早期（微小混浊）
点状混浊和空泡：后囊下中央出现多色性微细点状混浊和空泡。
水裂：Y字缝分离导致的水裂。此阶段可能开始出现。
放射性白内障（Radiation Cataract）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是放射性白内障？
Section titled “1. 什么是放射性白内障？”放射性白内障是由X射线、γ射线等电离辐射暴露引起的白内障。后囊下白内障是其典型特征，但也有报告称可导致皮质性白内障。已知眼部辐射暴露会引起白内障，并且已明确即使是低剂量暴露也会增加长期白内障风险。电离辐射无论是低剂量还是高剂量，都是皮质性白内障、后囊下白内障和混合性白内障的确定危险因素（proven cause）1)。
核电站事故应急工作人员的暴露、医务人员的职业暴露、CT等医疗暴露等低剂量暴露，长期来看也会成为白内障的风险。
以下为放射性白内障高风险人群。
- 接受放射治疗的患者：因头颈部癌、眼肿瘤、颅内肿瘤等接受眼部附近照射者。
- 医疗工作者：职业性接触放射线者，如导管治疗、血管内治疗（IVR）、CT操作人员等。
- 核设施工作人员：包括核电站事故的紧急作业人员。
- 宇航员：因在国际空间站（ISS）停留等而暴露于宇宙射线（高能粒子辐射）。
系统评价和荟萃分析显示，介入心脏病专家和导管室工作人员的白内障风险显著升高3)。美国放射技师的大型队列研究也表明，相对低剂量的职业暴露与白内障患病风险增加相关5,6)。
阈剂量的历史修订
Section titled “阈剂量的历史修订”由于近年流行病学研究的积累，放射性白内障的阈剂量已大幅下调。以下为新旧标准。
| 标准 | 暴露条件 | 导致视力下降的白内障 | 轻度白内障 |
|---|---|---|---|
| 旧标准（2007年以前） | 单次急性 | 5 Sv | 0.5～2 Sv |
| 旧标准（2007年以前） | 多次或慢性 | 8 Sv | 5 Sv |
| ICRP 2012年修订 | 无论急性、分割、迁延或慢性暴露，统一标准 | 0.5 Gy | — |
国际放射防护委员会（ICRP）于2012年将暴露后20年及以上导致暴露人群1%出现视力障碍性白内障的剂量定义为阈值剂量，定为0.5 Gy。无论暴露形式（急性、分割、迁延或慢性）均统一为0.5 Gy，且认为阈值剂量与严重程度无关。
职业暴露的眼部暴露量上限也进行了修订。从以往的每年150 mSv，根据ICRP 2011年建议，降低为5年内平均每年20 mSv（单年不得超过50 mSv）。
Q
低剂量辐射也会导致白内障吗？
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”辐射性白内障引起的主要自觉症状如下所示。
- 视力下降：后囊下混浊发生在视轴上，因此相对早期就会影响视功能。
- 畏光（眩光）：由后囊下混浊引起的光散射所致
- 对比敏感度下降：即使在视力相对较好的阶段，对比敏感度也可能显著降低
- 缓慢的视功能下降：在低剂量、长期暴露的情况下，以难以察觉的方式进展
临床所见（混浊进展阶段）
Section titled “临床所见（混浊进展阶段）”放射性晶状体混浊始于后囊下中央的多色性细微点状混浊和空泡，逐渐扩大并进展如下。
进展期
斑状混浊和颗粒状混浊：点状混浊扩大融合，在后囊下形成斑状和颗粒状混浊。
进一步进展
甜甜圈状后囊下混浊：呈现中央相对透明的甜甜圈状后囊下混浊。
高度进展期
碟状混浊：形成由前后两层膜样混浊构成的碟状混浊。导致显著的视功能下降。
与年龄相关性白内障和类固醇白内障的鉴别
Section titled “与年龄相关性白内障和类固醇白内障的鉴别”高度受照眼的典型放射性白内障呈现与年龄相关性白内障或类固醇白内障显著不同的混浊形态，因此鉴别相对容易。
另一方面，低剂量照射引起的放射性白内障变化进展极为缓慢。剂量越低，发病所需时间越长（数十年），并且叠加年龄相关变化，使得判断困难。由于年龄相关性白内障也会产生空泡、后囊下混浊、水裂和皮质浅层混浊，因此判断老年晶状体中的混浊是否由辐射引起并不容易。
Q
如何区分放射性白内障和年龄相关性白内障？
A
高剂量照射后的典型病例中，根据特征性进展模式：多色性微细点状混浊→甜甜圈状→碟状后囊下混浊，鉴别相对容易。低剂量照射时变化缓慢，与年龄相关变化重叠，因此详细询问暴露史（暴露剂量、暴露时间、暴露原因）对鉴别至关重要。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”辐射类型与暴露源
Section titled “辐射类型与暴露源”- X射线和γ射线：来自医疗用途（X线透视、CT、放射治疗）和核设施的电离辐射
- 职业暴露（医疗工作者）：导管治疗、IVR和CT操作中的慢性低剂量暴露
- 医疗暴露（患者）：CT检查和放射治疗（头颈部癌、眼肿瘤、颅内肿瘤的照射）
- 宇宙射线：宇航员在国际空间站等环境中暴露的高能粒子辐射
辐射与白内障类型的关系
Section titled “辐射与白内障类型的关系”电离辐射是以下所有白内障类型的确定风险因素1)。
| 白内障类型 | 与辐射的关联 |
|---|---|
| 皮质性白内障 | 电离辐射（低剂量和高剂量） |
| 后囊下白内障 | 电离辐射（低剂量·高剂量） |
| 混合型白内障 | 电离辐射（低剂量·高剂量） |
流行病学数据
Section titled “流行病学数据”- 造血干细胞移植后：关于全身照射（TBI）后放射性白内障的发生，进行了荟萃回归分析，确认了剂量反应关系2)
- 全身照射后：单次照射后白内障的发生与使用类固醇和移植物抗宿主病（GVHD）有关7)
- 介入心脏病专家和导管室工作人员：系统评价和荟萃分析显示白内障风险显著升高3)
- 美国放射技师队列：职业暴露即使在相对低剂量下也会增加白内障患病风险5,6)
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”放射性白内障的诊断依据特征性混浊形态和暴露史相结合。
- 详细询问辐射暴露史：确认辐射剂量、暴露时间及暴露原因（职业、治疗史）最为重要。
- 裂隙灯显微镜检查：评估后囊下混浊的形态（环形、盘状）、范围及进展程度。
- 直接照明法：有助于检测后囊下混浊、空泡及水裂。
- 视功能评估：不仅评估视力，还应早期评估对比敏感度的下降。
ICRP 混浊分类标准
Section titled “ICRP 混浊分类标准”ICRP（2012年）将辐射性晶状体混浊分为以下两类，用于设定阈值剂量。
- 年龄相关性白内障（后囊下型）：形态与放射性白内障相似，但多色性细点状混浊→环形→盘状的进展模式是放射性白内障的特征。低剂量、长期病程时鉴别困难。
- 类固醇性白内障：表现为后囊下白内障，但混浊形态与放射性白内障不同。需同时确认类固醇使用史和辐射暴露史。
Q
诊断放射性白内障是否需要特殊检查？
A
无需特殊检查，通常通过裂隙灯显微镜检查（尤其是彻照法）即可诊断。详细询问辐射暴露史是最重要的信息，必须确认辐射剂量、暴露时间和暴露原因。在难以与年龄相关变化鉴别的病例中，暴露史本身就成为诊断的决定性因素。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”对于放射性白内障，预防是最重要的措施。
使用含铅玻璃或含铅丙烯酸防护眼镜（眼罩）是最可靠的预防措施。然而，临床使用率较低，建议确保医疗工作者彻底使用，并在眼部辐射暴露量较大的检查中为患者使用。辐射防护屏和含铅眼镜被认为有效8)。基于ICRP 2011年建议遵守职业暴露上限也是辐射剂量管理的重要预防措施。
对于导致视力障碍的放射性白内障，进行常规白内障手术。
Q
放射性白内障可以通过手术治愈吗？
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”辐射引起的晶状体上皮细胞损伤
Section titled “辐射引起的晶状体上皮细胞损伤”晶状体是对辐射高度敏感的组织。其发病机制理解如下。
- 赤道部生发区具有高分裂能力的晶状体上皮细胞受到辐射暴露。
- 细胞内产生自由基，导致DNA损伤。
- 导致晶状体蛋白（晶状体蛋白）结构改变
- 受损的上皮细胞和有核的晶状体纤维变性并向后移动
- 迷入至后囊中央部时产生混浊
辐射暴露在生发区的细胞和纤维细胞内产生自由基，导致细胞损伤。随之，受损的晶状体赤道部细胞向后囊侧移动，导致后囊下晶状体纤维细胞透明度下降和晶状体蛋白聚集，形成后囊下白内障。
生发区的作用
Section titled “生发区的作用”生发区的辐射暴露导致的基因损伤是白内障发生的必要条件。即使晶状体受到辐射暴露，但仅用屏蔽物保护生发区，也不会发生辐射性白内障。这为使用含铅防护眼镜遮挡眼部作为预防措施提供了理论依据。
剂量反应关系与潜伏期
Section titled “剂量反应关系与潜伏期”造血干细胞移植方案的荟萃回归分析已确认辐射性白内障发病的剂量反应关系2)。关于电离辐射对眼睛影响的更新综述也报告了低剂量暴露的影响，并且与剂量关系的阐明正在取得进展4)。
辐射性白内障在暴露后不会立即发生。剂量越低，发病前的潜伏期越长，有时可能长达数十年。一旦发病，会随着老化变化逐渐进展。低剂量辐射暴露应被解释为加速晶状体的老化变化。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”关于阈剂量的争论
Section titled “关于阈剂量的争论”关于放射性白内障是否存在阈剂量，或者剂量与反应的关系是否为线性（无阈值的LNT模型），一直存在争论。包括ICRP提出的0.5 Gy值的有效性在内，持续的研究正在进行中4)。通过对电离辐射对眼睛影响的持续审查，正在重新评估阈剂量。
职业暴露的长期随访研究
Section titled “职业暴露的长期随访研究”美国放射技师队列研究长期追踪职业暴露与白内障风险之间的关系。研究表明，即使是相对低剂量的职业暴露也会增加白内障患病风险，该结果被用于评估现行职业暴露上限的合理性5,6)。
辐射防护设备的普及
Section titled “辐射防护设备的普及”尽管含铅防护眼镜的有效性已得到证实，但在临床环境中的使用率仍然较低。提高使用率的教育和宣传计划，以及开发更易于佩戴的防护设备，是当前的挑战。
放射线白内障与年龄相关性白内障鉴别生物标志物研究
Section titled “放射线白内障与年龄相关性白内障鉴别生物标志物研究”低剂量辐射后的放射性白内障与年龄相关性白内障的鉴别生物标志物和影像诊断方法的研究正处于研究阶段。如果确定了特定的生物标志物，有望应用于暴露史不明的病例的鉴别诊断。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Ainsbury EA, Bouffler SD, Dörr W, et al. Radiation cataractogenesis: A review of recent studies. Radiat Res. 2009;172:1-9.
- Hall MD, Schultheiss TE, Smith DD, et al. Dose response for radiation cataractogenesis: A meta-regression of hematopoietic stem cell transplantation regimens. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015;91:22-29.
- Elmaraezy A, Ebraheem Morra M, Tarek Mohammed A, et al. Risk of cataract among interventional cardiologists and catheterization lab staff: A systematic review and meta-analysis. Catheter Cardiovasc Interv. 2017;90:1-9.
- Hamada N, Azizova TV, Little MP. An update on effects of ionizing radiation exposure on the eye. Br J Radiol. 2019:20190829.
- Little MP, Kitahara CM, Cahoon EK, et al. Occupational radiation exposure and risk of cataract incidence in a cohort of US radiologic technologists. Eur J Epidemiol. 2018;33:1179-1191.
- Little MP, Cahoon EK, Kitahara CM, et al. Occupational radiation exposure and excess additive risk of cataract incidence in a cohort of US radiologic technologists. Occup Environ Med. 2020;77:1-8.
- Hamon MD, Gale RF, Macdonald ID, et al. Incidence of cataracts after single fraction total body irradiation: The role of steroids and graft versus host disease. Bone Marrow Transplant. 1993;12:233-236.
- AAO Cataract and Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye PPP 2021. American Academy of Ophthalmology. November 2021.