Xạ trị cho u mắt (Radiation Therapy for Ocular Tumors)

Có năm loại xạ trị cho u mắt: xạ trị ngoài, xạ trị định vị, liệu pháp proton, liệu pháp ion nặng và liệu pháp mảng (xạ trị áp sát).
Phương pháp chiếu xạ và liều lượng khác nhau tùy theo bệnh, kích thước khối u và vị trí, và được đặt trong khoảng 30 đến 70 Gy.
Liệu pháp proton đã được bảo hiểm chi trả cho sarcoma cơ vân ổ mắt từ tháng 4 năm 2016.
Liệu pháp mảng (¹⁰⁶Ru/¹²⁵I) được áp dụng cho các khối u khu trú có độ dày u 5 mm trở xuống và đường kính lớn nhất 15 mm trở xuống, và đạt tỷ lệ kiểm soát tại chỗ 80–90%.
Liệu pháp ion nặng (ion carbon) là phương pháp hứa hẹn có thể vừa bảo tồn mắt vừa kiểm soát khối u trong các trường hợp như ung thư biểu mô tuyến nang ở tuyến lệ.
Khi liều chiếu xạ vượt quá 30 Gy, nguy cơ đục thủy tinh thể do tia xạ, bệnh võng mạc và bệnh dây thần kinh thị giác tăng lên, vì vậy cần quản lý tác dụng phụ lâu dài.
Vì số cơ sở điều trị còn hạn chế, việc chuyển bệnh nhân đến trung tâm chuyên khoa là quan trọng.

1. Xạ trị dùng cho u mắt là gì

Xạ trị (điều trị bằng tia xạ) là phương pháp dùng sóng điện từ năng lượng cao hoặc chùm hạt chiếu vào khối u, làm tổn thương DNA và ức chế hoặc phá hủy sự phát triển của tế bào u. Trong lĩnh vực u mắt, phương pháp này được dùng rộng rãi phối hợp với phẫu thuật và hóa trị như một cách kiểm soát u tại chỗ đồng thời bảo tồn nhãn cầu và chức năng thị giác.

Ý nghĩa của xạ trị đối với u mắt nằm ở ba điểm sau.

Bảo tồn nhãn cầu: có thể kiểm soát khối u mà tránh phải phẫu thuật cắt bỏ (nạo bỏ nội dung hốc mắt hoặc cắt bỏ nhãn cầu).
Kiểm soát tại chỗ: với các khối u nhạy cảm với tia xạ như lymphoma, có thể kỳ vọng điều trị khỏi chỉ bằng xạ trị đơn thuần.
Điều trị bổ trợ: được dùng sau hóa trị hoặc phẫu thuật để ức chế khối u còn sót lại hoặc tái phát.

Xạ trị được lựa chọn tùy theo loại u, kích thước, vị trí và ảnh hưởng đến các mô bình thường xung quanh. Có năm phương pháp chiếu xạ chính: xạ trị ngoài (EBRT), xạ trị định vị, xạ trị proton, xạ trị ion carbon và brachytherapy mảng.

Tổng quan về các phương pháp chiếu xạ chính

Xạ trị ngoài (EBRT): chiếu xạ thông thường bằng tia X hoặc chùm electron. Được sử dụng rộng rãi cho lymphoma hốc mắt, PIOL và các u mắt di căn.
Xạ trị định vị: chiếu xạ tập trung vào khối u bằng Gamma Knife, CyberKnife hoặc máy gia tốc tuyến tính. Dùng cho các bệnh cần chiếu xạ chính xác, như u màng não bao dây thần kinh thị.
Xạ trị proton: tận dụng đặc tính đỉnh Bragg của chùm proton để tập trung liều vào khối u và giảm tối đa ảnh hưởng lên mô bình thường xung quanh. Với u hắc tố màng bồ đào, đã ghi nhận tỷ lệ kiểm soát tại chỗ trên 90% và tỷ lệ bảo tồn nhãn cầu khoảng 80% sau 10 năm [1,2]. Từ tháng 4 năm 2016, phương pháp này đã được bảo hiểm chi trả cho u nguyên bào cơ vân hốc mắt.
Xạ trị ion carbon: sử dụng ion carbon có tác dụng sinh học mạnh hơn proton. Đây là lựa chọn đầy hứa hẹn cho các u khó điều trị như ung thư biểu mô tuyến nang tuyến lệ và u hắc tố màng bồ đào, và tỷ lệ bảo tồn nhãn cầu 5 năm là 86% đã được báo cáo đối với ung thư tuyến lệ có lan ra ngoài hốc mắt [5]. Trong phương pháp này, glôcôm tân mạch là biến chứng tương đối thường gặp.
Brachytherapy mảng: một mảng (dụng cụ) chứa đồng vị phóng xạ được khâu lên bề mặt củng mạc tương ứng với khối u, và khối u được chiếu xạ trực tiếp. Phương pháp này cho phép chiếu xạ tại chỗ và có tỷ lệ bảo tồn nhãn cầu cao.

Q Những loại xạ trị nào được dùng cho u mắt?

Có năm loại: xạ trị ngoài (EBRT), xạ trị định vị (Gamma Knife, CyberKnife và máy gia tốc tuyến tính), xạ trị proton, xạ trị ion carbon và brachytherapy mảng. Phương pháp chiếu xạ phù hợp được chọn theo loại bệnh, kích thước khối u và vị trí.

2. Liều chiếu xạ và chỉ định theo bệnh

Liều xạ và phương pháp chiếu xạ khuyến cáo khác nhau tùy theo loại u mắt. Dưới đây là tóm tắt xạ trị cho các bệnh chính.

Sự tương ứng giữa liều chiếu xạ theo bệnh và các phương pháp chiếu xạ được dùng như sau.

Bệnh	Liều xạ (ước tính)	Phương pháp chiếu xạ chính
U lympho hốc mắt độ ác tính thấp	30 Gy	Xạ trị chùm tia ngoài (EBRT)
U lympho hốc mắt độ ác tính trung gian trở lên	40 Gy	Xạ trị chùm tia ngoài (EBRT)
Ung thư biểu mô không biệt hóa hốc mắt (liều tối đa)	70 Gy	Xạ trị chùm tia ngoài (EBRT)
Lymphôm trong mắt (PIOL)	30 Gy	Xạ trị chùm ngoài (EBRT)
U màng bồ đào di căn	40–50 Gy	Xạ trị chùm ngoài (EBRT)
U nguyên bào võng mạc	40–46 Gy	Xạ trị chùm ngoài (tia X phân liều)
U màng não bao dây thần kinh thị giác	Tùy cơ sở	Xạ trị định vị
u xơ vân cơ ổ mắt	40–50 Gy	xạ trị proton (được bảo hiểm chi trả)
ung thư biểu mô tuyến dạng nang của tuyến lệ	tùy cơ sở	xạ trị ion carbon

U lympho ổ mắt

Vì u lympho ác tính rất nhạy với tia xạ, nên xạ trị ngoài được dùng cho u lympho ác tính khu trú ở ổ mắt. U lympho độ thấp thường được chiếu khoảng 30 Gy, còn u lympho độ trung bình trở lên khoảng 40 Gy. Khi liều chiếu vượt quá 30 Gy, nguy cơ biến chứng như đục thủy tinh thể do tia xạ, bệnh võng mạc và bệnh thần kinh thị giác sẽ tăng lên. Với ung thư biểu mô không biệt hóa ở ổ mắt và các u tương tự, đôi khi có thể chiếu khoảng 70 Gy, mức được xem là tối đa, dù biết trước nguy cơ biến chứng.

U lympho nội nhãn nguyên phát (PIOL)

Đối với tổn thương mắt khu trú của u lympho nội nhãn nguyên phát (PIOL), xạ trị với tổng liều khoảng 30 Gy có hiệu quả. Với bệnh toàn thân, phối hợp thêm hóa trị.

U màng bồ đào di căn

Đối với các khối u di căn vào mắt, sử dụng chiếu xạ 40–50 Gy. Thường được dùng để giảm triệu chứng (chiếu xạ giảm nhẹ).

Nguyên bào võng mạc

Sử dụng chiếu tia X phân liều 40–46 Gy. Tuy nhiên, hiện nay nhờ tiến bộ của hóa trị và các điều trị tại chỗ (điều trị bằng plaque, điều trị laser và áp lạnh), xạ trị ngoài chỉ được thực hiện khi không thể kiểm soát bằng các điều trị khác. Xạ trị ngoài ở trẻ em được cân nhắc rất thận trọng vì có nguy cơ ung thư thứ phát và rối loạn phát triển hốc mắt.

U màng não bao dây thần kinh thị giác

Đã có báo cáo cho thấy xạ trị định vị (LINAC, Gamma Knife, CyberKnife) có thể bảo tồn chức năng thị giác và ức chế sự phát triển của khối u. Vì phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn có thể phải hi sinh dây thần kinh thị giác, xạ trị trở thành phương pháp điều trị chính.

U cơ vân hốc mắt

Điều trị tiêu chuẩn là phối hợp hóa trị (phác đồ VAC) và xạ trị. Từ tháng 4 năm 2016, liệu pháp proton đã được bảo hiểm chi trả, cho phép chiếu xạ với ảnh hưởng tối thiểu lên các mô bình thường xung quanh. Với bệnh giai đoạn (nhóm IRS) II đến IV, phối hợp hóa trị và xạ trị, chiếu 4.000–5.000 cGy (40–50 Gy). Với liệu pháp proton, liều vào các cấu trúc lân cận như thủy tinh thể và xương hốc mắt có thể giảm nhiều hơn đáng kể so với tia photon, và ở trẻ em đã được báo cáo là kiểm soát khối u rất tốt cùng với giảm biến chứng lâu dài [6].

Ung thư biểu mô tuyến nang của tuyến lệ

Với ung thư biểu mô tuyến nang không thể phẫu thuật, người ta sử dụng xạ trị ion carbon. Đây là phương pháp điều trị đầy hứa hẹn có thể kiểm soát khối u đồng thời bảo tồn mi mắt, nhãn cầu và hốc mắt, và ngay cả ở các trường hợp lan ra ngoài hốc mắt cũng đã được báo cáo tỷ lệ kiểm soát tại chỗ 5 năm là 62% và tỷ lệ sống còn toàn bộ là 65% [5].

Q Xạ trị u lympho hốc mắt dùng bao nhiêu liều?

Với u lympho độ ác tính thấp, chiếu khoảng 30 Gy, còn u lympho độ ác tính trung bình trở lên, khoảng 40 Gy. Trong các trường hợp như ung thư biểu mô không biệt hóa hốc mắt, đôi khi có thể chiếu liều rất cao khoảng 70 Gy. Khi liều chiếu vượt quá 30 Gy, nguy cơ đục thủy tinh thể do tia xạ, bệnh võng mạc và bệnh lý thần kinh thị giác tăng lên.

3. Điều trị bằng plaque (xạ trị áp sát)

Ảnh trong mổ của xạ trị áp sát với plaque ¹²⁵I được khâu vào bề mặt củng mạc (các bước phẫu thuật A–H)

Thomas GN, Chou IL, Gopal L. Plaque Radiotherapy for Ocular Melanoma. Cancers (Basel). 2024;16(19):3386. Figure 1. PMCID: PMC11475076. License: CC BY 4.0.

Ảnh chụp trong mổ cho thấy 8 bước phẫu thuật, từ khâu cố định một plaque vàng chứa hạt ¹²⁵I lên bề mặt củng mạc sau khi tạm thời tách cơ thẳng ngoài (E và F), đến khâu lại và đóng vết mổ (G và H). Đây tương ứng với kỹ thuật khâu plaque được trình bày trong mục “3. Điều trị bằng plaque (xạ trị áp sát)”.

Điều trị bằng plaque là một phương pháp điều trị tại chỗ, trong đó một plaque (bộ áp dụng dạng đĩa) chứa đồng vị phóng xạ được khâu tạm thời lên bề mặt củng mạc tương ứng với khối u, để chiếu tia xạ trực tiếp vào khối u. Đây là một trong những điều trị chính nhằm bảo tồn mắt trong u hắc tố màng bồ đào và u nguyên bào võng mạc (trường hợp tái phát hoặc còn sót).

Nguồn bức xạ được sử dụng

Nguồn bức xạ được sử dụng khác nhau tùy theo khu vực.

¹⁰⁶Ru (rutheni, nguồn β): Chủ yếu được sử dụng ở Nhật Bản và châu Âu. Nó phát ra tia beta (chùm electron) và chiếu xạ chọn lọc vào khối u.
¹²⁵I (iod, nguồn γ): Chủ yếu được sử dụng ở Bắc Mỹ. Nó phát ra tia gamma năng lượng thấp.

Tiêu chí chỉ định

Các điều kiện của khối u để thực hiện điều trị bằng plaque ¹⁰⁶Ru như sau.

Độ dày khối u: 5 mm trở xuống
Đường kính khối u: 15 mm trở xuống
Vị trí khối u: Khối u khu trú, cách xa gai thị

Nếu khối u chạm vào gai thị hoặc hoàng điểm, hoặc nếu khối u lớn, việc chỉ định sẽ khó khăn.

Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ và đặc điểm điều trị

Có thể đạt kiểm soát tại chỗ 80–90%. Trong nghiên cứu COMS (Collaborative Ocular Melanoma Study), đã báo cáo rằng không có khác biệt có ý nghĩa về sống còn giữa xạ trị áp sát bằng plaque ¹²⁵I và cắt bỏ nhãn cầu đối với u hắc tố hắc mạc kích thước trung bình, và phương pháp này đã được xác lập như một điều trị bảo tồn mắt [3]. Kết quả dài hạn của xạ trị plaque ¹⁰⁶Ru cho thấy tỷ lệ sống còn ở 5, 7 và 9 năm lần lượt là 99%, 97% và 85%, với tỷ lệ tái phát tại chỗ khoảng 1%, cho kết quả tốt [4]. Xạ trị plaque là chiếu xạ tại chỗ chỉ vào bề mặt củng mạc tương ứng với khối u, và ưu điểm là ảnh hưởng lên mô lành xung quanh ít hơn so với xạ trị ngoài.

Vì các thao tác phẫu thuật như khâu và tháo plaque đòi hỏi kỹ thuật chuyên môn, đồng thời cần phòng điều trị đặc biệt để quản lý bức xạ, nên số cơ sở có thể thực hiện còn hạn chế.

Q Sự khác nhau giữa xạ trị plaque và xạ trị ngoài là gì?

Xạ trị plaque là phương pháp chiếu xạ tại chỗ, trong đó một plaque phóng xạ được khâu trực tiếp lên bề mặt củng mạc tương ứng với khối u, nên tập trung liều vào khối u và ít ảnh hưởng đến mô lành xung quanh. Xạ trị ngoài chiếu toàn bộ vùng khối u từ bên ngoài cơ thể, nên có thể áp dụng cho khối u rộng hơn và nhiều tổn thương, nhưng liều tới các cấu trúc lân cận như phần trước hốc mắt, thủy tinh thể và dây thần kinh thị giác sẽ cao hơn. Chỉ định được chọn tùy theo kích thước, vị trí và loại khối u.

4. Tác dụng phụ của xạ trị và quản lý

Ảnh đáy mắt và ảnh tự phát quang cho thấy teo RPE và tăng tự phát quang quanh u hắc tố hắc mạc sau điều trị plaque ¹⁰⁶Ru

Bindewald-Wittich A, Holz FG, Ach T. Fundus Autofluorescence Imaging in Patients with Choroidal Melanoma. Cancers (Basel). 2022;14(7):1809. Figure 4. PMID: 35406581; PMCID: PMC8997882. DOI: 10.3390/cancers14071809. License: CC BY 4.0.

Cho thấy sự thay đổi theo thời gian của tăng tự phát quang và teo biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) xuất hiện quanh khối u trong 3 đến 9 tháng sau điều trị plaque ¹⁰⁶Ru, bằng ảnh đáy mắt màu (cột trái) và ảnh tự phát quang (cột phải). Điều này tương ứng với tình trạng teo biểu mô sắc tố võng mạc sau chiếu xạ được đề cập trong mục 4, “Tác dụng phụ của xạ trị và quản lý”.

Trong xạ trị u mắt, hiệu quả điều trị lên khối u phải đánh đổi bằng ảnh hưởng lên mô lành xung quanh (tác dụng phụ). Tác dụng phụ khác nhau tùy theo liều chiếu, vùng chiếu và loại điều trị.

Các tác dụng phụ nhãn khoa chính

Đục thủy tinh thể do tia xạ: Nguy cơ tăng khi liều chiếu xạ vượt quá 30 Gy. Thủy tinh thể rất nhạy cảm với bức xạ và thường biểu hiện dưới dạng đục thủy tinh thể dưới bao sau. Có thể chỉ định phẫu thuật đục thủy tinh thể bằng phương pháp tán nhuyễn thủy tinh thể.
Bệnh võng mạc do tia xạ: Tắc mao mạch và thiếu máu cục bộ võng mạc có thể gây thay đổi tiết dịch, tân mạch và phù hoàng điểm. Báo cáo cho thấy bệnh xuất hiện ở 20–53% sau điều trị áp sát [7]. Điều trị bằng thuốc kháng VEGF và quang đông bằng laser, và dùng bevacizumab dự phòng có thể giúp giảm nguy cơ phù hoàng điểm [7].
Bệnh thần kinh thị giác do tia xạ: Chiếu xạ vào thần kinh thị giác làm giảm lưu lượng máu của thần kinh thị giác, gây giảm thị lực và khuyết thị trường. Có thể dẫn đến suy giảm thị lực không hồi phục.
Khô mắt: Do chiếu xạ vào tuyến lệ và các tế bào goblet của kết mạc. Điều trị bằng nước mắt nhân tạo và thuốc nhỏ mắt chống viêm.
Glôcôm tân mạch: Là biến chứng tương đối thường gặp sau điều trị bằng chùm ion nặng và cần kiểm soát nhãn áp.
Chậm phát triển hốc mắt: Đặc biệt ở trẻ em, chiếu xạ có thể cản trở sự phát triển của xương hốc mắt và gây bất đối xứng khuôn mặt. Điều trị bằng proton và điều trị bằng ion nặng có thể giảm liều cho các mô lành xung quanh so với xạ trị ngoài bằng tia X thông thường.

Nguy cơ ung thư thứ phát (trẻ em)

Xạ trị ngoài ở trẻ em, đặc biệt là bệnh nhân u nguyên bào võng mạc, làm tăng nguy cơ ung thư thứ phát trong trường chiếu xạ, như ung thư xương và sarcoma mô mềm. Ở u nguyên bào võng mạc di truyền (đột biến hai alen RB1), nguy cơ ung thư thứ phát còn cao hơn, vì vậy chỉ định xạ trị ngoài cần được cân nhắc thận trọng. Điều trị bằng proton được kỳ vọng sẽ giảm nguy cơ ung thư thứ phát nhờ làm giảm liều cho các mô lành xung quanh.

Điểm chính của theo dõi

Sau xạ trị, tiếp tục khám mắt định kỳ ít nhất mỗi 3–6 tháng.
Để phát hiện sớm bệnh võng mạc do tia xạ, đục thủy tinh thể và bệnh thần kinh thị giác, cần thực hiện định kỳ soi đáy mắt, chụp cắt lớp quang học (OCT) và kiểm tra thị trường.
Ở những bệnh có nguy cơ glôcôm tân mạch (như sau điều trị bằng ion nặng), bổ sung đo nhãn áp và soi góc tiền phòng.

5. Cơ sở điều trị và phạm vi bảo hiểm

Số lượng cơ sở có thể thực hiện điều trị và tình trạng được bảo hiểm khác nhau tùy theo loại xạ trị.

Liệu pháp proton

Từ tháng 4 năm 2016, liệu pháp proton cho u nguyên bào cơ vân ổ mắt đã được bảo hiểm chi trả. Các cơ sở điều trị proton trên toàn quốc còn hạn chế, nên có thể cần chuyển đến cơ sở gần đó.

Liệu pháp ion nặng

Liệu pháp ion nặng cho các u mắt khó điều trị, bao gồm ung thư biểu mô tuyến nang tuyến lệ, đang được thực hiện tại các cơ sở ở Nhật Bản. Phạm vi bệnh chỉ định và số lượng cơ sở đang tăng lên.

Liệu pháp plaque

Vì cần phòng điều trị đặc biệt và kỹ thuật chuyên sâu, số cơ sở có thể thực hiện còn hạn chế. Cần chuyển đến cơ sở nhãn khoa chuyên khoa có thực hiện liệu pháp plaque.

Xạ trị ngoài và xạ trị định vị

Xạ trị ngoài bằng máy gia tốc tuyến tính có thể được thực hiện tại các cơ sở xạ trị trên toàn quốc. Xạ trị định vị (Gamma Knife và CyberKnife) được thực hiện tại một số cơ sở, và việc áp dụng cho u mắt cần có sự phối hợp giữa nhãn khoa và khoa xạ trị.

6. Sinh lý bệnh: cơ chế tác dụng của tia xạ và cơ sở cho việc xác định liều

Tác động của tia xạ lên tế bào u

Bức xạ (tia X, tia gamma và chùm hạt) gây đứt gãy kép DNA trong tế bào và làm ngừng phân chia tế bào. Vì tế bào khối u có khả năng sửa chữa DNA kém hơn tế bào bình thường nên chúng nhạy với bức xạ hơn (sự khác biệt tương đối về độ nhạy). Nguyên lý cơ bản của xạ trị là tận dụng điều này để tiêu diệt chọn lọc tế bào khối u.

Cách xác định liều

Liều chiếu xạ (gray, Gy) được quyết định bằng sự cân bằng giữa độ nhạy xạ của khối u và liều dung nạp của các mô bình thường xung quanh.

U lympho ác tính: Rất nhạy với bức xạ, và có thể kỳ vọng chữa khỏi với liều tương đối thấp 30–40 Gy.
Ung thư biểu mô tuyến và sarcoma: Mức độ nhạy trung bình hoặc thấp hơn, và cần liều cao 40–70 Gy.
Thần kinh thị giác và võng mạc: Liều dung nạp với bức xạ thấp (thủy tinh thể có nguy cơ đục thủy tinh thể ở khoảng 2–4 Gy), vì vậy việc tối ưu hóa trường chiếu là rất quan trọng.

Ý nghĩa của chiếu xạ phân liều

Thông thường, chiếu xạ ngoài được chia thành các phân liều 1,8–2 Gy mỗi lần, 5 lần mỗi tuần trong vài tuần (phân liều hóa). Phân liều hóa cho phép tế bào bình thường có thời gian sửa chữa DNA giữa các lần chiếu, trong khi tế bào khối u nhận liều tiếp theo khi quá trình sửa chữa chưa hoàn tất, giúp tối ưu hóa cân bằng giữa hiệu quả điều trị và tác dụng phụ.

Đặc điểm vật lý của liệu pháp chùm hạt

Liệu pháp chùm proton và chùm hạt nặng (chùm ion carbon) tạo ra một vùng liều tập trung gọi là “đỉnh Bragg” ở cuối đường chiếu. Trong khi tia X giải phóng năng lượng liên tục khi đi qua mô, chùm hạt giải phóng năng lượng rất mạnh ở một độ sâu nhất định rồi giảm xuống gần bằng không. Nhờ đó, có thể đưa liều cao vào sâu trong khối u đồng thời giảm liều tới các mô bình thường phía sau khối u. Chùm ion carbon có hiệu quả sinh học tương đối (RBE) cao hơn nữa, và được kỳ vọng có tác dụng tiêu diệt mạnh hơn tia X ngay cả với các khối u kháng bức xạ (như ung thư biểu mô tuyến dạng nang).

7. Tài liệu tham khảo

Mishra KK, Daftari IK. Proton therapy for the management of uveal melanoma and other ocular tumors. Chin Clin Oncol. 2016;5(4):50. PMID: 27558251. doi:10.21037/cco.2016.07.06
Chan AW, Lin H, Yacoub I, et al. Proton Therapy in Uveal Melanoma. Cancers (Basel). 2024;16(20):3497. PMCID: PMC11506608.
Diener-West M, Earle JD, Fine SL, et al; Collaborative Ocular Melanoma Study Group. The COMS randomized trial of iodine 125 brachytherapy for choroidal melanoma, III: initial mortality findings. COMS Report No. 18. Arch Ophthalmol. 2001;119(7):969-982. PMID: 11448319.
Cennamo G, Montorio D, D’Andrea L, et al. Long-Term Outcomes in Uveal Melanoma After Ruthenium-106 Brachytherapy. Front Oncol. 2022;11:754108. doi:10.3389/fonc.2021.754108
Hayashi K, Koto M, Ikawa H, Ogawa K, Kamada T. Efficacy and safety of carbon-ion radiotherapy for lacrimal gland carcinomas with extraorbital extension: a retrospective cohort study. Oncotarget. 2018;9(16):12932-12940. PMID: 29560121.
Yock T, Schneider R, Friedmann A, Adams J, Fullerton B, Tarbell N. Proton radiotherapy for orbital rhabdomyosarcoma: clinical outcome and a dosimetric comparison with photons. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;63(4):1161-1168. PMID: 15950401.
Mularska W, Chicheł A, Rospond-Kubiak I. Radiation retinopathy following episcleral brachytherapy for intraocular tumors: Current treatment options. J Contemp Brachytherapy. 2023;15(5):372-382. PMID: 38026080. PMCID: PMC10669920.