La queratopatía cristalina infecciosa (QCI) se reportó por primera vez como un caso de colonización bacteriana no inflamatoria en un injerto corneal después de queratoplastia penetrante, y desde entonces se ha reconocido su importancia clínica 2). Se caracteriza por opacidades cristalinas finas y ramificadas en el estroma corneal con escasa reacción inflamatoria circundante 1).
La QCI ocurre con mayor frecuencia bajo terapia inmunosupresora tópica (gotas de corticosteroides) después del trasplante de córnea3). Presenta un aspecto de copo de nieve o cristal de hielo y tiende a ocurrir cerca de las suturas o heridas quirúrgicas en el estroma corneal3). El número de casos de QCI ha aumentado con el incremento de la queratoplastia penetrante2).
La QCI afecta predominantemente a adultos y suele ser unilateral 2). No se ha identificado una predisposición por sexo o raza 2). El organismo causal más común es Streptococcus mitis (estreptococos del grupo viridans), pero también se han reportado bacterias gramnegativas, hongos y Acanthamoeba1).
Zeba Khanam, Gaganjeet Singh Gujral, Shariq Wadood Khan Infectious crystalline keratitis induced by Citrobacter 2021 May 17 GMS Ophthalmol Cases. 2021 May 17; 11:Doc09 Figure 1. PMCID: PMC8167372. License: CC BY.
Opacidades grisáceas aciculares y ramificadas con escasa reacción inflamatoria se extienden dentro del estroma del injerto corneal. Los infiltrados cristalinos que recorren el injerto representan la etapa temprana de la queratopatía cristalina infecciosa.
La QCI puede ser asintomática 1). Cuando se presentan síntomas, la disminución leve de la visión es común 3). También puede haber fotofobia y dolor, pero son más leves en comparación con otras queratitis infecciosas 1). Bajo inmunosupresión, la inflamación local está suprimida, por lo que los pacientes pueden tener pocos síntomas subjetivos, lo que retrasa el diagnóstico 3).
El examen con lámpara de hendidura revela opacidades cristalinas ramificadas, aciculares o en forma de helecho en el estroma corneal1)2). Las opacidades suelen distribuirse en el estroma anterior a medio 2). La inyección conjuntival y la inflamación de la cámara anterior son leves o están ausentes, lo que es un rasgo distintivo importante de otras queratitis infecciosas 1).
El edema corneal o los defectos epiteliales están ausentes o son mínimos. Generalmente no se observa hipopión. En ojos con trasplante de córnea, las lesiones tienden a ocurrir en la unión injerto-huésped y alrededor de las suturas 3).
El desarrollo de ICK implica la invasión microbiana a través de defectos epiteliales y la falta de respuesta inflamatoria debido a la inmunosupresión 1).
Incluso sin inmunosupresión, la ICK puede desarrollarse en enfermedades corneales neurotróficas (después de queratitis herpética, denervación postquirúrgica corneal, uso prolongado de anestésicos tópicos) 1). El estado neurotrófico retrasa la cicatrización de la herida corneal y proporciona una oportunidad para la colonización inicial del patógeno 1).
Muchos organismos causantes de ICK forman biopelículas 1). Las biopelículas inhiben la penetración de antibióticos y son una causa principal de resistencia al tratamiento 1). La concentración inhibitoria mínima de estreptococos cultivados de ICK tiende a ser más alta que cuando se trata la misma especie en otras situaciones, lo que sugiere la influencia de las biopelículas 1).
Q¿Qué es una biopelícula?
A
Una biopelícula es una película protectora compuesta por una matriz de polisacáridos producida por bacterias. Al estar envueltas en la biopelícula, las bacterias se protegen de los agentes antimicrobianos y las células inmunitarias. En la ICK, la biopelícula se forma dentro del estroma corneal, por lo que las gotas oftálmicas antibióticas tópicas por sí solas no logran una concentración suficiente del fármaco, lo que dificulta el tratamiento.
El diagnóstico de la ICK se basa en hallazgos clínicos característicos. Las opacidades cristalinas ramificadas y la ausencia de inflamación son clave para el diagnóstico1)2).
Se debe realizar un cultivo de raspado corneal, pero el raspado superficial a menudo no alcanza las bacterias causantes profundas, resultando negativo con frecuencia1)2). La biopsia corneal es útil para aumentar la tasa de positividad del cultivo2). La biopsia corneal se toma del borde del infiltrado3).
La microscopía confocal puede visualizar estructuras aciculares altamente reflectantes en el estroma y confirmar la presencia de queratopatía cristalina, pero es insuficiente para identificar patógenos individuales1).
La OCT de segmento anterior (AS-OCT) es útil para evaluar la profundidad y extensión de las opacidades y también ayuda en el diagnóstico diferencial2). La AS-OCT puede evaluar el patrón de distribución de lesiones hiperreflectivas localizadas en el subepitelio y el estroma anterior2).
Diagnóstico diferencial de la ICK
Queratopatía paraproteinémica: Bilateral y progresiva. Causada por depósitos corneales de cadenas ligeras de inmunoglobulinas. Confirmar la proteína M mediante análisis de sangre2).
Distrofia corneal: Verificar antecedentes familiares. A menudo de inicio juvenil.
Depósitos cristalinos inducidos por fármacos: Verificar el historial de medicamentos tópicos como fluoroquinolonas.
Cistinosis: Enfermedad metabólica sistémica que ocurre con frecuencia en niños.
Gota: Enfermedad sistémica asociada con niveles elevados de ácido úrico.
Puntos clave para el diagnóstico
Ausencia de inflamación: La característica más distintiva de la ICK es la casi ausencia de hiperemia e inflamación de la cámara anterior.
Revisión de antecedentes: El antecedente de trasplante de córnea, uso de esteroides o queratitis herpética puede proporcionar pistas diagnósticas 2).
Casos bilaterales: La ICK suele ser unilateral; en casos bilaterales, considere causas no infecciosas como la queratopatía paraproteinémica 2).
Limitaciones del cultivo: Los raspados superficiales suelen ser negativos. Considere la biopsia corneal 1).
Q¿Cómo se diferencia la ICK de la queratopatía paraproteinémica?
A
La ICK suele ser unilateral con antecedentes de trasplante de córnea o uso de esteroides. La queratopatía paraproteinémica progresa bilateralmente y a menudo no tiene antecedentes oculares. La evaluación de la profundidad del depósito mediante AS-OCT y los análisis de sangre (cadenas ligeras libres, proteína M) son útiles para la diferenciación. Incluso con una apariencia típica de ICK, si no hay factores de riesgo oculares o es bilateral, se deben buscar activamente causas no infecciosas.
El tratamiento inicial consiste en antibióticos tópicos de amplio espectro en alta concentración. Se recomienda la instilación frecuente de cefazolina (50 mg/mL) o vancomicina para cubrir bacterias Gram positivas, junto con fluoroquinolonas (p. ej., moxifloxacino) 4). Una vez identificado el organismo causal, el tratamiento debe ajustarse según la sensibilidad 3).
La suspensión o reducción de la terapia inmunosupresora es un componente clave del tratamiento 3). La reducción de las gotas de esteroides puede desenmascarar la respuesta inflamatoria contenida dentro del biofilm, empeorando temporalmente los síntomas 3).
La inyección antibiótica intraestromal es una opción eficaz para casos resistentes a la terapia tópica 1). Existen informes de ICK causada por Streptococcus mitis/parasanguinis tratada con cefuroxima intraestromal 1), y dos inyecciones intraestromales de cefuroxima (1 mg/0.1 mL) y moxifloxacino (0.5 mg/0.1 mL) trataron con éxito la ICK en un paciente con GVHD sin necesidad de queratoplastia penetrante terapéutica 1).
La inyección intraestromal administra antibióticos directamente en el sitio profundo donde se encuentran los patógenos en altas concentraciones, superando la barrera del biofilm. Se recomienda realizar las inyecciones en un patrón circular alrededor de los depósitos cristalinos, con el punto de entrada de la aguja alejado del eje visual. 1)
Si no hay respuesta a la terapia antibiótica o si persisten cicatrices corneales graves, puede ser necesaria una queratoplastia penetrante terapéutica (PK) de espesor total 2)3).
Q¿Es segura la inyección intrastromal de antimicrobianos?
A
La inyección intrastromal utiliza fármacos en concentraciones similares a las utilizadas en la inyección intracameral durante la cirugía de cataratas, por lo que el riesgo de toxicidad endotelial se considera bajo. Es importante limitar el volumen de inyección para prevenir el desprendimiento de la membrana de Descemet y colocar la huella de la aguja fuera del eje visual. Se ha informado que no se observó disfunción endotelial ni otros signos de toxicidad corneal durante un seguimiento de más de dos años.
La patogenia de la ICK comienza con la entrada de microorganismos al estroma corneal a través de un defecto epitelial 1). Los microorganismos proliferan utilizando los espacios lamelares del estroma y los espacios entre los cuerpos celulares de los queratocitos 1).
En un estado de inmunosupresión, la respuesta inflamatoria y la infiltración de células inmunitarias están suprimidas. Debido a que no se producen el edema y los cambios purulentos típicos de la queratitis infecciosa, se forma una apariencia cristalina 1). Esta apariencia característica aparece solo con la inmunosupresión 1).
La formación de biopelículas es central en la patología de la ICK 1). Las bacterias causantes están protegidas dentro de la biopelícula, y la concentración mínima inhibitoria para los antimicrobianos tópicos aumenta a cuatro veces o más de lo habitual 1). Debido a que la biopelícula se encuentra en el estroma profundo, la penetración del fármaco desde la superficie es insuficiente, lo que lleva a resistencia al tratamiento.
El uso prolongado de gotas oftálmicas de esteroides aumenta el riesgo de ICK 3). Además de la inmunosupresión local, la inhibición de la síntesis de colágeno inducida por corticosteroides también puede contribuir al debilitamiento corneal 3). Las gotas oftálmicas de esteroides también se citan comúnmente como factor de riesgo para la queratitis fúngica4).
Q¿Por qué la respuesta inflamatoria es mínima en la ICK?
A
Muchos pacientes que desarrollan ICK están recibiendo gotas oftálmicas de esteroides después de un trasplante de córnea o terapia inmunosupresora sistémica. Esta inmunosupresión suprime la infiltración de células inflamatorias y la respuesta inflamatoria. Además, la biopelícula inhibe el acceso de las células inmunitarias. Como resultado, no se producen los cambios purulentos y el edema típicos de la queratitis infecciosa, y se forman opacidades cristalinas características.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
La inyección intrastromal de antimicrobianos está ganando atención como una nueva estrategia de tratamiento para la ICK 1). En comparación con las gotas tópicas, puede administrar altas concentraciones de fármaco directamente a patógenos profundos cubiertos por biopelícula 1). Sin embargo, no se han establecido pautas para la selección del fármaco, la concentración y el volumen de inyección, y se necesitan ensayos clínicos futuros 1).
La queratopatía paraproteinémica puede presentarse inicialmente como depósitos cristalinos unilaterales subepiteliales similares a la ICK. En la queratopatía cristalina sin antecedentes de inmunosupresión, se recomienda vigilar la progresión a bilateralidad y realizar un cribado de proteína M mediante análisis de sangre. 2)
Se ha informado que la evaluación mediante AS-OCT de la profundidad y distribución de los depósitos corneales es útil en el diagnóstico diferencial 2). En la diferenciación entre ICK y queratopatía cristalina no infecciosa (como la queratopatía paraproteinémica), el establecimiento de un enfoque sistemático que combine hallazgos clínicos, AS-OCT y análisis de sangre es un desafío futuro 2).
En el diagnóstico microbiológico de la queratitis infecciosa, la identificación rápida mediante PCR de raspados corneales se está volviendo práctica 4). En condiciones como la ICK, donde los casos con cultivo negativo son frecuentes, la introducción de métodos de biología molecular puede contribuir a mejorar la precisión diagnóstica.
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