข้มคล้ายพวงองุ่น
การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA): ยืนยัน fluorescent cap sign และรูปแบบการเติมของหลอดเลือดดำ มีประโยชน์มากที่สุดในการวินิจฉัยแยกโรค
การตรวจ Optical Coherence Tomography (OCT): ยืนยันก้อนสะท้อนแสงสูงแบบถุงน้ำ, โพรงสะท้อนแสงต่ำภายใน ประเมินเยื่อพังผืดหลอดเลือด
การตรวจอัลตราซาวนด์ (B-mode): ยืนยันก้อนในลูกตา, แยกจากเนื้องอกคอรอยด์
การตรวจ MRI ด้วยสารทึบรังสี (สมอง): จำเป็นในกรณีที่มีประวัติครอบครัว ตรวจหาความผิดปกติของโพรงเลือดดำในสมอง (cavernous malformation)
การตรวจทางพันธุกรรม: ในกรณีที่มีประวัติครอบครัว ค้นหาการกลายพันธุ์ของยีน CCM1 (KRIT1), CCM2 และ CCM3

Q มีความสัมพันธ์กับเนื้องอกหลอดเลือดในสมองหรือไม่?

ในกรณีของ cavernous hemangioma จอประสาทตาที่มีประวัติครอบครัว (ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant) มีความสัมพันธ์ทางพันธุกรรมกับ cavernous malformation ในสมอง (CCM) การกลายพันธุ์ของยีน CCM1, CCM2 และ CCM3 เป็นสาเหตุร่วมกัน ทำให้เกิดความผิดปกติของหลอดเลือดหลายตำแหน่งในจอประสาทตา สมอง ผิวหนัง และตับ ในกรณีที่มีประวัติครอบครัว จำเป็นต้องทำ MRI สมองด้วยสารทึบรังสีเพื่อแยกรอยโรคในสมองที่ยังไม่ถูกตรวจพบ (ซึ่งอาจทำให้เกิดอาการชักหรือเลือดออกในสมอง) ในกรณีที่ไม่มีประวัติครอบครัว ยังไม่พบความสัมพันธ์กับรอยโรคในสมอง

การวินิจฉัยแยกโรค

การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญที่สุดของ cavernous hemangioma จอประสาทตาคือ retinal capillary hemangioblastoma (โรค VHL) การตรวจ fluorescein angiography เป็นจุดสำคัญที่สุดในการแยกโรคทั้งสอง

โรค	ลักษณะที่พบในจอตา	ลักษณะที่พบใน FA	ภาวะแทรกซ้อนทั่วร่างกาย	การรักษา
Cavernous hemangioma จอประสาทตา	ก้อนสีแดงเข้มหลายพู (คล้ายพวงองุ่น)	การเติมของหลอดเลือดดำช้า, fluorescent cap sign, การรั่วซึมน้อย	CCM (แบบครอบครัว)	โดยทั่วไปเฝ้าสังเกต
หลอดเลือดฝอยจอประสาทตาผิดปกติ (โรค VHL)	ก้อนเนื้องอกกึ่งโปร่งใสสีส้มแดง ร่วมกับหลอดเลือดนำเข้าและออกที่ขยายตัว	การเติมสารในระยะหลอดเลือดแดงอย่างรวดเร็ว การรั่วของฟลูออเรสซีนอย่างมาก	เนื้องอก VHL (เช่น มะเร็งเซลล์ไต)	เลเซอร์ - การผ่าตัด - ยาต้าน VEGF
โรค Coats	จอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอตา โป่งพองของหลอดเลือดฝอย	การรั่วอย่างมากจากหลอดเลือดฝอยโป่งพอง	ไม่มี (พบบ่อยในเด็ก)	เลเซอร์ - การผ่าตัด
เนื้องอกหลอดเลือดจอประสาทตาชนิดเจริญเกิน	ก้อนสีขาวเหลืองบริเวณรอบนอก	การเติมสารแบบค่อยเป็นค่อยไป การรั่ว	ไม่มี	เลเซอร์ - PDT

Q ความแตกต่างระหว่าง hemangioblastoma จอประสาทตา (โรค VHL) คืออะไร?

โรคทั้งสองเป็นรอยโรคหลอดเลือดที่จอประสาทตา แต่สามารถแยกความแตกต่างได้ชัดเจนด้วยการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน ใน hemangioblastoma จอประสาทตา (โรค VHL) จะมีก้อนสีส้มแดงร่วมกับหลอดเลือดนำเข้าและนำออกที่ขยายตัว และในการตรวจ FA จะเติมสารอย่างรวดเร็วในระยะหลอดเลือดแดงและมีการรั่วของฟลูออเรสซีนอย่างมาก ในทางกลับกัน hemangioma โพรงจอประสาทตามีลักษณะเฉพาะคือการเติมสารช้าในระยะหลอดเลือดดำและเครื่องหมาย fluorescent cap โดยมีการรั่วของฟลูออเรสซีนน้อยมากแม้ในระยะหลัง ในการตรวจอวัยวะรับภาพ hemangioma โพรงจอประสาทตาจะปรากฏเป็นก้อนหลายช่องสีแดงเข้มคล้ายพวงองุ่น และโดยปกติสามารถแยกความแตกต่างได้

หากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant หรือสงสัยว่ามี hemangioma ผิวหนังหรือ hemangioma ตับ ควรทำ MRI สมองด้วยการฉีดสารทึบรังสีทันที hemangioma โพรงสมองอาจไม่มีอาการ แต่สามารถทำให้เกิดอาการชักหรือเลือดออกในสมองได้ สิ่งสำคัญคือต้องวางแผนการจัดการทั่วร่างกายโดยร่วมมือกับแพทย์ระบบประสาท

5. การรักษามาตรฐาน

หลักการพื้นฐาน: โดยปกติไม่จำเป็นต้องรักษา

hemangioma โพรงจอประสาทตาเป็นโรคที่ไม่ลุกลาม และโดยปกติไม่จำเป็นต้องรักษา อาจเกิดเยื่อพังผืดเจริญบนรอยโรค ซึ่งอาจทำให้เกิดสารน้ำรั่วหรือเลือดออกเนื่องจากการดึงรั้ง ในกรณีที่ไม่มีอาการและไม่มีภาวะแทรกซ้อน ให้ติดตามผลเป็นระยะด้วยการตรวจอวัยวะรับภาพ

นโยบายการติดตามผล

ตรวจอวัยวะรับภาพเป็นประจำทุก 3-6 เดือน
ประเมินเยื่อพังผืดเจริญและการดึงรั้งจอประสาทตาด้วย OCT
ในกรณีที่มีประวัติครอบครัว ให้ติดตามผลเป็นระยะด้วย MRI สมองแบบฉีดสารทึบรังสี

ข้อบ่งชี้ในการรักษา

พิจารณาการรักษาเมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนดังต่อไปนี้

การผ่าตัดน้ำวุ้นตา: ในกรณีที่เกิดจอประสาทตาลอกจากการดึงรั้ง หรือเลือดออกในน้ำวุ้นตาจากเยื่อพังผืดเจริญ ให้พิจารณาการผ่าตัดน้ำวุ้นตา เนื่องจากเป็นความผิดปกติของหลอดเลือดที่มีการไหลต่ำ ความเสี่ยงของการมีเลือดออกระหว่างและหลังผ่าตัดจึงใกล้เคียงกับการผ่าตัดจอประสาทตาทั่วไป วรรณกรรมส่วนใหญ่เป็นรายงานผู้ป่วย และหลักฐานขนาดใหญ่มีจำกัด⁴⁾

การจี้แข็งด้วยเลเซอร์: เนื่องจากเป็นความผิดปกติของหลอดเลือดที่มีการไหลต่ำ การตอบสนองต่อการจี้แข็งจึงไม่ดี ปัจจุบันไม่แนะนำให้ใช้อย่างจริงจัง

การจัดการทั่วร่างกาย (กรณีที่มีประวัติครอบครัว)

ในกรณีที่มีประวัติครอบครัว นอกจากการจัดการรอยโรคทางตาแล้ว การจัดการทางระบบประสาทสำหรับ cavernoma ในสมองก็มีความสำคัญ สำหรับรอยโรคในสมอง หากไม่มีอาการ การเฝ้าสังเกตเป็นพื้นฐาน แต่หากมีอาการชักหรืออาการทางระบบประสาท ควรพิจารณาการใช้ยาหรือการผ่าตัด⁵⁾

Q cavernoma จอประสาทตาจำเป็นต้องรักษาหรือไม่?

โดยปกติไม่จำเป็นต้องรักษา เป็นความผิดปกติของหลอดเลือดที่ไม่ลุกลาม และในกรณีที่ไม่มีอาการ การติดตามผลเป็นระยะด้วยการตรวจอวัยวะรับภาพเป็นแนวทางพื้นฐาน เฉพาะเมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการดึงรั้งของเยื่อพังผืด (จอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง, เลือดออกในน้ำวุ้นตา) จึงจะพิจารณาผ่าตัดน้ำวุ้นตา การจี้ด้วยเลเซอร์ไม่ได้ผลเนื่องจากมีการไหลเวียนต่ำ และโดยทั่วไปไม่ทำ ในกรณีที่มีประวัติครอบครัว นอกจากการติดตามทางจักษุแล้ว จำเป็นต้องจัดการทั่วร่างกายสำหรับ cavernoma ในสมอง

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

การจัดประเภทเป็นความผิดปกติของหลอดเลือด

cavernoma จอประสาทตาไม่ใช่เนื้องอก แต่เป็นความผิดปกติของหลอดเลือด เป็นกลุ่มก้อนของหลอดเลือดที่ประกอบด้วยเซลล์บุผนังหลอดเลือด เซลล์กล้ามเนื้อเรียบ และเซลล์คั่นระหว่างหน้า และไม่ใช่การเพิ่มจำนวนของเซลล์เดี่ยว (การเพิ่มจำนวนแบบเนื้องอก) ซึ่งเป็นลักษณะสำคัญ ในการจำแนกประเภทของ ISSVA (สมาคมนานาชาติเพื่อการศึกษาความผิดปกติของหลอดเลือด) ปี 2018 ที่ปรับปรุงใหม่ จัดเป็นความผิดปกติของหลอดเลือดดำที่มีการไหลต่ำ (venous malformation) และแตกต่างจากความผิดปกติของหลอดเลือดแดง-ดำ (การไหลสูง)⁶⁾

กลไกระดับโมเลกุลของ CCM ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม

ในกรณีที่มีประวัติครอบครัว (ถ่ายทอดแบบ autosomal dominant) การกลายพันธุ์แบบสูญเสียหน้าที่ของยีน CCM มีบทบาทสำคัญ CCM1 (KRIT1) ควบคุมวิถี integrin ที่เกี่ยวข้องกับการยึดเกาะระหว่างเซลล์ CCM2 (malcavernin) ทำหน้าที่เป็นโปรตีนโครงร่างสำหรับ CCM1 CCM3 (PDCD10) เกี่ยวข้องกับการควบคุม apoptosis และการซึมผ่านของหลอดเลือด²⁾ การกลายพันธุ์เหล่านี้ทำให้เกิดการสลายของการยึดเกาะระหว่างเซลล์บุผนังหลอดเลือด → การเปลี่ยนสภาพจากเซลล์บุผนังหลอดเลือดเป็นเซลล์มีเซนไคม์ (endothelial-to-mesenchymal transition) → การขยายตัวของหลอดเลือดและการซึมผ่านที่เพิ่มขึ้น

กลไกการเกิดโรคในกรณีที่เกิดขึ้นเอง

ในกรณีที่เกิดขึ้นเอง (ไม่ใช่ทางพันธุกรรม) สงสัยว่ามีความผิดปกติเฉพาะที่ในการพัฒนาหลอดเลือดเนื่องจากการกลายพันธุ์ของเซลล์ร่างกาย (somatic mutation) เชื่อว่าความผิดปกติในระหว่างกระบวนการสร้างหลอดเลือดจอประสาทตาในระยะตัวอ่อนทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดดำหลายช่องคล้ายพวงองุ่น แต่กลไกโดยละเอียดยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด

ความสำคัญทางสรีรวิทยาของการไหลต่ำ

การเป็นความผิดปกติของหลอดเลือดดำที่มีการไหลต่ำเป็นตัวกำหนดลักษณะทางคลินิกของโรคนี้ เนื่องจากการไหลเวียนของเลือดต่ำ จึงเกิดลักษณะดังต่อไปนี้:

ไม่มีการเติมสารทึบรังสีในระยะหลอดเลือดแดง การเติมช้าในระยะหลอดเลือดดำ
การแยกพลาสมาและเม็ดเลือดแดงภายในรูหลอดเลือด (สาเหตุของ fluorescent cap sign)
การรั่วของฟลูออเรสซีนในระยะหลังมีน้อย
การตอบสนองต่อการจี้ด้วยเลเซอร์ไม่ดี

การสร้างเยื่อพังผืดเจริญเกิน

บนพื้นผิวของความผิดปกติของหลอดเลือด (ด้านแก้วตา) อาจเกิด gliotic cap หรือเยื่อพังผืดเจริญเกินขึ้นได้ การหดตัวของเยื่อนี้ทำให้เกิดจอประสาทตาลอกแบบดึงรั้งหรือเลือดออกในแก้วตา เยื่อพังผืดเจริญเกินไม่ใช่เนื้องอก แต่เป็นการเจริญเกินแบบปฏิกิริยาทุติยภูมิ

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การกลายพันธุ์ของยีน CCM และการรักษาด้วยยา

ความเข้าใจเกี่ยวกับกลไกระดับโมเลกุลจากการกลายพันธุ์ของยีน CCM กำลังก้าวหน้า ในการทดลองในสัตว์ สารยับยั้งสัญญาณ Rho/ROCK และสารยับยั้งเส้นทาง PI3K/Akt/mTOR แสดงผลลัพธ์ที่มีแนวโน้มดีในแบบจำลอง cavernoma ในสมอง ⁷⁾ การประยุกต์ใช้กับรอยโรคทางตาจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติม

ความก้าวหน้าในการวินิจฉัยทางพันธุกรรม

การตรวจแผงยีนหลายยีนด้วยการหาลำดับรุ่นใหม่ (NGS) แพร่หลายมากขึ้น และใช้ในการวินิจฉัยยืนยันกรณีครอบครัว การวินิจฉัยพาหะ และการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรมแก่ครอบครัว การตีความตัวแปรก่อโรคของการกลายพันธุ์ของยีน CCM ก็กำลังสะสมมากขึ้น ¹⁾

ผลลัพธ์ของการแทรกแซงทางจักษุวิทยา

เกี่ยวกับการจัดการภาวะแทรกซ้อนแบบดึงรั้งด้วยการผ่าตัดแก้วตา วรรณกรรมระดับรายงานผู้ป่วยและชุดผู้ป่วยกำลังสะสมมากขึ้น ^4,8) ยังไม่มีการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่ และจำเป็นต้องมีการศึกษาไปข้างหน้าในอนาคต

8. เอกสารอ้างอิง

Fischer A, Zalvide J, Faurobert E, et al. Cerebral cavernous malformations: from CCM genes to endothelial cell homeostasis. Trends Mol Med. 2013;19(5):302-308.
Couteulx SL, Jung HH, Labauge P, et al. Truncating mutations in CCM1, encoding KRIT1, cause hereditary cavernous angiomas. Nat Genet. 1999;23(2):189-193.
Gass JDM. Cavernous hemangioma of the retina. A neuro-oculocutaneous syndrome. Am J Ophthalmol. 1971;71(4):799-814.
Messmer EP, Font RL, Laqua H, et al. Cavernous hemangioma of the retina. Immunohistochemical and ultrastructural observations. Arch Ophthalmol. 1984;102(3):413-418.
Haller JA Jr, Dortz J, Goldberg MF. Familial retinal cavernous hemangiomas. Arch Ophthalmol. 1979;97(5):879-883.
ISSVA Classification of Vascular Anomalies. International Society for the Study of Vascular Anomalies. 2018 update. Available at: https://www.issva.org.
Lewis RA, Cohen BH, Wise GN. Cavernous haemangioma of the retina and optic disc. A report of three cases and a review of the literature. Br J Ophthalmol. 1975;59(8):422-434.
Shields JA, Shields CL, Timmers E, et al. Spectrum of vitreoretinal surgery. Retina. 1992;12(1):1-11.