Complications ophtalmologiques des corticostéroïdes

Les complications ophtalmiques les plus importantes des corticostéroïdes sont la cataracte sous-capsulaire postérieure et le glaucome cortisonique
La cataracte stéroïdienne est la plus fréquente des cataractes médicamenteuses et, une fois déclenchée, elle entraîne une perte de vision sévère en relativement peu de temps.
L’opacification progresse en quatre stades (débutant → progressif → plus avancé → tardif) et peut se compliquer d’une cataracte nucléaire au stade tardif.
L’apparition est relativement rare avec une dose équivalente à 10 mg/jour de prednisone ou moins, mais elle est fréquente en cas d’administration de fortes doses pendant plus d’un an.
Les enfants sont plus susceptibles que les adultes de développer une cataracte stéroïdienne.
Environ 30% des adultes présentent une réponse d’élévation de la pression intraoculaire aux collyres stéroïdiens (répondeurs aux stéroïdes).
Lorsque le diamètre de l’opacité sous-capsulaire postérieure atteint 2 mm ou plus, des troubles visuels surviennent et une intervention chirurgicale est souvent nécessaire.
Les patients sous stéroïdes à long terme nécessitent une surveillance ophtalmologique régulière (pression intraoculaire, cristallin, nerf optique).

1. Qu’est-ce que les complications ophtalmiques des corticostéroïdes ?

Les corticostéroïdes (glucocorticoïdes) sont des médicaments essentiels pour traiter un large éventail de maladies, notamment les maladies auto-immunes, les maladies inflammatoires oculaires et l’inflammation postopératoire. Cependant, leur utilisation à long terme ou à fortes doses peut entraîner des effets secondaires oculaires graves.

La cataracte cortisonique est l’opacification du cristallin la plus fréquente due aux médicaments. Une fois qu’elle se développe, elle peut entraîner une perte de vision sévère en relativement peu de temps. Elle survient souvent après une administration systémique, mais peut également se développer après une inhalation ou une instillation de collyre à long terme. Les patients sous corticostéroïdes nécessitent des examens ophtalmologiques réguliers.

Les principales maladies et situations dans lesquelles les corticostéroïdes sont utilisés en ophtalmologie sont les suivantes :

Réactions allergiques et d’hypersensibilité : rhinite allergique, conjonctivite printanière, conjonctivite allergique
Uvéite (antérieure, postérieure, panuvéite) : Prévention des récidives et suppression de l’inflammation
Sclérite et épisclérite : Inflammation auto-immune
Artérite à cellules géantes : Administration systémique d’urgence pour protéger la vision
Gestion de l’inflammation postopératoire : Après chirurgie de la cataracte ou greffe de cornée
Maladies herpétiques oculaires : anti-inflammatoire pour la kératite stromale (en association avec des antiviraux)
Maladies orbitaires : orbitopathie thyroïdienne, pseudotumeur inflammatoire orbitaire

Q Même une utilisation à court terme de stéroïdes peut-elle avoir des effets sur les yeux ?

Les complications ophtalmiques sont rares lors d’une administration à court terme, mais une augmentation de la pression intraoculaire peut apparaître environ deux semaines après le début du traitement. La cataracte survient généralement lors d’un traitement à long terme, mais chez les répondeurs aux stéroïdes, la pression intraoculaire peut augmenter même après une courte période. Il est donc recommandé de mesurer régulièrement la pression intraoculaire, quelle que soit la durée du traitement.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Différents types de cataracte nucléaire associés à l'administration de stéroïdes

Kucharczyk N, et al. Hereditary cataract in the Bengal cat in Poland. BMC Vet Res. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7429698. License: CC BY.

a est une cataracte nucléaire focale visible sous forme d’opacité triangulaire à la jonction du noyau postérieur et du cortex antérieur de l’œil droit, b est une grande cataracte nucléaire focale triangulaire dans le noyau postérieur de l’œil gauche, c est une cataracte nucléaire totale de l’œil droit, d est une cataracte nucléaire et périnucléaire de l’œil gauche. Cela correspond aux cataractes traitées dans la section « 2. Principaux symptômes et signes cliniques ».

Symptômes subjectifs

Cataracte sous-capsulaire postérieure (cataracte stéroïdienne) :

Baisse de l’acuité visuelle (l’opacité devient significative lorsque le diamètre atteint 3 mm ou plus)
Photophobie et éblouissement (sensibilité à la lumière et éclat gênant)
Diminution marquée de la sensibilité au contraste malgré une bonne acuité visuelle
Souvent, les patients ressentent un trouble fonctionnel dès le début de l’opacité

Glaucome cortisonique :

Souvent asymptomatique (la pression oculaire élevée est difficile à ressentir)
En cas d’hypertension oculaire, le patient peut se plaindre de lourdeur, d’inconfort ou de vision trouble
Déficit du champ visuel (à un stade avancé, perte de vision périphérique)

Stades de progression de l’opacité

Stade	Observation
Initial	Légères opacités ponctuées ou vacuoles juste sous la capsule postérieure sur l’axe visuel
Stade avancé	Les opacités ponctuées fusionnent pour former une opacité sous-capsulaire postérieure en forme de soucoupe, bien délimitée et homogène (diamètre 2-3 mm). Granules polychromes bleus, verts et rouges.
Progression supplémentaire	Extension vers le cortex antérieur. Il faut du temps pour dépasser la ligne de démarcation.
Stade tardif	Augmentation de l’intensité de la rétrodiffusion dans le noyau embryonnaire → association d’une cataracte nucléaire

La cataracte stéroïdienne est généralement reconnue comme une cataracte sous-capsulaire postérieure, mais le risque de cataracte nucléaire est également élevé et leur association n’est pas rare. La PSC progresse plus rapidement que les autres types de cataracte ; trois grandes études ont montré que la PSC progresse plus rapidement que la cataracte nucléaire et la cataracte corticale³⁾.

Signes du glaucome stéroïdien :

Angle ouvert (aucune anomalie angulaire détectée)
Augmentation de la pression intraoculaire (souvent >30 mmHg)
Accumulation de matrice extracellulaire dans le trabéculum
Dans les cas chroniques, élargissement de l’excavation de la papille optique et amincissement de la couche des fibres nerveuses rétiniennes

Complications	Opacités/observations typiques	Symptômes subjectifs précoces
Cataracte cortisonique	Opacité sous-capsulaire postérieure en disque (progression en 4 stades)	Éblouissement, photophobie
Glaucome stéroïdien	Élargissement de l’excavation papillaire	Presque asymptomatique

Q La cataracte stéroïdienne a-t-elle un aspect différent de la cataracte liée à l'âge ?

La cataracte stéroïdienne typique se présente sous la forme d’une opacité en forme de soucoupe sous-capsulaire postérieure sur l’axe visuel, souvent accompagnée de granules polychromes, ce qui est caractéristique. Bien que l’opacité sous-capsulaire postérieure puisse également survenir dans la cataracte liée à l’âge, si elle est observée avant l’âge de 40 ans, il est nécessaire de rechercher activement des antécédents d’utilisation de stéroïdes. Il peut parfois être difficile de la distinguer d’une cataracte compliquée d’uvéite.

3. Causes et facteurs de risque

Risque selon la voie d’administration

Le risque de complications ophtalmiques liées aux stéroïdes varie selon la voie d’administration. L’administration systémique présente le risque le plus élevé, mais même l’administration locale peut entraîner l’apparition de la maladie en cas d’utilisation prolongée¹⁾.

Administration systémique (orale/intraveineuse) : risque le plus élevé pour la cataracte et le glaucome. L’apparition à une dose équivalente de prednisolone inférieure à 10 mg/jour est relativement rare. Survient souvent chez les patients sous fortes doses systémiques prolongées pendant plus d’un an.
Collyres stéroïdiens : risque plus faible que l’administration systémique, mais une utilisation à long terme peut entraîner une cataracte sous-capsulaire postérieure et une augmentation de la pression intraoculaire³⁾.
Stéroïdes inhalés (traitement de l’asthme) : risque de cataracte sous-capsulaire postérieure⁸⁾.
Stéroïdes nasaux : une revue systématique n’a pas trouvé de risque significatif de cataracte ou d’augmentation de la pression intraoculaire⁹⁾.
Injection intravitréenne de triamcinolone : une augmentation de la pression intraoculaire survient dans plus de 50 % des cas, dont 1 à 2 % nécessitent une intervention chirurgicale²⁾

Facteurs de risque de cataracte

Le guide de pratique clinique de l’AAO (Preferred Practice Pattern) indique que l’utilisation systémique de stéroïdes est un facteur de risque de cataracte sous-capsulaire postérieure, et que les utilisateurs à long terme de corticostéroïdes inhalés ou oraux présentent un risque élevé de développer une cataracte³⁾.

Les enfants sont plus susceptibles que les adultes de développer une cataracte stéroïdienne
Les patients recevant un traitement systémique à long terme pour des maladies systémiques (collagénose, lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, syndrome néphrotique, après transplantation rénale) présentent un risque particulièrement élevé

Facteurs de risque du glaucome

Glaucome primitif à angle ouvert préexistant
Antécédents d’élévation de la pression intraoculaire due à un traitement antérieur par stéroïdes (répondeur aux stéroïdes)
Diabète de type 1
Enfants et personnes âgées (réactivité élevée)
Utilisation à long terme de plus de 3 mois²⁾

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Diagnostic de la cataracte

L’observation du cristallin à l’aide d’un microscope à lampe à fente (lampe à fente) est fondamentale.

Points d’observation : présence d’une opacité en forme de soucoupe sous-capsulaire postérieure et de granules polychromes, diamètre de l’opacité (≥2 mm entraînant un trouble visuel fonctionnel)
Transillumination : facilite la détection des opacités sous-capsulaires postérieures et des vacuoles
Évaluation de la fonction visuelle : même avec une bonne acuité visuelle corrigée, la sensibilité au contraste peut être significativement réduite, justifiant parfois une chirurgie précoce
Classification LOCS III : évaluation de l’opacité en quatre catégories : nucléaire (NO/NC), corticale (C) et sous-capsulaire postérieure (PSC). Pour la PSC, le degré d’opacité sous-capsulaire postérieure est évalué par transillumination⁴⁾

L’élément le plus important du diagnostic est l’interrogatoire détaillé sur l’utilisation de stéroïdes, en précisant la voie d’administration (systémique, collyre, inhalation, spray nasal), la dose et la durée du traitement. Chez les patients atteints d’uvéite utilisant des stéroïdes, la distinction avec une cataracte compliquée d’uvéite peut être difficile. Les antécédents d’exposition aux radiations et de traumatisme oculaire sont également à vérifier comme facteurs de risque de cataracte sous-capsulaire postérieure³⁾.

Diagnostic du glaucome

Mesure de la pression intraoculaire : la mesure par tonomètre à aplanation de Goldmann est la référence
Examen de l’angle iridocornéen : recherche d’un angle ouvert ou de anomalies de l’angle
Examen du champ visuel : évaluation des défauts du champ visuel par périmétrie statique de Humphrey
Évaluation du nerf optique : évaluation de la forme de la papille et de la couche des fibres nerveuses rétiniennes par OCT

Q Qu'est-ce que la sensibilité au contraste ? En quoi diffère-t-elle de l'acuité visuelle ?

L’acuité visuelle mesure la capacité à distinguer des cibles à haut contraste (noir et blanc net), tandis que la sensibilité au contraste est la capacité à percevoir de faibles différences de luminosité. Dans la cataracte sous-capsulaire postérieure, la sensibilité au contraste est souvent considérablement réduite même si l’acuité visuelle est relativement bonne, ce qui entraîne des difficultés dans la vie quotidienne (marche dans des endroits faiblement éclairés, conduite, etc.). Si la diminution de la sensibilité au contraste est marquée, une intervention chirurgicale peut être indiquée même si l’acuité visuelle est bonne.

5. Traitement standard

Traitement de la cataracte stéroïdienne

Traitement conservateur :

Le traitement médicamenteux de la cataracte n’a pas de preuve suffisante d’efficacité et n’est pas recommandé³⁾
Pour une petite opacité centrale, il est possible d’améliorer temporairement l’acuité visuelle avec des mydriatiques, mais il faut être attentif à l’aggravation de l’éblouissement.
Envisager une réduction à la dose minimale efficace ou l’arrêt des stéroïdes (en conciliant avec la gestion de la maladie sous-jacente).

Indications chirurgicales :

Une intervention chirurgicale est souvent nécessaire lorsque l’opacité sous-capsulaire postérieure a un diamètre ≥ 2 mm et entraîne une altération de la fonction visuelle.
Si la sensibilité au contraste est nettement diminuée, envisager une chirurgie même si l’acuité visuelle est bonne
La PSC progresse rapidement, donc une chirurgie précoce est souvent nécessaire

Méthode chirurgicale :

Phacoémulsification + insertion d’IOL est la principale méthode
Attention peropératoire (important) : Les yeux avec opacité sous-capsulaire postérieure peuvent avoir une capsule fragile, nécessitant une attention particulière pour éviter une rupture capsulaire.
Dans les cas d’uvéite sous-jacente, l’intervention chirurgicale est réalisée pendant une période relativement calme, tout en poursuivant la corticothérapie orale. L’implantation d’un IOL ne pose pas de problème.
Si une chirurgie filtrante pour glaucome secondaire peut être nécessaire, préservez la conjonctive supérieure et réalisez l’intervention par incision cornéenne.

Gestion postopératoire :

Le contrôle de l’inflammation de la maladie sous-jacente (uvéite, etc.) est important
En cas d’administration continue de stéroïdes, le risque de cataracte secondaire (PCO) est également élevé

Traitement du glaucome stéroïdien

Premier choix : réduction ou arrêt des stéroïdes

Si possible, privilégier la réduction ou l’arrêt des stéroïdes. Cependant, la réduction peut être difficile en raison de la gestion de la maladie sous-jacente.
Les modifications tissulaires peuvent être irréversibles, d’où l’importance d’une intervention précoce.

Traitement hypotenseur oculaire (similaire à celui du glaucome primitif à angle ouvert) :

Utilisation dans l’ordre : prostaglandines, bêta-bloquants, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (collyres ou oraux), agonistes des récepteurs α₂.
Si la pression intraoculaire n’est pas contrôlée par les collyres ou les médicaments oraux, une intervention chirurgicale peut être nécessaire²⁾

Traitement chirurgical :

Trabéculotomie : C’est une option pour le glaucome stéroïdien lorsque la pression intraoculaire n’est pas suffisamment contrôlée par les médicaments. Des études multicentriques rapportent son efficacité pour contrôler la pression intraoculaire dans les yeux atteints de glaucome stéroïdien¹³⁾
Trabéculoplastie sélective au laser : Elle est souvent efficace, mais ne doit pas être réalisée en cas d’uvéite associée
Trabéculectomie (chirurgie filtrante) : réalisée lorsque l’incision est insuffisante

Q La pression intraoculaire diminue-t-elle si l'on arrête les stéroïdes ?

Dans de nombreux cas, l’arrêt ou la réduction des stéroïdes entraîne une baisse de la pression intraoculaire. Cependant, si l’utilisation à long terme a provoqué des modifications tissulaires irréversibles du trabéculum (accumulation de matrice extracellulaire), la pression peut ne pas s’améliorer après l’arrêt, et des médicaments hypotenseurs ou une intervention chirurgicale peuvent être nécessaires. Si l’arrêt est difficile en raison de la maladie sous-jacente, l’ophtalmologiste et le médecin traitant doivent collaborer pour la prise en charge.

Q La cataracte stéroïdienne peut-elle être traitée par chirurgie ? La cataracte réapparaît-elle après l'opération ?

La chirurgie elle-même peut espérer de bons résultats, comme pour une chirurgie de la cataracte standard. Cependant, en cas d’administration continue de stéroïdes, le risque de cataracte secondaire (PCO) est élevé, et un suivi régulier après l’opération est nécessaire. La PCO peut être traitée par capsulotomie postérieure au laser Nd:YAG. Comme la capsule postérieure peut être fragile, une technique chirurgicale attentive pour éviter une rupture capsulaire peropératoire est requise.

6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de l’apparition

Mécanisme de la cataracte stéroïdienne

Le mécanisme d’apparition de la cataracte stéroïdienne n’est pas complètement élucidé, mais plusieurs mécanismes ont été rapportés⁵⁾⁶⁾¹⁰⁾.

Théorie de la formation d’un intermédiaire base de Schiff : Une base de Schiff se forme entre le groupe cétone C-20 du stéroïde et un groupe nucléophile des protéines du cristallin. Ensuite, un réarrangement de Heyns du groupe hydroxyle C-21 se produit, générant un adduit de substitution amine stable. Cet adduit ne serait observé que dans la cataracte stéroïdienne⁵⁾
Anomalies métaboliques et dysfonctionnement membranaire : Altération du transport ionique dans les cellules épithéliales du cristallin
Stress oxydatif : Dénaturation des protéines du cristallin (agrégation de cristallines) due à la production de radicaux libres
Mécanisme médié par le récepteur des glucocorticoïdes : Le récepteur des glucocorticoïdes influence plus de 5 000 gènes, entraînant des anomalies des molécules d’adhésion cellulaire¹⁰⁾
Formation d’adduits protéiques
Diminution de la transparence des fibres du cristallin dans la région capsulaire postérieure et agrégation de cristalline
Migration vers la face postérieure de la capsule des cellules endommagées de la zone équatoriale du cristallin⁶⁾

La cataracte sous-capsulaire postérieure, se développant sur l’axe visuel, entraîne une altération de la fonction visuelle relativement tôt. Un diamètre d’opacité de 1 mm ou plus affecte la fonction visuelle ; à partir de 2 mm, la sensibilité au contraste diminue nettement même si l’acuité visuelle corrigée est bonne ; à partir de 3 mm, l’acuité visuelle diminue souvent également.

Mécanisme du glaucome stéroïdien

Les glucocorticoïdes augmentent la pression intraoculaire en réduisant l’écoulement de l’humeur aqueuse depuis la chambre antérieure.

Augmentation de la production de matrice extracellulaire dans les cellules trabéculaires : Les stéroïdes inhibent la dégradation de la matrice extracellulaire (fibronectine, laminine, collagène, etc.) des cellules trabéculaires et favorisent son dépôt. Cela obstrue la structure en treillis du trabéculum et altère l’écoulement de l’humeur aqueuse.
Induction de la myociline : La myociline est une protéine de 55 kDa induite dans les cellules trabéculaires lors de l’exposition aux stéroïdes, et elle est impliquée dans la réduction de l’écoulement de l’humeur aqueuse et l’augmentation de la pression intraoculaire induite par les stéroïdes²⁾
Modifications du cytosquelette : la réorganisation du cytosquelette d’actine entraîne des changements morphologiques dans la voie d’écoulement de l’humeur aqueuse

La réponse de la pression intraoculaire aux stéroïdes varie selon les individus ; chez les jeunes, les patients présentant une pression intraoculaire élevée ou une atteinte sévère du nerf optique, une intervention chirurgicale peut être nécessaire¹¹⁾. Chez les répondeurs aux stéroïdes, une vérification régulière de la pression intraoculaire est nécessaire, indépendamment de la voie d’administration et de la durée du traitement¹²⁾.

Mécanisme d’augmentation du risque infectieux

Les récepteurs des glucocorticoïdes inhibent la transcription des cytokines et des chimiokines, et entravent la migration et l’activation des cellules immunitaires. Cela réduit l’immunité locale contre les champignons, les virus et les bactéries. Les infections fongiques en particulier sont susceptibles de s’aggraver sous immunosuppression induite par les stéroïdes⁷⁾.

7. Recherches récentes et perspectives futures

Sécurité ophtalmique des corticostéroïdes nasaux

Une revue systématique récente a montré que les corticostéroïdes nasaux ne sont pas significativement associés à un risque de cataracte ou d’augmentation de la pression intraoculaire⁹⁾. Cependant, même les stéroïdes considérés comme ayant une « faible pénétration intraoculaire », tels que le fluorométholone et le lotéprednol, présentent un risque d’augmentation de la pression intraoculaire et de cataracte en cas d’utilisation à long terme, ce qui nécessite une attention particulière.

Implant à libération prolongée d’acétonide de fluocinolone

La recherche sur les dispositifs à libération prolongée d’acétonide de fluocinolone intravitréen progresse, suggérant leur utilité potentielle pour la gestion à long terme de l’uvéite²⁾. Cependant, par rapport aux stéroïdes systémiques, les effets secondaires locaux (augmentation de la pression intraoculaire, cataracte) sont plus fréquents, nécessitant une gestion individualisée.

Identification génétique des répondeurs aux stéroïdes

La réponse de la pression intraoculaire aux stéroïdes est considérée comme génétiquement déterminée, et l’identification de gènes associés tels que le gène de la myociline progresse. À l’avenir, on espère réaliser une médecine personnalisée permettant d’identifier à l’avance les personnes à haut risque de glaucome stéroïdien à l’aide d’informations génétiques¹²⁾.

Q Je continue à utiliser des stéroïdes, dois-je consulter régulièrement un ophtalmologiste ?

Oui, une consultation ophtalmologique régulière est fortement recommandée. L’augmentation de la pression intraoculaire est souvent asymptomatique, et la cataracte est également souvent asymptomatique au début. Indépendamment de la voie d’administration (systémique, collyre, inhalation), les patients sous traitement à long terme nécessitent une évaluation ophtalmologique (pression intraoculaire, cristallin, nerf optique) au moins 1 à 2 fois par an. En particulier, un contrôle de la pression intraoculaire 2 semaines à 1 mois après le début du traitement est important.

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