跳到內容
Lumic Lumic：眼科百科
腫瘤與病理

眼部腫瘤的放射治療（Radiation Therapy for Ocular Tumors）

1. 眼部腫瘤使用的放射治療是什麼

Section titled “1. 眼部腫瘤使用的放射治療是什麼”

放射治療（放療）是利用高能電磁波或粒子束照射腫瘤，損傷其 DNA，從而抑制或破壞腫瘤細胞生長的一種治療方法。在眼腫瘤領域，它常與手術和化學治療聯合使用，作為在保留眼球和視功能的同時實現局部控制腫瘤的方法。

眼腫瘤放射治療的意義在於以下三點。

  • 保留眼球：在避免手術切除（眶內容剜除術或眼球摘除）的同時控制腫瘤。
  • 局部控制：對於淋巴瘤等對放射線敏感性高的腫瘤，單獨放射治療也可期待治癒。
  • 輔助治療：用於化療或手術後抑制殘餘腫瘤或復發。

放射治療會根據腫瘤的類型、大小、位置，以及對周圍正常組織的影響來選擇治療方法。主要照射方法有五種：外照射（EBRT）、立體定位放射治療、質子治療、重粒子（碳離子）治療和敷貼療法（近距離放射治療）。

主要照射方法概述

Section titled “主要照射方法概述”
  • 外照射（EBRT）：使用X光或電子束的傳統照射。廣泛用於眼窩淋巴瘤、PIOL和轉移性眼部腫瘤。
  • 立體定位放射治療：利用伽瑪刀、射波刀或直線加速器將照射集中在腫瘤上。用於需要精確照射的疾病，如視神經鞘腦膜瘤。
  • 質子治療：利用質子束的布拉格峰特性，將劑量集中於腫瘤，並盡量減少對周圍正常組織的影響。對於葡萄膜黑色素瘤，已有報告顯示局部控制率超過90%，10年眼球保留率約80%[1,2]。自2016年4月起，眼窩橫紋肌肉瘤已納入保險適用範圍。
  • 重粒子（碳離子）治療：使用比質子具有更高生物學效應的碳離子。對於淚腺腺樣囊性癌和葡萄膜黑色素瘤等難治性腫瘤很有希望；對於伴有眶外侵犯的淚腺癌，已有報告顯示5年眼球保留率為86%[5]。這種治療中，血管新生性青光眼是相對常見的併發症。
  • 敷貼療法（近距離放射治療）：將裝有放射性同位素的敷貼片（施用器）縫合在與腫瘤對應的鞏膜表面，直接照射腫瘤。可進行局部照射，且眼球保留率高。
Q 眼腫瘤的放射治療有哪些種類？
A

共有五種：外照射（EBRT）、立體定位放射治療（伽瑪刀、射波刀和直線加速器）、質子治療、重粒子（碳離子）治療和敷貼療法（近距離放射治療）。會根據疾病類型、腫瘤大小和位置選擇合適的照射方法。

2. 各疾病的照射劑量與適應症

Section titled “2. 各疾病的照射劑量與適應症”

不同類型的眼腫瘤，建議的照射劑量和照射方法也不同。以下概述主要疾病的放射治療。

各疾病的照射劑量與所使用的照射方法對應如下。

疾病照射劑量（參考）主要照射方式
眼眶低度惡性淋巴瘤30 Gy外照射（EBRT）
眼眶中度及以上惡性淋巴瘤40 Gy外照射（EBRT）
眼眶未分化癌（最大劑量）70 Gy外照射（EBRT）
眼內淋巴瘤（PIOL）30 Gy外照射放射治療（EBRT）
轉移性葡萄膜腫瘤40～50 Gy外照射放射治療（EBRT）
視網膜母細胞瘤40～46 Gy外照射放射治療（分次X光）
視神經鞘腦膜瘤依機構而異立體定位放射治療
眼窩橫紋肌肉瘤40–50 Gy質子治療（保險給付）
淚腺腺樣囊性癌依醫療院所而異重粒子治療

眼窩淋巴瘤

Section titled “眼窩淋巴瘤”

由於惡性淋巴瘤對放射線高度敏感，因此對局限於眼窩的惡性淋巴瘤會進行外照射。低惡性度的淋巴瘤約照射30 Gy，中度以上惡性度的淋巴瘤約照射40 Gy。照射量超過30 Gy時，發生放射性白內障、視網膜病變和視神經病變等併發症的風險會增加。對眼窩未分化癌等，也可能在知悉併發症風險的前提下照射約70 Gy（最高劑量）。

原發性眼內淋巴瘤（PIOL）

Section titled “原發性眼內淋巴瘤（PIOL）”

對於原發性眼內淋巴瘤（PIOL）的眼部局部病灶，總量約30 Gy的放射治療有效。對全身病灶則合併化學治療。

轉移性葡萄膜腫瘤

Section titled “轉移性葡萄膜腫瘤”

對眼部轉移腫瘤會進行40–50 Gy照射。多用於症狀緩解（姑息性照射）。

視網膜母細胞瘤

Section titled “視網膜母細胞瘤”

採用40～46 Gy的X線分次照射。不過，隨著化學治療與局部治療（斑塊治療、雷射治療與冷凍治療）的進步，外照射現在只在其他治療無法控制時才進行。兒童外照射會帶來繼發癌與眼眶發育障礙的風險，因此適應證必須審慎判斷。

視神經鞘腦膜瘤

Section titled “視神經鞘腦膜瘤”

有報告指出，立體定位放射治療（LINAC、伽瑪刀、射波刀）可以保留視功能並抑制腫瘤增大。由於完全手術切除可能需要犧牲視神經，因此放射治療成為主要治療手段。

眼眶橫紋肌肉瘤

Section titled “眼眶橫紋肌肉瘤”

標準治療是化學治療（VAC方案）與放射治療合併。自2016年4月起，質子治療納入健保，可在盡量減少對周圍正常組織影響的情況下進行照射。對於分期（IRS組）II～IV，合併化療與放療，照射4,000～5,000 cGy（40～50 Gy）。質子治療可比光子治療大幅降低晶狀體與眼眶骨等周圍結構的劑量，並有報告指出在兒童病例中腫瘤控制更佳、長期併發症更少[6]。

淚腺腺樣囊性癌

Section titled “淚腺腺樣囊性癌”

對於無法切除的腺樣囊性癌，採用重粒子放射治療。這是一種有望在保留眼瞼、眼球與眼眶的同時控制腫瘤的治療方法，即使是伴有眶外侵犯的病例，也有報告顯示5年局部控制率為62%、總生存率為65%[5]。

Q 眼眶淋巴瘤放射治療時要照射多少劑量？
A

低度惡性淋巴瘤約30 Gy，中度及以上惡性度淋巴瘤約40 Gy。對於眼眶未分化癌等情況，有時可進行約70 Gy的超高劑量照射。當照射量超過30 Gy時，放射性白內障、視網膜病變與視神經病變的風險會增加。

3. 斑塊治療（近距離放射治療）

Section titled “3. 斑塊治療（近距離放射治療）”
¹²⁵I斑塊縫於鞏膜面的近距離放射治療術中照片（A～H的手術步驟）
¹²⁵I斑塊縫於鞏膜面的近距離放射治療術中照片（A～H的手術步驟）
Thomas GN, Chou IL, Gopal L. Plaque Radiotherapy for Ocular Melanoma. Cancers (Basel). 2024;16(19):3386. Figure 1. PMCID: PMC11475076. License: CC BY 4.0.
術中照片顯示8個手術步驟：在暫時離斷外直肌後，將內含¹²⁵I種子的金質敷貼縫合固定於鞏膜表面（E、F），直到再次縫合並關閉切口（G、H）。這與正文「3. 敷貼療法（近距離放射治療）」中介紹的敷貼縫合手術相對應。

敷貼療法是一種局部治療，將封裝放射性同位素的敷貼（盤狀施源器）暫時縫合固定在與腫瘤對應的鞏膜表面，直接向腫瘤內部照射放射線。它是葡萄膜惡性黑色素瘤和視網膜母細胞瘤（復發或殘存病例）的主要保眼治療之一。

使用的放射源

Section titled “使用的放射源”

使用的放射源會因地區而異。

  • ¹⁰⁶Ru（釕，β射線源）：主要在日本和歐洲使用。它發射β射線（電子束），可選擇性照射腫瘤。
  • ¹²⁵I（碘，γ射線源）：主要在北美使用。它發射低能量γ射線。

適應症

Section titled “適應症”

¹⁰⁶Ru敷貼療法的腫瘤條件如下。

  • 腫瘤厚度：5 mm以下
  • 腫瘤橫徑：15 mm以下
  • 腫瘤位置：遠離視神經乳頭的局限性腫瘤

如果腫瘤接觸視神經乳頭或黃斑部，或者腫瘤較大，則適應症會變得困難。

局部控制率和治療特點

Section titled “局部控制率和治療特點”

可達到80%～90%的局部控制。COMS（Collaborative Ocular Melanoma Study）試驗報告指出，針對中等大小脈絡膜惡性黑色素瘤，¹²⁵I斑塊近距離放射治療與眼球摘除在存活率方面沒有顯著差異，因此已確立為眼球保留治療[3]。¹⁰⁶Ru斑塊治療的長期結果顯示，5年、7年和9年存活率分別為99%、97%和85%，局部復發率約為1%，效果良好[4]。斑塊治療是僅對與腫瘤對應的鞏膜面進行的定點照射，與外照射相比，對周圍正常組織的影響較小，這是其優點。

由於斑塊縫合和取出等手術操作需要專業技術，而且還需要用於放射線管理的特殊治療室，因此能夠執行的機構有限。

Q 斑塊治療和外照射有什麼差異？
A

斑塊治療是一種局部照射方法，將放射性斑塊直接縫合到與腫瘤對應的鞏膜面上，因此能將劑量集中於腫瘤，對周圍正常組織的影響較小。外照射是從體外對整個腫瘤區域進行照射，因此可用於範圍更廣的腫瘤和多發病灶，但對眼眶前部、水晶體和視神經等周圍結構的劑量更高。具體適應症根據腫瘤大小、位置和類型而選擇。

4. 放射治療的副作用與管理

Section titled “4. 放射治療的副作用與管理”
¹⁰⁶Ru斑塊治療後，脈絡膜黑色素瘤周圍出現的RPE萎縮與高自發螢光之眼底照片及自發螢光影像
¹⁰⁶Ru斑塊治療後，脈絡膜黑色素瘤周圍出現的RPE萎縮與高自發螢光之眼底照片及自發螢光影像
Bindewald-Wittich A, Holz FG, Ach T. Fundus Autofluorescence Imaging in Patients with Choroidal Melanoma. Cancers (Basel). 2022;14(7):1809. Figure 4. PMID: 35406581; PMCID: PMC8997882. DOI: 10.3390/cancers14071809. License: CC BY 4.0.
以彩色眼底照片（左列）和自發螢光影像（右列）顯示¹⁰⁶Ru斑塊治療後3至9個月腫瘤周圍出現的高自發螢光和視網膜色素上皮（RPE）萎縮的時間變化。對應正文「4. 放射治療的副作用與管理」一節中放射照射後視網膜色素上皮萎縮的內容。

在眼部腫瘤的放射治療中，針對腫瘤的治療效果是以對周圍正常組織產生影響（副作用）為代價的。副作用會因照射劑量、照射範圍和治療方式而異。

主要眼科副作用

Section titled “主要眼科副作用”
  • 放射性白內障：照射劑量超過30 Gy時，發病風險增加。水晶體對放射線很敏感，常表現為後囊下白內障。必要時可進行超音波乳化白內障手術。
  • 放射性視網膜病變：毛細血管閉塞和視網膜缺血可引起滲出性變化、新生血管和黃斑水腫。據報導，接受小線源治療後發病率為20〜53%[7]。治療可採用抗VEGF療法和雷射光凝，預防性使用貝伐珠單抗可能有助於減少黃斑水腫的發生[7]。
  • 放射性視神經病變：照射視神經會損害視神經血流，導致視力下降和視野缺損。可能造成不可逆的視力損害。
  • 乾眼症：由淚腺和結膜杯狀細胞受照射所致。可用人工淚液和抗發炎滴眼液進行管理。
  • 新生血管性青光眼：重粒子治療後較常見的併發症，需要進行眼壓控制。
  • 眼眶發育不全：尤其在兒童中，照射可能阻礙眼眶骨發育並導致臉部不對稱。與常規X線外照射相比，質子治療和重粒子治療可減少周圍正常組織的受照劑量。

繼發癌風險（兒童）

Section titled “繼發癌風險（兒童）”

兒童，尤其是視網膜母細胞瘤患者接受外照射，會增加照射野內發生繼發癌（如骨肉瘤、軟組織肉瘤等）的風險。遺傳性視網膜母細胞瘤（RB1雙等位基因突變）患者的繼發癌風險更高，因此外照射的適應症需要審慎判斷。透過降低周圍正常組織的劑量，質子治療有望減輕繼發癌風險。

追蹤重點

Section titled “追蹤重點”

5. 治療設施與保險給付

Section titled “5. 治療設施與保險給付”

依放射治療的種類不同，可執行的醫療院所數量與保險給付情況也不同。

質子治療

Section titled “質子治療”

自2016年4月起，眼眶橫紋肌肉瘤的質子治療已納入健保給付。全國可提供質子治療的設施有限，因此有時需要轉診至鄰近的醫療院所。

重粒子治療

Section titled “重粒子治療”

包括淚腺腺樣囊性癌在內的難治性眼部腫瘤，已在日本國內設施實施重粒子治療。適應症的擴大與設施數量的增加正在進行中。

斑塊療法

Section titled “斑塊療法”

由於需要特殊治療室與專門技術，可執行的設施有限。需要轉診至實施斑塊療法的眼科專門機構。

外照射・立體定位放射治療

Section titled “外照射・立體定位放射治療”

使用直線加速器的外照射可在全國的放射治療設施執行。立體定位放射治療（Gamma Knife、CyberKnife）在部分設施實施，對眼部腫瘤的適應症需要眼科與放射科合作。

6. 病態生理學：放射線的作用機轉與劑量設定的依據

Section titled “6. 病態生理學：放射線的作用機轉與劑量設定的依據”

放射線對腫瘤細胞的影響

Section titled “放射線對腫瘤細胞的影響”

放射線（X射線、γ射線和粒子束）會引起細胞內 DNA 雙股斷裂，並阻止細胞分裂。由於腫瘤細胞的 DNA 修復能力低於正常細胞，因此它們對放射線更敏感（這種敏感性的差異是相對的）。放射治療的基本概念就是利用這個原理，有選擇性地殺傷腫瘤細胞。

劑量設定的考量

Section titled “劑量設定的考量”

照射劑量（戈瑞，Gy）的設定取決於腫瘤的放射敏感性與周圍正常組織的耐受劑量之間的平衡。

  • 惡性淋巴瘤：放射敏感性非常高，30–40 Gy 的較低劑量就有望達到根治。
  • 腺癌和肉瘤：敏感性為中等或更低，需要40–70 Gy 的高劑量。
  • 視神經和視網膜：放射耐受劑量較低（晶狀體在約2–4 Gy 時就有白內障風險），因此必須最佳化照射範圍。

分次照射的意義

Section titled “分次照射的意義”

通常，外照射會分成每次1.8–2 Gy、每週5次、持續數週的分次照射（分割照射）。分次照射讓正常細胞有機會在照射間隔修復 DNA，而腫瘤細胞在修復尚未完成時就接受下一次照射，從而最佳化治療效果與副作用之間的平衡。

粒子束治療的物理特性

Section titled “粒子束治療的物理特性”

質子束和重粒子束（碳離子束）治療會在照射路徑末端形成一個稱為“布拉格峰”的劑量集中區。X射線在穿過組織時會持續釋放能量，而粒子束會在特定深度突然釋放能量，然後幾乎降為零。這樣就能在向腫瘤深部給予高劑量的同時，減少腫瘤後方正常組織的受照劑量。碳離子束具有更高的生物學效應比（RBE），即使面對放射抗拒性腫瘤（如腺樣囊性癌），也有望比X射線產生更強的殺傷效果。

7. 參考文獻

Section titled “7. 參考文獻”
  1. Mishra KK, Daftari IK. Proton therapy for the management of uveal melanoma and other ocular tumors. Chin Clin Oncol. 2016;5(4):50. PMID: 27558251. doi:10.21037/cco.2016.07.06
  2. Chan AW, Lin H, Yacoub I, et al. Proton Therapy in Uveal Melanoma. Cancers (Basel). 2024;16(20):3497. PMCID: PMC11506608.
  3. Diener-West M, Earle JD, Fine SL, et al; Collaborative Ocular Melanoma Study Group. The COMS randomized trial of iodine 125 brachytherapy for choroidal melanoma, III: initial mortality findings. COMS Report No. 18. Arch Ophthalmol. 2001;119(7):969-982. PMID: 11448319.
  4. Cennamo G, Montorio D, D’Andrea L, et al. Long-Term Outcomes in Uveal Melanoma After Ruthenium-106 Brachytherapy. Front Oncol. 2022;11:754108. doi:10.3389/fonc.2021.754108
  5. Hayashi K, Koto M, Ikawa H, Ogawa K, Kamada T. Efficacy and safety of carbon-ion radiotherapy for lacrimal gland carcinomas with extraorbital extension: a retrospective cohort study. Oncotarget. 2018;9(16):12932-12940. PMID: 29560121.
  6. Yock T, Schneider R, Friedmann A, Adams J, Fullerton B, Tarbell N. Proton radiotherapy for orbital rhabdomyosarcoma: clinical outcome and a dosimetric comparison with photons. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;63(4):1161-1168. PMID: 15950401.
  7. Mularska W, Chicheł A, Rospond-Kubiak I. Radiation retinopathy following episcleral brachytherapy for intraocular tumors: Current treatment options. J Contemp Brachytherapy. 2023;15(5):372-382. PMID: 38026080. PMCID: PMC10669920.

複製全文後，可以貼到你常用的 AI 助手中提問。