良性肿瘤（多形性腺瘤等）
目标：不破坏包膜的完整切除
入路：多采用侧方入路＋骨切开术
禁忌：活检、针吸活检（有包膜破裂风险）
预后：首次完整切除则预后良好
眼肿瘤切除术与重建术（Ocular Tumor Resection and Reconstruction）
1. 什么是眼肿瘤切除术和重建术
Section titled “1. 什么是眼肿瘤切除术和重建术”眼肿瘤切除术是对发生在眼球、眼眶、眼睑、结膜等眼组织中的肿瘤进行外科切除的总称。 根据肿瘤的发生部位、组织类型以及良恶性程度，手术方式会有很大不同。
重建术是为弥补切除后的外观和功能缺损而进行的手术，包括植入义眼台、安装义眼、眼睑成形和眼眶壁重建等。 将两者结合，可同时实现肿瘤控制和维持患者生活质量的目标。
对于眼眶肿瘤，目标是尽可能全切除，但根据肿瘤的生物学特性，也可能选择活检后的辅助治疗或眼眶内容剜除术。 各疾病的手术方针遵循肿瘤外科的基本原则，并结合术前影像学检查和病理组织学诊断来决定。
手术入路的类型
Section titled “手术入路的类型”眼眶肿瘤切除术根据病变部位和扩展方式，有多种不同的入路。
- 前方入路（anterior approach）：适用于位于前方或前外侧的肿瘤。可经眼睑或结膜直接到达，创伤较小。
- 外侧入路（lateral approach）：适用于泪腺肿瘤和肌锥内肿瘤。常配合外侧眶壁骨切开（骨切术），以获得更大的手术视野。
- 泪囊切断入路：用于向泪囊和鼻泪管区域延伸的肿瘤。
- 经颅入路（transcranial approach）：适用于眼眶尖部或向颅内延伸的肿瘤。需要与神经外科协作。
- 经鼻/经上颌窦入路（transnasal/transantral approach）：适用于靠近眼眶内侧壁或下壁的肿瘤。也可与副鼻窦内镜手术联合进行。
将这些入路组合使用后，可以处理累及整个眼眶的肿瘤。
Q
眼眶肿瘤切除的入路是如何决定的？
A
根据肿瘤的位置、大小以及对邻近结构（骨、颅内和副鼻窦）的侵犯程度来选择。位于前方的小型肿瘤适合前方入路；泪腺肿瘤和肌锥内肿瘤更适合配合骨切开的外侧入路。出现眼眶尖部或颅内延伸时，选择经颅入路；位于内侧或下方的病变则选择经鼻/经上颌窦入路。术前通过CT和MRI进行肿瘤范围的三维评估是必不可少的。
2. 主要症状和术前所见
Section titled “2. 主要症状和术前所见”下列为眼眶肿瘤手术前常见的主要症状和临床所见。 症状的性质会因肿瘤生长速度、部位以及良恶性而有所不同。
- 眼球突出（proptosis）：由眶内肿块引起的眼球向前移位。良性肿瘤通常进展缓慢，恶性肿瘤则增大迅速。
- 眼球偏位：眼球会向肿瘤发生部位相应的方向偏移。泪腺区肿瘤典型表现为下内方偏位。
- 复视：由于对眼外肌或视神经的压迫、浸润而出现。
- 疼痛：在如腺样囊性癌等可发生神经周围浸润的恶性肿瘤中较明显。良性肿瘤通常无痛。
- 视力下降：由视神经或黄斑受影响所致。
- 上睑下垂、眼睑肿胀：多见于眶上部肿瘤或泪腺肿瘤。
制定手术方案需要进行术前精细检查。
- CT检查：评估肿瘤位置、骨质变化和钙化。是否存在骨侵润直接关系到手术入路的选择。
- MRI检查：评估软组织，并判断是否累及视神经或向颅内扩展。T2加权像和增强像很重要。
- 全身检查（PET/CT、胸腹部CT）：怀疑恶性肿瘤时，需要寻找全身转移和原发灶。
- 病理组织检查（活检）：确定组织类型是制定治疗方案的关键。不过，若怀疑为多形性腺瘤，为防止包膜破裂，有时会避免活检。
3. 按疾病分类的手术方针
Section titled “3. 按疾病分类的手术方针”
Peirano D, et al. Management of periocular keratinocyte carcinomas with Mohs micrographic surgery and predictors of complex reconstruction. An Bras Dermatol. 2024. Figure 3. PMCID: PMC10943309. License: CC BY 4.0.
手术目标和术式会因疾病的组织类型而有很大差异。对于眼睑基底细胞癌、鳞状细胞癌等皮肤癌样病变，Mohs显微外科已被确立为降低复发的首选方法[1,2]。对于结膜上皮内新生物、鳞状细胞癌等结膜上皮性肿瘤，切除并冷冻治疗后进行羊膜移植的眼表重建显示出良好的长期效果[8]。
良性肿瘤（如多形性腺瘤）
Section titled “良性肿瘤（如多形性腺瘤）”这里以泪腺多形性腺瘤作为代表进行说明。
- 原则上应完整切除：需连同包膜整块切除，避免破坏包膜。
- 首次手术的重要性：如果首次手术不能完整切除，之后可能出现复发或恶性转化（多形性腺瘤癌）。
- 侧方入路＋骨切开术：泪腺区多形性腺瘤需结合侧方入路和骨成形性骨切开术。
- 原则上避免活检和针吸活检：包膜破裂会使肿瘤细胞播散到周围组织，并显著增加复发率[6]。
- 活检（切除活检）：不以全部切除为目标，仅进行用于明确组织学诊断的活检。
- 术后辅助治疗：交由放射治疗、化学治疗等后续治疗。
- 试验性切除的大小：至少取得约5 mm³以上的肿瘤组织，用于流式细胞术和基因检测。
难治性恶性肿瘤（如腺癌、腺样囊性癌等）
Section titled “难治性恶性肿瘤（如腺癌、腺样囊性癌等）”- 眶内容物摘除术（orbital exenteration）的适应证：用于即使全切也困难、且术后辅助治疗效果也难以期待的腺癌、腺样囊性癌。
- 术后重建：眼睑和眼眶的美容重建是重要课题。
恶性淋巴瘤
目标：通过活检明确组织学类型
方法：诊断性切除（5 mm³以上）
后续治疗：放射治疗和化学治疗
预后：取决于组织学类型（MALT型相对较好）
难治性恶性肿瘤（腺癌等）
4. 眼眶内容剜除术与重建术
Section titled “4. 眼眶内容剜除术与重建术”对于难以完整切除且术后辅助治疗效果难以期待的恶性肿瘤（腺癌、腺样囊性癌等），可选择眼眶内容剜除术。系统综述和Meta分析报告显示，该术式后的5年总生存率约为50%，加权死亡率约为39%；恶性黑色素瘤、泪腺腺样囊性癌的预后较差，而眼睑非鳞状细胞癌型恶性肿瘤的生存情况相对较好[3,4,5]。
Mutter JC (photographer). Oculoplastic Surgeon Kami Parsa MD Enucleation. Wikimedia Commons. 2010. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Oculoplastic_Surgeon_Kami_Parsa_MD_Enucleation.jpg. License: CC BY-SA 3.0.
这是一张真实的术中照片，显示眼整形外科医生正在进行眼球摘除术，在无菌环境下取出眼球。对应于“眶内容剜除术与重建术”部分中讨论的眼球摘除和眶内容剜除术式。
- 切除范围：将眼球、眶脂肪、眼外肌和视神经等眶内容整体切除。
- 眼睑处理：根据肿瘤侵犯范围，可保留眼睑（lid-sparing）或切除眼睑（non-lid-sparing）。
- 骨膜处理：分为骨膜保留型和骨膜切除型；骨膜保留型在术后更便于形成义眼窝。
术后重建与美容管理
Section titled “术后重建与美容管理”
Tan JA, Khoo ET, Al-Chalabi MMM, Mohd Zainal H, Wan Sulaiman WA. Orbital Exenteration and Reconstruction Using a Free Radial Forearm Flap in Conjunctival Melanoma: Old but Gold. Cureus. 2023;15(7):e42572. doi:10.7759/cureus.42572. PMID:37637587. PMCID:PMC10460132. Figure 3. License: CC BY 4.
眶内容剜除术后的美容管理对患者的心理和社会适应有很大影响。
- 植入义眼台（orbital implant）：眼球摘除术后植入义眼台（如羟基磷灰石或硅胶材料）可使义眼活动更好。
- 佩戴义眼（prosthetic eye）：植入义眼台后，由义眼师（ocularist）制作并调整义眼。
- 面部假体：眶内容剜除术后，可能使用覆盖整个眶区的面部假体。
- 皮瓣重建：当组织缺损范围较大时，可使用游离皮瓣或带蒂皮瓣进行眶部重建。
- 骨整合（骨结合型植入体）：将修复体连接到固定在眶骨上的植入体上，作为一种外观效果较好的方法。
Q
眼眶内容剜除术后生活会怎样？
5. 辅助治疗（放疗、类固醇、化疗）
Section titled “5. 辅助治疗（放疗、类固醇、化疗）”眼部肿瘤的辅助治疗与手术切除联合时，可提高局部控制率和全身控制率。
| 适应证 | 照射剂量参考 | 备注 |
|---|---|---|
| 低度恶性淋巴瘤（如 MALT 型等） | 约 30 Gy | 局部控制良好 |
| 中度至高度恶性淋巴瘤 | 约40 Gy | 与全身化疗联合 |
| 眼眶未分化癌等（最大剂量） | 约70 Gy | 在知晓并发症风险的前提下照射 |
放射治疗对局限于眼眶的高放射敏感性恶性淋巴瘤有效。 当照射剂量超过30 Gy时，发生放射性白内障、放射性视网膜病变和放射性视神经病变等并发症的风险会增加。
重离子治疗（碳离子治疗）
Section titled “重离子治疗（碳离子治疗）”重离子治疗已应用于腺样囊性癌等传统外照射难以治疗的肿瘤。 其在眼眶肿瘤（腺样囊性癌、泪腺癌）中的应用正在推进，最初用于眼内恶性黑色素瘤的技术已扩展到眼眶肿瘤。 在一项针对伴眼眶外扩展的泪腺癌碳离子治疗回顾性研究中，报道了5年局部控制率62%、总生存率65%、同侧眼球保留率86%。它是放射抵抗性肿瘤的一个有用选择，但视神经损伤、白内障和青光眼等晚期并发症会以一定频率出现[7]。 由于这种治疗中血管新生性青光眼相对常见，因此治疗后需要定期监测眼压和眼底。
特发性眼眶炎症对类固醇治疗有效。 需要注意以下几点。
- 与恶性淋巴瘤的鉴别：恶性淋巴瘤也会在一定程度上因类固醇而缩小，因此仅凭缩小就判断其为非恶性是错误的。
- 与真菌感染的鉴别：尤其在眼眶尖端部位，如果看似炎症的病变其实是真菌感染灶，使用激素可能会使病变加重、扩大，甚至危及生命。在诊断明确前，随意使用激素是禁忌。
化疗和分子靶向治疗
Section titled “化疗和分子靶向治疗”- 全身性恶性淋巴瘤：化疗（如CHOP方案、R-CHOP方案等）为首选。
- 副鼻窦恶性肿瘤的化学缩小治疗：先用化疗缩小肿瘤，再进行手术切除。目的是提高可切除性。
- 激素治疗：对于发生眼眶转移的乳腺癌和前列腺癌，有时有效。
- 靶向药物（如尼伏单抗等免疫检查点抑制剂）：目前已开始用于眼部恶性黑色素瘤肝转移的适应症。
6. 术后管理与预后
Section titled “6. 术后管理与预后”术后复发监测需要定期影像学检查。
- MRI/CT复查评估复发：术后每3至6个月进行一次影像学检查，确认局部复发、淋巴结转移和远处转移的有无。
- 放射治疗后眼科管理：照射后应定期评估放射性白内障、放射性视网膜病变和视神经病变的发生。尤其是照射剂量超过30 Gy的病例，定期检查眼压、眼底和视野很重要。
- 重离子治疗后眼压管理：由于血管新生性青光眼容易发生，因此需要通过眼压测量、房角检查和荧光素眼底血管造影进行定期管理。
- 义眼的维护：应由义眼师定期对义眼进行清洁、调整和更换。一般来说，义眼需要每5到7年重新制作一次。
- 眼眶植入体的管理：在羟基磷灰石义眼台的血管新生完成后（术后约6个月），植入义眼钉可改善义眼活动度。
- 心理支持：眼球缺失和面部外观变化会给患者带来很大的心理负担。术后的心理支持是重要的支持支柱。
- 泪腺多形性腺瘤（完全切除例）：预后良好。但不完全切除者复发率高，反复复发会增加恶性转化风险。
- 腺样囊性癌：预后不良，平均生存期36个月，10年生存率20%～30%。约50%会发生肺或骨转移。系统综述和荟萃分析显示，手术＋动脉灌注化疗＋术后化放疗的综合治疗效果最佳，5年生存率为78%；手术＋放疗为67%；单纯手术为50%，提示治疗强度越高，预后改善越明显[6]。
- 眼眶恶性淋巴瘤（MALT型）：对放射治疗反应良好，预后相对较好。若有全身转移，预后会变差。
- 眼眶转移癌：预后由原发病的全身状况决定。治疗目标是缓解局部症状（减轻眼球突出、维持视力）。
最新研究与未来展望
Section titled “最新研究与未来展望”内镜下眼眶手术
Section titled “内镜下眼眶手术”经鼻内镜入路切除眼眶肿瘤已在部分机构开展。 这种方法创伤小，不会留下面部瘢痕，且在眼眶内侧和下方病变中的适应范围正在扩大。 不过，其适应证受肿瘤部位和大小限制，仍需在专科机构实施。
骨结合技术的进展
Section titled “骨结合技术的进展”将钛制植入物与眼眶骨实现骨结合，并以磁吸式或杆式固定安装义眼的技术正在进步。 与传统粘接式方法相比，这种方式具有更高的佩戴稳定性和更好的外观效果，据报道有助于提高患者的生活质量。
免疫检查点抑制剂在眼部肿瘤中的应用
Section titled “免疫检查点抑制剂在眼部肿瘤中的应用”尼沃单抗（抗PD-1抗体）和帕博利珠单抗等免疫检查点抑制剂，正在考虑扩大用于眼部恶性黑色素瘤转移病例的适应证。 针对眼眶转移癌和眼部恶性黑色素瘤的疗效与安全性的临床试验正在国际上进行中。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Peirano D, Vargas S, Hidalgo L, et al. Management of periocular keratinocyte carcinomas with Mohs micrographic surgery and predictors of complex reconstruction: a retrospective study. An Bras Dermatol. 2024;99(2):202-209. doi:10.1016/j.abd.2023.05.004. PMID: 37989688.
- Patel SY, Itani K. Review of Eyelid Reconstruction Techniques after Mohs Surgery. Semin Plast Surg. 2018;32(2):95-102. doi:10.1055/s-0038-1642058. PMID: 29765274.
- Qedair J, Haider AS, Balasubramanian K, et al. Orbital Exenteration for Craniofacial Lesions: A Systematic Review and Meta-Analysis of Patient Characteristics and Survival Outcomes. Cancers (Basel). 2023;15(17):4285. doi:10.3390/cancers15174285. PMID: 37686561.
- Martel A, Baillif S, Nahon-Esteve S, et al. Orbital exenteration: an updated review with perspectives. Surv Ophthalmol. 2021;66(5):856-876. doi:10.1016/j.survophthal.2021.01.008. PMID: 33524457.
- Nagendran ST, Lee NG, Fay A, Lefebvre DR, Sutula FC, Freitag SK. Orbital exenteration: The 10-year Massachusetts Eye and Ear Infirmary experience. Orbit. 2016;35(4):199-206. doi:10.1080/01676830.2016.1176210. PMID: 27322708.
- Yan HH, Liu R, Wang N, et al. Treatment of lacrimal gland adenoid cystic carcinoma: a systematic review and Meta-analysis. Int J Ophthalmol. 2024;17(1):164-172. doi:10.18240/ijo.2024.01.22. PMID: 38239951.
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