Phẫu thuật cắt bỏ u mắt là cách gọi chung cho các phẫu thuật loại bỏ khối u phát sinh ở các mô của mắt như nhãn cầu, hốc mắt, mí mắt và kết mạc.
Phương pháp phẫu thuật thay đổi rất nhiều tùy theo vị trí khởi phát của khối u, loại mô học và mức độ lành tính hay ác tính.
Phẫu thuật tái tạo được thực hiện để bù đắp các thiếu hụt về thẩm mỹ và chức năng sau khi cắt bỏ, bao gồm đặt nền mắt giả, lắp mắt giả, tái tạo mí mắt và tái tạo thành hốc mắt.
Kết hợp cả hai nhằm đồng thời kiểm soát khối u và duy trì chất lượng sống của bệnh nhân.
Với các khối u hốc mắt, mục tiêu là cắt bỏ hoàn toàn, nhưng tùy đặc tính sinh học của khối u có thể chọn điều trị bổ trợ sau sinh thiết hoặc phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ nội dung hốc mắt.
Chiến lược phẫu thuật cho từng bệnh tuân theo các nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật u và được quyết định bằng cách kết hợp chẩn đoán hình ảnh trước mổ với chẩn đoán mô bệnh học.
Phẫu thuật cắt bỏ u hốc mắt có nhiều đường tiếp cận khác nhau tùy theo vị trí và kiểu lan rộng của khối u.
Đường tiếp cận phía trước (anterior approach): Dùng cho các khối u nằm ở phía trước hoặc phía trước-bên. Đây là đường vào trực tiếp qua mi mắt hoặc kết mạc và ít xâm lấn.
Đường tiếp cận bên (lateral approach): Chỉ định cho u tuyến lệ và u trong nón cơ. Thường kết hợp với cắt xương thành ngoài hốc mắt để tạo trường mổ rộng hơn.
Đường tiếp cận cắt túi lệ: Dùng cho các khối u lan đến vùng túi lệ và ống lệ mũi.
Đường tiếp cận qua sọ (transcranial approach): Dùng cho các khối u ở đỉnh hốc mắt hoặc lan vào trong sọ. Cần phối hợp với phẫu thuật thần kinh.
Đường tiếp cận qua mũi/qua xoang hàm (transnasal/transantral approach): Chỉ định cho các khối u sát thành trong hoặc thành dưới của hốc mắt. Cũng có thể phối hợp với phẫu thuật nội soi xoang.
Khi phối hợp các đường tiếp cận này, có thể xử lý các khối u lan khắp hốc mắt.
QĐường tiếp cận cho phẫu thuật cắt bỏ u hốc mắt được quyết định như thế nào?
A
Việc lựa chọn phụ thuộc vào vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn của khối u vào các cấu trúc lân cận (xương, trong sọ và các xoang). Các khối u nhỏ ở phía trước được xử lý bằng đường tiếp cận phía trước, còn u tuyến lệ và u trong nón cơ phù hợp hơn với đường tiếp cận bên có cắt xương. Khi khối u lan tới đỉnh hốc mắt hoặc trong sọ, sẽ chọn đường tiếp cận qua sọ; còn tổn thương ở phía trong hoặc phía dưới sẽ chọn đường tiếp cận qua mũi/qua xoang hàm. Đánh giá ba chiều trước mổ về mức độ lan rộng của khối u bằng CT và MRI là rất cần thiết.
Dưới đây là các triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng thường thấy trước phẫu thuật u hốc mắt.
Tính chất của triệu chứng thay đổi tùy theo tốc độ phát triển của khối u, vị trí và việc khối u là lành tính hay ác tính.
Cần làm các xét nghiệm chi tiết trước mổ để quyết định kế hoạch phẫu thuật.
Chụp CT: đánh giá vị trí khối u, thay đổi xương và vôi hóa. Có hay không có xâm lấn xương ảnh hưởng trực tiếp đến lựa chọn đường mổ.
Chụp MRI: đánh giá mô mềm và xem có ảnh hưởng đến dây thần kinh thị giác hoặc lan vào trong sọ hay không. Hình ảnh T2 và hình ảnh có thuốc cản quang rất quan trọng.
Khảo sát toàn thân (PET/CT, CT ngực và bụng): trong các trường hợp nghi ngờ u ác, cần tìm di căn xa và u nguyên phát.
Xét nghiệm mô bệnh học (sinh thiết): Xác định тип mô học là điều thiết yếu để quyết định kế hoạch điều trị. Tuy nhiên, nếu nghi ngờ u tuyến đa hình, có thể tránh sinh thiết để ngăn vỡ bao.
Tái tạo bằng vạt hình thoi sau phẫu thuật vi thể Mohs cho ung thư biểu mô tế bào đáy mi mắt
Peirano D, et al. Management of periocular keratinocyte carcinomas with Mohs micrographic surgery and predictors of complex reconstruction. An Bras Dermatol. 2024. Figure 3. PMCID: PMC10943309. License: CC BY 4.0.
Bộ bốn ảnh trước mổ và ngay sau mổ cho thấy đóng khuyết hổng bằng vạt hình thoi sau khi phẫu thuật vi thể Mohs xác nhận bờ cắt âm tính với u qua hai giai đoạn đối với ung thư biểu mô tế bào đáy dạng nốt nhỏ ở bờ trong hốc mắt. Điều này tương ứng với phẫu thuật Mohs và tái tạo bằng vạt cho u mi mắt được nêu trong mục “Phương hướng phẫu thuật theo bệnh”.
Được nêu ở đây như một ví dụ điển hình của u tuyến đa hình tuyến lệ.
Nguyên tắc là phải cắt bỏ hoàn toàn: lấy khối u trọn vẹn thành một khối, không làm vỡ bao.
Tầm quan trọng của lần mổ đầu tiên: nếu không cắt bỏ hoàn toàn trong lần mổ đầu tiên, về sau có thể xảy ra tái phát hoặc chuyển dạng ác tính (carcinoma ex pleomorphic adenoma).
Đường tiếp cận bên + cắt xương: với u tuyến đa hình ở vùng tuyến lệ, phối hợp đường tiếp cận bên với cắt xương tạo hình.
Nói chung nên tránh sinh thiết và sinh thiết kim: vỡ bao có thể làm tế bào u lan vào mô xung quanh và làm tăng rõ rệt tỷ lệ tái phát [6].
Chỉ định của phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ nội dung hốc mắt (orbital exenteration): được chọn cho ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tuyến dạng nang khi việc cắt bỏ hoàn toàn cũng khó khăn và không thể kỳ vọng hiệu quả của điều trị bổ trợ sau mổ.
Tái tạo sau mổ: tái tạo thẩm mỹ mi mắt và hốc mắt là một vấn đề quan trọng.
Khối u lành tính (u tuyến đa hình, v.v.)
Mục tiêu: cắt bỏ hoàn toàn mà không làm vỡ bao
Tiếp cận: thường dùng đường tiếp cận bên + phẫu thuật cắt xương
Chống chỉ định: sinh thiết và sinh thiết kim (nguy cơ vỡ bao)
Tiên lượng: tốt nếu cắt bỏ hoàn toàn ngay từ lần đầu
U lympho ác tính
Mục tiêu: xác định тип mô học bằng sinh thiết
Cách tiếp cận: cắt bỏ chẩn đoán (5 mm³ trở lên)
Điều trị bổ trợ: xạ trị và hóa trị
Tiên lượng: phụ thuộc vào тип mô học (type MALT tương đối tốt)
Khối u ác tính khó điều trị (adenocarcinoma, v.v.)
Mục tiêu: kiểm soát tại chỗ (cắt bỏ triệt để hoặc giảm khối)
Thủ thuật: có thể chỉ định phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ hốc mắt
Điều trị bổ trợ: xạ trị và liệu pháp ion carbon
Tái tạo: đế mắt giả, tạo hình hốc mắt và phục hình
Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ hốc mắt được lựa chọn cho các khối u ác tính khó cắt bỏ hoàn toàn và không kỳ vọng hiệu quả từ điều trị bổ trợ sau mổ (như adenocarcinoma và carcinoma tuyến nang). Tổng quan hệ thống và phân tích gộp cho thấy tỷ lệ sống toàn bộ 5 năm sau thủ thuật này khoảng 50%, tỷ lệ tử vong có trọng số khoảng 39%; u hắc tố ác tính và carcinoma tuyến nang của tuyến lệ có tiên lượng xấu, trong khi các khối u ác tính không phải tế bào vảy ở mí mắt có sống còn tương đối tốt hơn [3,4,5].
Đây là ảnh thực trong mổ cho thấy bác sĩ phẫu thuật tạo hình mắt đang thực hiện lấy nhãn cầu, với thao tác lấy nhãn cầu trong môi trường vô khuẩn. Hình ảnh này tương ứng với các thủ thuật lấy nhãn cầu và lấy bỏ toàn bộ tổ chức hốc mắt được đề cập trong mục “Lấy bỏ toàn bộ tổ chức hốc mắt và tái tạo”.
Phạm vi cắt bỏ: cắt bỏ nguyên khối các thành phần của hốc mắt, gồm nhãn cầu, mỡ hốc mắt, các cơ ngoài nhãn cầu và dây thần kinh thị giác.
Xử lý mi mắt: tùy theo mức độ lan rộng của khối u, có thể bảo tồn mi mắt (lid-sparing) hoặc cắt bỏ mi mắt (non-lid-sparing).
Xử lý màng xương: được chia thành loại bảo tồn màng xương và loại cắt bỏ màng xương; với loại bảo tồn màng xương, việc tạo hốc mang mắt giả sau mổ dễ hơn.
Hình dạng sau 2 tuần tái tạo bằng vạt cẳng tay tự do sau khi lấy bỏ toàn bộ tổ chức hốc mắt
Tan JA, Khoo ET, Al-Chalabi MMM, Mohd Zainal H, Wan Sulaiman WA. Orbital Exenteration and Reconstruction Using a Free Radial Forearm Flap in Conjunctival Melanoma: Old but Gold. Cureus. 2023;15(7):e42572. doi:10.7759/cureus.42572. PMID:37637587. PMCID:PMC10460132. Figure 3. License: CC BY 4.
Đây là ảnh chụp 2 tuần sau khi lấy bỏ toàn bộ tổ chức hốc mắt do u hắc tố ác tính kết mạc, với khuyết hổng hốc mắt được che phủ bằng vạt cẳng tay quay tự do. Có thể thấy sự sống của vạt và hình dạng bên ngoài. Hình ảnh này tương ứng với tái tạo bằng vạt sau mổ và chăm sóc thẩm mỹ được đề cập trong mục “Lấy bỏ toàn bộ tổ chức hốc mắt và tái tạo”.
Chăm sóc thẩm mỹ sau khi lấy bỏ toàn bộ tổ chức hốc mắt ảnh hưởng lớn đến sự thích nghi về tâm lý và xã hội của bệnh nhân.
Đặt implant hốc mắt (orbital implant): sau khi lấy nhãn cầu, đặt implant hốc mắt (như hydroxyapatite hoặc silicone) giúp mắt giả di chuyển tốt hơn.
Đeo mắt giả (prosthetic eye): sau khi đặt implant hốc mắt, kỹ thuật viên mắt giả (ocularist) sẽ làm và điều chỉnh mắt giả.
Mặt nạ giả: sau khi lấy bỏ toàn bộ tổ chức hốc mắt, có thể dùng mặt nạ giả che phủ toàn bộ hốc mắt.
Tái tạo bằng vạt: Khi mất mô diện rộng, có thể tái tạo hốc mắt bằng vạt tự do hoặc vạt có cuống.
Tích hợp xương (implant gắn với xương): Gắn phục hình lên implant cố định vào xương hốc mắt được dùng như một phương pháp có tính thẩm mỹ tốt.
QCuộc sống sau phẫu thuật lấy bỏ nội dung hốc mắt sẽ như thế nào?
A
Sau phẫu thuật, thị lực ở một mắt bị mất nên cần thích nghi trong sinh hoạt hằng ngày. Trong nhiều trường hợp, có thể khôi phục vẻ ngoài bằng cách lắp đế mắt và mắt giả; phục hình khuôn mặt cũng là một lựa chọn. Nhãn khoa, phẫu thuật tạo hình, kỹ thuật viên mắt giả và nhà tâm lý học phối hợp hỗ trợ phục hồi chức năng. Tái khám nhãn khoa định kỳ sau phẫu thuật cũng giúp phát hiện sớm tái phát.
Ung thư biểu mô không biệt hóa hốc mắt, v.v. (liều tối đa)
Khoảng 70 Gy
Chiếu xạ khi đã biết nguy cơ biến chứng
Xạ trị có hiệu quả đối với lymphôm ác tính rất nhạy cảm với tia xạ khi khu trú ở hốc mắt.
Khi liều chiếu xạ vượt quá 30 Gy, nguy cơ biến chứng như đục thủy tinh thể do xạ trị, bệnh võng mạc do xạ trị và bệnh thần kinh thị giác do xạ trị tăng lên.
Điều trị bằng ion nặng được áp dụng cho các khối u khó điều trị bằng chiếu xạ ngoài thông thường, như ung thư biểu mô tuyến dạng nang.
Việc ứng dụng đang mở rộng sang các khối u hốc mắt (ung thư biểu mô tuyến dạng nang và ung thư tuyến lệ), và kỹ thuật ban đầu được phát triển cho u hắc tố ác tính trong mắt đã được mở rộng sang các khối u hốc mắt.
Trong một nghiên cứu hồi cứu về điều trị bằng ion carbon cho ung thư tuyến lệ có lan ra ngoài hốc mắt, tỷ lệ kiểm soát tại chỗ 5 năm là 62%, tỷ lệ sống còn toàn bộ là 65% và tỷ lệ bảo tồn mắt cùng bên là 86% đã được báo cáo. Đây là một lựa chọn hữu ích cho các khối u kháng xạ, nhưng các biến chứng muộn như tổn thương dây thần kinh thị giác, đục thủy tinh thể và glôcôm xảy ra với một tỷ lệ nhất định[7].
Trong điều trị này, glôcôm tân mạch tương đối thường gặp, vì vậy cần theo dõi định kỳ nhãn áp và đáy mắt sau điều trị.
Điều trị bằng steroid có hiệu quả với viêm hốc mắt vô căn.
Cần lưu ý các điểm sau.
Phân biệt với lymphôm ác tính: lymphôm ác tính cũng có thể co nhỏ ở một mức độ nào đó với steroid, vì vậy việc đánh giá không ác tính chỉ dựa vào sự co nhỏ là sai.
Phân biệt với nhiễm nấm: Nếu một tổn thương trông như viêm, đặc biệt ở đỉnh hốc mắt, thực ra là ổ nhiễm nấm, steroid có thể làm tổn thương nặng hơn và lan rộng hơn, đe dọa tính mạng. Không được dùng steroid trước khi chẩn đoán được xác định.
U lympho ác tính toàn thân: hóa trị (như phác đồ CHOP và R-CHOP) là lựa chọn đầu tay.
Giảm u bằng hóa trị đối với các khối u ác tính ở xoang cạnh mũi: sau khi làm khối u nhỏ lại bằng hóa trị, sẽ tiến hành phẫu thuật cắt bỏ. Mục tiêu là tăng khả năng cắt bỏ.
Liệu pháp hormone: có thể có hiệu quả đối với ung thư vú và ung thư tuyến tiền liệt đã di căn đến hốc mắt.
Thuốc nhắm trúng đích (các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch như nivolumab): chỉ định cho di căn gan từ u hắc tố mắt đang bắt đầu được áp dụng.
Theo dõi tái phát sau mổ cần đánh giá hình ảnh định kỳ.
Đánh giá tái phát bằng MRI/CT: chụp hình được thực hiện mỗi 3 đến 6 tháng sau mổ để kiểm tra tái phát tại chỗ, di căn hạch và di căn xa.
Chăm sóc mắt sau xạ trị: sau chiếu xạ, cần đánh giá định kỳ đục thủy tinh thể do xạ trị, bệnh võng mạc do xạ trị và bệnh lý thần kinh thị giác. Đặc biệt, khi liều chiếu xạ vượt quá 30 Gy, việc kiểm tra định kỳ áp lực nội nhãn, đáy mắt và thị trường là quan trọng.
Kiểm soát áp lực nội nhãn sau điều trị bằng ion carbon: vì dễ xuất hiện glôcôm tân mạch, cần theo dõi định kỳ bằng đo áp lực nội nhãn, khám góc tiền phòng và chụp mạch huỳnh quang đáy mắt.
Chăm sóc mắt giả: Mắt giả cần được vệ sinh, điều chỉnh và thay thế định kỳ bởi kỹ thuật viên mắt giả. Thông thường, mắt giả cần được làm lại sau 5–7 năm.
Quản lý implant hốc mắt: Sau khi quá trình tân sinh mạch của implant hydroxyapatite hoàn tất (khoảng 6 tháng sau phẫu thuật), việc đặt chốt mắt giả giúp cải thiện độ di động của mắt giả.
Hỗ trợ tâm lý: Mất nhãn cầu và thay đổi diện mạo khuôn mặt gây gánh nặng tinh thần lớn cho bệnh nhân. Hỗ trợ tâm lý sau phẫu thuật là một trụ cột quan trọng của chăm sóc.
U tuyến đa hình tuyến lệ (trường hợp cắt bỏ hoàn toàn): Tiên lượng tốt. Tuy nhiên, các trường hợp cắt bỏ không hoàn toàn có tỷ lệ tái phát cao, và tái phát nhiều lần làm tăng nguy cơ chuyển dạng ác tính.
Ung thư biểu mô tuyến dạng nang: Tiên lượng xấu, với thời gian sống trung bình 36 tháng và tỷ lệ sống 10 năm 20–30%. Khoảng 50% xuất hiện di căn phổi hoặc xương. Tổng quan hệ thống và phân tích gộp cho thấy điều trị đa mô thức gồm phẫu thuật + hóa trị động mạch + hóa xạ trị sau mổ cho kết quả tốt nhất, với tỷ lệ sống 5 năm là 78%; phẫu thuật + xạ trị là 67%; và chỉ phẫu thuật là 50%, cho thấy tiên lượng cải thiện theo mức độ điều trị [6].
U lympho ác tính hốc mắt (type MALT): Đáp ứng tốt với xạ trị, và tiên lượng tương đối tốt. Tiên lượng xấu hơn khi có di căn toàn thân.
Ung thư di căn hốc mắt: Tiên lượng phụ thuộc vào tình trạng toàn thân của bệnh nguyên phát. Mục tiêu là giảm nhẹ triệu chứng tại chỗ (giảm lồi mắt và duy trì thị lực).
Việc lấy bỏ u hốc mắt bằng đường nội soi qua mũi đang được thực hiện ở một số cơ sở.
Phương pháp này ít xâm lấn và có ưu điểm không để lại sẹo trên mặt, đồng thời phạm vi áp dụng đang mở rộng cho các tổn thương ở phía trong và phía dưới hốc mắt.
Tuy nhiên, chỉ định còn bị giới hạn tùy theo vị trí và kích thước của khối u, và cần được thực hiện tại các cơ sở chuyên khoa.
Kỹ thuật cho phép implant titanium tích hợp vào xương hốc mắt, sau đó gắn phục hình bằng hệ thống nam châm hoặc thanh cố định, đang có nhiều tiến bộ.
So với phương pháp dán truyền thống, kỹ thuật này cho độ ổn định khi gắn cao hơn và hiệu quả thẩm mỹ tốt hơn, đồng thời được báo cáo là góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Ứng dụng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch cho u mắt
Các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch như nivolumab (kháng thể kháng PD-1) và pembrolizumab đang được xem xét mở rộng chỉ định cho các trường hợp u hắc tố ác tính ở mắt có di căn.
Các thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả và độ an toàn đối với ung thư di căn hốc mắt và u hắc tố ác tính ở mắt đang được tiến hành trên phạm vi quốc tế.
Peirano D, Vargas S, Hidalgo L, et al. Management of periocular keratinocyte carcinomas with Mohs micrographic surgery and predictors of complex reconstruction: a retrospective study. An Bras Dermatol. 2024;99(2):202-209. doi:10.1016/j.abd.2023.05.004. PMID: 37989688.
Patel SY, Itani K. Review of Eyelid Reconstruction Techniques after Mohs Surgery. Semin Plast Surg. 2018;32(2):95-102. doi:10.1055/s-0038-1642058. PMID: 29765274.
Qedair J, Haider AS, Balasubramanian K, et al. Orbital Exenteration for Craniofacial Lesions: A Systematic Review and Meta-Analysis of Patient Characteristics and Survival Outcomes. Cancers (Basel). 2023;15(17):4285. doi:10.3390/cancers15174285. PMID: 37686561.
Martel A, Baillif S, Nahon-Esteve S, et al. Orbital exenteration: an updated review with perspectives. Surv Ophthalmol. 2021;66(5):856-876. doi:10.1016/j.survophthal.2021.01.008. PMID: 33524457.
Nagendran ST, Lee NG, Fay A, Lefebvre DR, Sutula FC, Freitag SK. Orbital exenteration: The 10-year Massachusetts Eye and Ear Infirmary experience. Orbit. 2016;35(4):199-206. doi:10.1080/01676830.2016.1176210. PMID: 27322708.
Yan HH, Liu R, Wang N, et al. Treatment of lacrimal gland adenoid cystic carcinoma: a systematic review and Meta-analysis. Int J Ophthalmol. 2024;17(1):164-172. doi:10.18240/ijo.2024.01.22. PMID: 38239951.
Hayashi K, Koto M, Ikawa H, Ogawa K, Kamada T. Efficacy and safety of carbon-ion radiotherapy for lacrimal gland carcinomas with extraorbital extension: a retrospective cohort study. Oncotarget. 2018;9(16):12932-12940. doi:10.18632/oncotarget.24390. PMID: 29560121.
Palamar M, Kaya E, Egrilmez S, Akalin T, Yagci A. Amniotic membrane transplantation in surgical management of ocular surface squamous neoplasias: long-term results. Eye (Lond). 2014;28(9):1131-1135. doi:10.1038/eye.2014.148. PMID: 24993317.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
