La catarata por radiación es una catarata causada por la exposición a radiación ionizante como rayos X y gamma. La catarata subcapsular posterior es característica, pero también hay informes de catarata cortical. Se sabe que la exposición ocular a la radiación causa cataratas, y se ha aclarado que incluso la exposición a dosis bajas aumenta el riesgo a largo plazo de cataratas. La radiación ionizante, tanto a dosis bajas como altas, es una causa probada (proven cause) de catarata cortical, catarata subcapsular posterior y catarata mixta 1).
La exposición a dosis bajas, como la de los trabajadores de emergencia en accidentes de plantas nucleares, la exposición ocupacional de los trabajadores médicos y la exposición médica por tomografías computarizadas, también representa un riesgo a largo plazo de cataratas.
A continuación se muestran los grupos con alto riesgo de cataratas por radiación.
Una revisión sistemática y metanálisis mostró un aumento significativo en el riesgo de cataratas entre los cardiólogos intervencionistas y el personal del laboratorio de cateterismo 3). Un gran estudio de cohorte de tecnólogos radiológicos estadounidenses también mostró un mayor riesgo de incidencia de cataratas con exposición ocupacional a dosis relativamente bajas 5,6).
La dosis umbral para la catarata por radiación se ha reducido significativamente debido a la acumulación de estudios epidemiológicos recientes. A continuación se muestran los estándares antiguos y nuevos.
| Estándar | Condición de Exposición | Catarata que Causa Deterioro Visual | Catarata Leve |
|---|---|---|---|
| Estándar anterior (antes de 2007) | Exposición única aguda | 5 Sv | 0,5–2 Sv |
| Estándar anterior (antes de 2007) | Exposición múltiple o crónica | 8 Sv | 5 Sv |
| Revisión de la ICRP de 2012 | Unificado independientemente de exposición aguda, fraccionada, prolongada o crónica | 0.5 Gy | — |
En 2012, la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) definió la dosis umbral como la dosis que causa cataratas que afectan la visión en el 1% de la población expuesta 20 años o más después de la exposición, estableciéndola en 0.5 Gy. Esta dosis umbral está unificada en 0.5 Gy independientemente del tipo de exposición (aguda, fraccionada, prolongada o crónica), y se considera que no existe relación entre la dosis umbral y la gravedad.
El límite de exposición ocupacional para el ojo también fue revisado. Del límite anual anterior de 150 mSv, la recomendación de la ICRP de 2011 lo redujo a un promedio de 20 mSv por año durante 5 años (sin exceder 50 mSv en un solo año).
Incluso la exposición a dosis bajas aumenta el riesgo a largo plazo de cataratas. En 2012, la ICRP redujo la dosis umbral a 0,5 Gy, significativamente más estricta que el estándar anterior (5 Sv para exposición aguda única que causa cataratas con deterioro visual). El estudio de cohorte de tecnólogos radiológicos de EE. UU. también mostró un mayor riesgo de incidencia de cataratas con exposición ocupacional relativamente baja 6). La exposición a radiación de baja dosis debe considerarse que acelera los cambios relacionados con la edad en el cristalino.
Los principales síntomas subjetivos causados por las cataratas por radiación se muestran a continuación.
Las opacidades del cristalino inducidas por radiación comienzan como opacidades puntiformes finas policromáticas y vacuolas en la región subcapsular posterior central, que se agrandan gradualmente y progresan de la siguiente manera.
Etapa inicial (Microopacidades)
Opacidades puntiformes y vacuolas: Aparecen opacidades puntiformes finas y policromáticas y vacuolas en la región subcapsular posterior central.
Hendiduras acuosas (water clefts): Hendiduras acuosas debidas a la disociación de la sutura en Y. Pueden aparecer a partir de esta etapa.
Etapa progresiva
Opacidades en placas y granulares: Las opacidades puntiformes se agrandan y fusionan, extendiéndose como opacidades en placas y granulares en la región subcapsular posterior.
Progresión adicional
Opacidad subcapsular posterior en forma de dona: Se observa una opacidad subcapsular posterior en forma de dona con un centro relativamente claro.
Etapa avanzada
Opacidad en forma de disco: Se forma una opacidad en forma de disco compuesta por dos capas de opacidad membranosa. Esto causa una disminución significativa de la función visual.
La catarata por radiación típica en ojos con alta exposición presenta una morfología de opacidad muy diferente a la de la catarata senil o la catarata por esteroides, por lo que la diferenciación es relativamente fácil.
Por otro lado, la catarata por radiación debida a exposición a dosis bajas progresa muy lentamente. Cuanto menor es la dosis, más largo es el tiempo hasta la aparición (décadas), y se superponen cambios relacionados con la edad, lo que dificulta el juicio. Dado que la catarata senil también produce vacuolas, opacidad subcapsular posterior, hendiduras acuosas y opacidad cortical superficial, no es fácil determinar si la opacidad observada en un cristalino envejecido se debe a la exposición a la radiación.
En casos típicos tras exposición a dosis altas, la diferenciación es relativamente fácil debido al patrón de progresión característico: opacidades puntiformes finas policromáticas → en forma de dona → opacidad subcapsular posterior en forma de platillo. En la exposición a dosis bajas, los cambios son graduales y se superponen con los cambios relacionados con la edad, por lo que una historia detallada de exposición (dosis, duración y causa) es esencial para la diferenciación.
La radiación ionizante es un factor de riesgo establecido para todos los siguientes tipos de cataratas1).
| Tipo de catarata | Asociación con la radiación |
|---|---|
| Catarata cortical | Radiación ionizante (dosis baja y alta) |
| Catarata subcapsular posterior | Radiación ionizante (baja dosis, alta dosis) |
| Catarata mixta | Radiación ionizante (baja dosis, alta dosis) |
El diagnóstico de catarata por radiación se realiza combinando un patrón característico de opacidad con antecedentes de exposición.
La ICRP (2012) define las opacidades del cristalino inducidas por radiación en las siguientes dos categorías, que se utilizan para establecer dosis umbral.
No se requiere ninguna prueba especial; el diagnóstico se realiza mediante microscopía de lámpara de hendidura de rutina (especialmente retroiluminación). Una historia detallada de exposición a la radiación es la información más importante, y se debe confirmar la dosis, duración y causa de la exposición. En los casos en que la diferenciación de los cambios relacionados con la edad es difícil, la historia de exposición en sí misma se convierte en el factor decisivo para el diagnóstico.
Para la catarata por radiación, la prevención es la medida más importante.
El uso de gafas protectoras de vidrio con plomo o acrílico con plomo (escudos oculares) es la medida preventiva más confiable. Sin embargo, las tasas de uso en entornos clínicos son bajas, y se recomienda garantizar su uso completo por parte de los trabajadores de la salud y su uso en pacientes durante exámenes con alta exposición ocular a la radiación. Los escudos de protección radiológica y las gafas con plomo se consideran efectivos 8). El cumplimiento de los límites de exposición ocupacional basados en las recomendaciones de la ICRP de 2011 también es una medida preventiva importante para la gestión de la dosis de radiación.
Para las cataratas por radiación que causan deterioro visual, se realiza una cirugía de cataratas estándar.
Para las cataratas por radiación con deterioro visual, la facoemulsificación estándar (PEA) con implante de LIO es efectiva, y el pronóstico postoperatorio es tan bueno como el de las cataratas relacionadas con la edad. La indicación quirúrgica es cuando la opacidad subcapsular posterior supera los 2 mm de diámetro y causa disminución de la función visual. En casos de exposición a dosis bajas, a menudo transcurre mucho tiempo desde el inicio hasta la cirugía, pero los resultados quirúrgicos no difieren de otras cataratas subcapsulares posteriores.
El cristalino es un tejido altamente radiosensible. Su patogenia se entiende de la siguiente manera.
La exposición a la radiación genera radicales libres en las células de la zona germinativa y en las células fibrosas, causando daño celular. En consecuencia, las células ecuatoriales del cristalino dañadas migran hacia la cápsula posterior, lo que lleva a una disminución de la transparencia de las células fibrosas subcapsulares posteriores y a la agregación de cristalinas, resultando en una catarata subcapsular posterior.
El daño genético por exposición a la radiación en la zona germinal es esencial para el desarrollo de cataratas. Incluso si el cristalino se expone a la radiación mientras solo la zona germinal está protegida por un escudo, no se produce catarata por radiación. Esto proporciona la base teórica para la efectividad de proteger el ojo con gafas de plomo como prevención.
Un metanálisis de regresión de regímenes de trasplante de células madre hematopoyéticas ha confirmado una relación dosis-respuesta para el desarrollo de cataratas por radiación 2). Una revisión actualizada sobre los efectos de la radiación ionizante en el ojo también informa el impacto de la exposición a dosis bajas, y se está avanzando en la elucidación de la relación con la dosis 4).
La catarata por radiación no se desarrolla inmediatamente después de la exposición. Cuanto menor es la dosis, más largo es el período de latencia antes de la aparición, que a veces puede ser de varias décadas. Una vez que se desarrolla, progresa gradualmente con los cambios relacionados con la edad. La exposición a dosis bajas de radiación debe interpretarse como un factor que acelera los cambios relacionados con la edad en el cristalino.
Se debate si existe una dosis umbral para la catarata por radiación o si la relación dosis-respuesta es lineal (modelo LNT sin umbral). Se están llevando a cabo investigaciones continuas, incluida la validez del valor de 0.5 Gy de la ICRP 4). Las revisiones continuas de los efectos de la radiación ionizante en el ojo están dando lugar a una reevaluación de la dosis umbral.
El estudio de tecnólogos radiológicos de EE. UU. realiza un seguimiento longitudinal de la relación entre la exposición ocupacional y el riesgo de cataratas. Se ha demostrado que incluso la exposición ocupacional a dosis relativamente bajas aumenta el riesgo de cataratas, y los resultados se utilizan para evaluar la idoneidad de los límites actuales de exposición ocupacional 5,6).
Aunque la eficacia de las gafas protectoras con plomo está establecida, su tasa de uso en entornos clínicos sigue siendo baja. Los programas educativos y de concienciación para aumentar las tasas de uso y el desarrollo de equipos de protección más cómodos son desafíos actuales.
La investigación se encuentra en fase de estudio para identificar biomarcadores y métodos de diagnóstico por imagen que permitan diferenciar las cataratas por radiación tras exposición a dosis bajas de las cataratas relacionadas con la edad. Si se identifican biomarcadores específicos, se espera que puedan aplicarse para la diferenciación en casos con antecedentes de exposición desconocidos.
