La kératopathie cristalline infectieuse (KCI) a été reconnue pour la première fois comme une entité clinique importante après avoir été rapportée comme une colonisation bactérienne non inflammatoire dans un greffon cornéen après une kératoplastie transfixiante2). Elle se caractérise cliniquement par l’apparition d’opacités cristallines fines et ramifiées dans le stroma cornéen, avec une réaction inflammatoire environnante minime1).
La KCI survient le plus souvent sous traitement immunosuppresseur topique (corticostéroïdes) après une greffe de cornée3). Elle présente un aspect floconneux ou cristallin et se développe préférentiellement près des sutures ou des incisions chirurgicales dans le stroma cornéen3). Le nombre de cas de KCI a augmenté avec la hausse des kératoplasties transfixiantes2).
Elle survient principalement chez les adultes et est le plus souvent unilatérale2). Il n’y a pas de prédominance de sexe ou de race2). Le germe le plus fréquent est Streptococcus mitis (streptocoque du groupe viridans), mais des bactéries à Gram négatif, des champignons et Acanthamoeba ont également été rapportés1).
Zeba Khanam, Gaganjeet Singh Gujral, Shariq Wadood Khan Infectious crystalline keratitis induced by Citrobacter 2021 May 17 GMS Ophthalmol Cases. 2021 May 17; 11:Doc09 Figure 1. PMCID: PMC8167372. License: CC BY.
Des opacités grisâtres, fines, ramifiées et en forme d’aiguille, avec peu de réaction inflammatoire, s’étendent dans le stroma du greffon cornéen. L’infiltrat cristallin traversant le greffon représente le stade précoce de la kératopathie cristalline infectieuse.
La KCI peut être asymptomatique1). Lorsqu’elle est symptomatique, une légère baisse de l’acuité visuelle est fréquente3). Une photophobie et une douleur peuvent survenir, mais elles sont généralement légères par rapport aux autres kératites infectieuses1). Sous immunosuppression, l’inflammation locale étant supprimée, le diagnostic peut être retardé en raison de l’absence de symptômes subjectifs3).
L’examen à la lampe à fente révèle des opacités cristallines ramifiées, en forme d’aiguille ou de fougère dans le stroma cornéen1)2). Les opacités sont souvent localisées dans le stroma antérieur à moyen2). L’injection conjonctivale et l’inflammation de la chambre antérieure sont légères ou absentes, ce qui est un point clé pour distinguer la KCI des autres kératites infectieuses1).
L’œdème cornéen et la perte épithéliale sont absents ou minimes. L’hypopyon n’est généralement pas observé. Dans les yeux ayant subi une greffe de cornée, les lésions ont tendance à se produire au niveau de la jonction greffon-hôte et autour des sutures3).
Le développement de l’ICK implique la pénétration de micro-organismes par une perte épithéliale et l’absence de réaction inflammatoire due à l’immunosuppression1).
Même en l’absence d’immunosuppression, l’ICK peut survenir dans les maladies cornéennes neurotrophiques (après kératite herpétique, dénervation après chirurgie cornéenne, utilisation prolongée de collyres anesthésiques)1). L’état neurotrophique retarde la cicatrisation de la cornée et offre une opportunité de colonisation initiale par les agents pathogènes1).
La plupart des bactéries responsables de l’ICK forment un biofilm1). Le biofilm inhibe la pénétration des antibiotiques et constitue la principale cause de résistance au traitement1). Les concentrations minimales inhibitrices des streptocoques cultivés à partir d’ICK ont tendance à être plus élevées que lors du traitement de la même espèce dans d’autres situations, ce qui suggère l’influence du biofilm1).
QQu'est-ce qu'un biofilm ?
A
Un biofilm est une membrane protectrice composée d’une matrice polysaccharidique produite par les bactéries. En étant encapsulées dans le biofilm, les bactéries sont protégées des antibiotiques et des cellules immunitaires. Dans la kératite cristalline infectieuse (KCI), le biofilm se forme dans le stroma cornéen, ce qui empêche d’atteindre des concentrations médicamenteuses suffisantes avec les collyres antibiotiques topiques seuls, rendant le traitement difficile.
Le diagnostic de la KCI repose sur des signes cliniques caractéristiques. Les opacités cristallines ramifiées et l’absence de réaction inflammatoire sont les clés du diagnostic1)2).
Le grattage cornéen pour culture doit être réalisé, mais un grattage superficiel n’atteint souvent pas les bactéries profondes et donne des résultats négatifs1)2). Pour augmenter le taux de positivité des cultures, une biopsie cornéenne est utile2). La biopsie cornéenne est prélevée au niveau du bord de l’infiltrat3).
La microscopie confocale peut visualiser des structures aciculaires hyperréflectives dans le stroma, confirmant la présence de kératite cristalline, mais elle est insuffisante pour identifier l’agent pathogène spécifique1).
La tomographie par cohérence optique du segment antérieur (OCT-SA) est utile pour évaluer la profondeur et l’étendue de l’opacité, et aide au diagnostic différentiel2). L’OCT-SA permet d’évaluer le motif de distribution des lésions hyperréflectives limitées à l’épithélium et au stroma antérieur2).
Diagnostic différentiel de la KCI
Kératopathie paraprotéinémique : bilatérale et progressive. Dépôts cornéens de chaînes légères d’immunoglobulines. Confirmer par la présence de protéine M dans le sang2).
Dystrophie cornéenne : vérifier les antécédents familiaux. Survient souvent chez les jeunes.
Dépôts cristallins médicamenteux : vérifier les antécédents d’utilisation de médicaments topiques tels que les fluoroquinolones.
Cystinose : maladie métabolique systémique survenant principalement chez les enfants.
Goutte : maladie systémique associée à une élévation de l’acide urique.
Points clés du diagnostic
Absence d’inflammation : l’absence quasi totale d’hyperémie et d’inflammation de la chambre antérieure est la caractéristique majeure de la KCI.
Antécédents médicaux : les antécédents de greffe de cornée, d’utilisation de stéroïdes ou de kératite herpétique sont des indices diagnostiques2).
Cas bilatéraux : l’ICK est généralement unilatérale ; en cas de bilatéralité, envisager des causes non infectieuses comme la kératopathie paraprotéinémique2).
Limites de la culture : le grattage superficiel est souvent négatif. Envisager une biopsie cornéenne1).
QComment différencier l'ICK de la kératopathie paraprotéinémique ?
A
L’ICK est généralement unilatérale, avec des antécédents de greffe de cornée ou d’utilisation de stéroïdes. La kératopathie paraprotéinémique est bilatérale et progressive, souvent sans antécédents ophtalmologiques. L’évaluation de la profondeur des dépôts par OCT-SA et les analyses sanguines (chaînes légères libres, protéine M) sont utiles pour le diagnostic différentiel. Même en présence d’un aspect typique d’ICK, en l’absence de facteurs de risque ophtalmologiques ou en cas de bilatéralité, il faut rechercher activement une cause non infectieuse.
Le traitement initial repose sur des collyres antibiotiques à large spectre et à haute concentration. En plus de la céfazoline (50 mg/mL) ou de la vancomycine couvrant les bactéries Gram positif, on utilise des fluoroquinolones (moxifloxacine, etc.) en instillations fréquentes4). Une fois l’agent pathogène identifié, le traitement est ajusté en fonction de la sensibilité3).
L’arrêt ou la réduction du traitement immunosuppresseur est un élément important du traitement3). La réduction des collyres stéroïdiens peut révéler une réaction inflammatoire contenue dans le biofilm, aggravant temporairement les symptômes3).
Dans les cas résistants au traitement topique, l’injection intrastromale d’antibiotiques est une option efficace1). Des cas d’ICK à Streptococcus mitis/parasanguinis traités par injection intrastromale de céfuroxime ont été rapportés1), et deux injections intrastromales de céfuroxime (1 mg/0,1 mL) et de moxifloxacine (0,5 mg/0,1 mL) ont permis de traiter avec succès une ICK chez un patient atteint de GVHD sans kératoplastie thérapeutique1).
L’injection intrastromale permet d’administrer directement une concentration élevée d’antibiotiques en profondeur là où se trouvent les agents pathogènes, surmontant ainsi la barrière du biofilm. L’injection est réalisée en un motif circulaire autour des dépôts cristallins, en éloignant les points d’aiguille de l’axe visuel. 1)
En cas d’échec du traitement antibiotique ou de cicatrices cornéennes sévères, une kératoplastie transfixiante thérapeutique (PK) peut être nécessaire2)3).
Les injections intrastromales utilisent des concentrations médicamenteuses similaires à celles utilisées pour les injections intracamérulaires lors de la chirurgie de la cataracte, donc le risque de toxicité endothéliale est considéré comme faible. Il est important de limiter le volume injecté pour prévenir un décollement de la membrane de Descemet et de placer la marque de l’aiguille en dehors de l’axe visuel. Aucun signe de dysfonction endothéliale ou d’autre toxicité cornéenne n’a été rapporté lors de suivis de plus de deux ans.
Le mécanisme de la KIC commence par la pénétration de micro-organismes dans le stroma cornéen via une perte épithéliale 1). Les micro-organismes prolifèrent en utilisant les espaces interlamellaires du stroma et les espaces entre les corps cellulaires des kératocytes 1).
Dans un état d’immunosuppression, la réponse inflammatoire et l’infiltration de cellules immunitaires sont supprimées. Comme l’œdème et les changements purulents observés dans la kératite infectieuse typique ne se produisent pas, un aspect cristallin se forme 1). Cette apparence caractéristique n’apparaît qu’en raison de l’immunosuppression 1).
La formation de biofilm est au cœur de la pathologie de la KIC 1). Les bactéries responsables sont protégées dans le biofilm, et la concentration minimale inhibitrice des antibiotiques topiques est multipliée par quatre ou plus par rapport à la normale 1). Le biofilm étant situé profondément dans le stroma, la pénétration des médicaments depuis la surface est insuffisante, entraînant une résistance au traitement.
L’utilisation à long terme de collyres stéroïdiens augmente le risque de KIC 3). En plus de l’immunosuppression locale, l’inhibition de la synthèse de collagène par les corticostéroïdes peut contribuer à l’affaiblissement de la cornée3). Les collyres stéroïdiens sont également un facteur de risque commun pour la kératite fongique4).
QPourquoi la réaction inflammatoire est-elle faible dans la KIC ?
A
La plupart des patients développant une KIC reçoivent des collyres stéroïdiens après une greffe de cornée ou un traitement immunosuppresseur systémique. Ces immunosuppressions suppriment l’infiltration des cellules inflammatoires et la réponse inflammatoire. De plus, le biofilm empêche l’approche des cellules immunitaires. En conséquence, les changements purulents et l’œdème observés dans la kératite infectieuse typique ne se produisent pas, et une opacité cristalline caractéristique se forme.
L’injection intrastromale d’antibiotiques est une nouvelle stratégie thérapeutique prometteuse pour la KIC 1). Par rapport aux collyres topiques, elle permet d’administrer directement des concentrations élevées de médicaments aux agents pathogènes profonds recouverts de biofilm 1). Cependant, les directives concernant le choix du médicament, la concentration et le volume d’injection ne sont pas encore établies, et des essais cliniques futurs sont nécessaires 1).
La kératopathie paraprotéinémique peut se manifester précocement sous forme de dépôts cristallins unilatéraux et sous-épithéliaux similaires à ceux de la CKU. En cas de kératopathie cristalline sans antécédent d’immunosuppression, il est recommandé de surveiller l’évolution vers une atteinte bilatérale et de réaliser un dépistage des protéines M par analyse sanguine. 2)
L’évaluation de la profondeur et de la distribution des dépôts cornéens par AS-OCT s’est avérée utile pour le diagnostic différentiel 2). L’établissement d’une approche systématique combinant les données cliniques, l’AS-OCT et les analyses sanguines pour différencier la CKU de la kératopathie cristalline non infectieuse (telle que la kératopathie paraprotéinémique) constitue un défi futur 2).
Dans le diagnostic microbiologique des kératites infectieuses, l’identification rapide par PCR des prélèvements de grattage cornéen est en cours de mise en pratique 4). Dans les pathologies à forte proportion de cultures négatives comme la CKU, l’introduction de techniques de biologie moléculaire pourrait contribuer à améliorer la précision diagnostique.
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