La cataracte radique est une cataracte causée par l’exposition aux rayonnements ionisants tels que les rayons X et les rayons gamma. La cataracte sous-capsulaire postérieure est caractéristique, mais il a également été rapporté qu’elle peut provoquer une cataracte corticale. Il est connu que l’exposition oculaire aux rayonnements provoque des cataractes, et il est devenu clair que même une exposition à faible dose augmente le risque à long terme de cataracte. Les rayonnements ionisants, qu’ils soient à faible ou à forte dose, sont un facteur de risque établi (cause prouvée) de cataracte corticale, sous-capsulaire postérieure et mixte 1).
L’exposition à de faibles doses de rayonnement, comme celle des travailleurs d’urgence lors d’accidents nucléaires, l’exposition professionnelle des professionnels de santé, ou l’exposition médicale due aux scanners, constitue également un risque de cataracte à long terme.
Les groupes à haut risque de cataracte radique sont présentés ci-dessous.
Le risque de cataracte chez les cardiologues interventionnels et le personnel des salles de cathétérisme est significativement augmenté selon une revue systématique et une méta-analyse3). Une grande étude de cohorte de techniciens en radiologie américains a également montré une augmentation du risque de cataracte avec une exposition professionnelle à des doses relativement faibles5,6).
Le seuil de dose pour la cataracte radique a été considérablement abaissé grâce à l’accumulation d’études épidémiologiques récentes. Les anciennes et nouvelles normes sont présentées ci-dessous.
| Norme | Condition d’exposition | Cataracte entraînant une baisse de l’acuité visuelle | Cataracte légère |
|---|---|---|---|
| Ancienne norme (avant 2007) | Aiguë unique | 5 Sv | 0,5 à 2 Sv |
| Ancienne norme (avant 2007) | Chronique multiple | 8 Sv | 5 Sv |
| Révision ICRP 2012 | Uniforme pour aigu, fractionné, prolongé et chronique | 0,5 Gy | — |
L’ICRP (Commission internationale de protection radiologique) a défini en 2012 le seuil de dose comme la dose à laquelle 1% de la population exposée développe une cataracte invalidante 20 ans ou plus après l’exposition, fixé à 0,5 Gy. Ce seuil est uniforme quel que soit le mode d’exposition (aigu, fractionné, prolongé, chronique) et il n’y a pas de relation entre le seuil et la sévérité.
La limite d’exposition professionnelle de l’œil a également été révisée. De 150 mSv par an auparavant, elle a été abaissée à une moyenne de 20 mSv/an sur 5 ans (sans dépasser 50 mSv en une seule année) selon la recommandation de l’ICRP de 2011.
Même une exposition à de faibles doses augmente le risque de cataracte à long terme. En 2012, la CIPR a abaissé le seuil à 0,5 Gy, ce qui est beaucoup plus strict que l’ancienne norme (5 Sv en dose aiguë unique pour une cataracte entraînant une perte de vision). Une étude de cohorte de techniciens en radiologie américains a également montré une augmentation du risque de cataracte avec une exposition professionnelle à des doses relativement faibles 6). Il faut considérer que l’exposition à de faibles doses de rayonnement accélère le vieillissement du cristallin.
Les principaux symptômes subjectifs de la cataracte radique sont les suivants.
L’opacité cristallinienne due aux radiations provoque des opacités ponctuelles multicolores fines et des vacuoles au centre sous-capsulaire postérieur, qui s’étendent progressivement comme suit.
Stade précoce (micro-opacité)
Opacités ponctuées et vacuoles : Apparition de fines opacités ponctuées multicolores et de vacuoles au centre du cortex postérieur.
Water clefts : Fissures aqueuses dues à la dissociation de la suture en Y. Peuvent apparaître à ce stade.
Stade avancé
Opacités en plaques et granuleuses : Les opacités ponctuées s’étendent et fusionnent, formant des opacités en plaques et granuleuses sous le cortex postérieur.
Stade plus avancé
Opacité sous-capsulaire postérieure en anneau : Opacité sous-capsulaire postérieure en forme de donut avec un centre relativement transparent.
Stade avancé
Opacité en forme de soucoupe : Une opacité en forme de soucoupe se forme, constituée de deux couches membraneuses antérieure et postérieure. Elle entraîne une diminution marquée de la fonction visuelle.
La cataracte radique typique après une exposition élevée présente un aspect d’opacité très différent de la cataracte sénile ou stéroïdienne, ce qui rend le diagnostic différentiel relativement facile.
En revanche, la cataracte radique due à une exposition à faible dose progresse très lentement. Plus la dose est faible, plus le délai d’apparition est long (plusieurs décennies), et les modifications liées à l’âge s’ajoutent, rendant le diagnostic difficile. Comme la cataracte sénile produit également des vacuoles, une opacité sous-capsulaire postérieure, des fentes aqueuses et une opacité corticale superficielle, il n’est pas facile de déterminer si l’opacité observée dans un cristallin vieillissant est due à une exposition aux radiations.
Dans les cas typiques après une exposition à haute dose, le diagnostic différentiel est relativement facile en raison du schéma de progression caractéristique : opacités ponctuées multicolores → en forme de beignet → opacité sous-capsulaire postérieure en forme de soucoupe. En cas d’exposition à faible dose, les changements sont lents et se chevauchent avec les modifications liées à l’âge, donc un interrogatoire détaillé sur l’historique d’exposition (dose, durée, cause) est indispensable pour le diagnostic différentiel.
Les rayonnements ionisants sont un facteur de risque établi pour tous les types de cataracte suivants1).
| Type de cataracte | Association avec les radiations |
|---|---|
| Cataracte corticale | Rayonnements ionisants (faible dose et haute dose) |
| Cataracte sous-capsulaire postérieure | Rayonnements ionisants (faible et forte dose) |
| Cataracte mixte | Rayonnements ionisants (faible et forte dose) |
Le diagnostic de la cataracte radique repose sur la combinaison d’une opacité caractéristique et d’antécédents d’exposition.
L’ICRP (2012) définit l’opacité cristallinienne radio-induite en deux catégories ci-dessous, utilisées pour établir le seuil de dose.
Aucune méthode d’examen spéciale n’est nécessaire ; le diagnostic est posé par un examen standard à la lampe à fente (en particulier par transillumination). L’anamnèse détaillée de l’exposition aux rayonnements est l’information la plus importante ; il faut impérativement vérifier la dose, la durée et la cause de l’exposition. Dans les cas où la différenciation avec les modifications liées à l’âge est difficile, l’historique d’exposition lui-même constitue l’élément clé du diagnostic.
Pour la cataracte radique, la prévention est la mesure la plus importante.
L’utilisation de lunettes de protection en verre ou en acrylique au plomb (écran oculaire) est la mesure préventive la plus fiable. Cependant, leur taux d’utilisation en milieu clinique est faible. Il est recommandé d’en assurer l’utilisation systématique par les professionnels de santé et par les patients lors d’examens à forte exposition oculaire. L’utilisation d’écrans de protection radiologique et de lunettes au plomb est considérée comme efficace 8). Le respect des limites d’exposition professionnelle basées sur les recommandations de la CIPR de 2011 est également une mesure préventive importante pour la gestion des doses d’exposition.
Pour la cataracte radique ayant entraîné une déficience visuelle, une chirurgie de la cataracte standard est réalisée.
Pour la cataracte radique entraînant une déficience visuelle, la phacoémulsification (PEA) standard avec implantation de LIO est efficace, et le pronostic postopératoire est aussi bon que celui de la cataracte sénile. L’indication chirurgicale est une opacité sous-capsulaire postérieure de plus de 2 mm entraînant une baisse de la fonction visuelle. Dans les cas d’exposition à de faibles doses, l’intervalle entre l’apparition et la chirurgie est souvent long, mais les résultats chirurgicaux ne diffèrent pas de ceux des autres cataractes sous-capsulaires postérieures.
Le cristallin est un tissu très radiosensible. Son mécanisme pathogénique est compris comme suit.
L’exposition aux radiations génère des radicaux libres dans les cellules de la zone germinative et les fibres, entraînant des lésions cellulaires. En conséquence, les cellules endommagées de l’équateur du cristallin migrent vers la capsule postérieure, réduisant la transparence des fibres du cristallin sous-capsulaires et provoquant une agrégation des cristallines, conduisant à une cataracte sous-capsulaire postérieure.
Les dommages génétiques dans la zone germinative dus à l’exposition aux radiations sont une condition essentielle pour le développement de la cataracte. Même si le cristallin est exposé aux radiations alors que seule la zone germinative est protégée par un écran, la cataracte radique ne se produit pas. Cela constitue la base théorique de l’efficacité de la protection oculaire par des lunettes en verre au plomb pour la prévention.
Une méta-analyse de régression des régimes de greffe de cellules souches hématopoïétiques a confirmé une relation dose-réponse pour la cataracte radique 2). Une revue actualisée des effets des rayonnements ionisants sur l’œil rapporte également des effets d’une exposition à faible dose, et la compréhension de la relation avec la dose progresse 4).
La cataracte radique n’apparaît pas immédiatement après l’exposition. Plus la dose est faible, plus la période de latence avant l’apparition est longue, pouvant atteindre plusieurs décennies. Une fois développée, elle progresse progressivement avec le vieillissement. L’exposition à de faibles doses de rayonnements doit être interprétée comme accélérant le vieillissement du cristallin.
Le débat se poursuit sur l’existence d’un seuil de dose pour la cataracte radique ou si la relation dose-réponse est linéaire (modèle sans seuil, LNT). Des recherches continues sont menées, y compris sur la validité de la valeur de 0,5 Gy de la CIPR 4). Une réévaluation du seuil de dose est en cours grâce à des examens continus des effets des rayonnements ionisants sur l’œil.
La cohorte des technologues en radiologie des États-Unis (US Radiologic Technologists study) suit à long terme la relation entre l’exposition professionnelle et le risque de cataracte. Il a été démontré que même une exposition professionnelle à des doses relativement faibles augmente le risque de cataracte, ce qui est utilisé pour évaluer la pertinence des limites d’exposition professionnelle actuelles 5,6).
Bien que l’efficacité des lunettes de protection au plomb soit établie, leur taux d’utilisation en milieu clinique reste faible. L’amélioration de l’utilisation par des programmes d’éducation et de sensibilisation, ainsi que le développement d’équipements de protection plus faciles à porter, constituent des défis.
La recherche de biomarqueurs et de méthodes d’imagerie diagnostique pour différencier la cataracte radique après une exposition à de faibles doses de rayonnements de la cataracte sénile est en phase d’étude. Si des biomarqueurs spécifiques sont identifiés, leur application pourrait être envisagée pour le diagnostic différentiel dans les cas où l’historique d’exposition est inconnu.
