Keratopati kristal infeksius (ICK) pertama kali dilaporkan sebagai kasus kolonisasi bakteri non-inflamasi dalam graft kornea setelah transplantasi kornea penetrasi, dan sejak itu signifikansi klinisnya diakui 2). Ditandai secara klinis dengan munculnya kekeruhan seperti kristal tipis bercabang di dalam stroma kornea dengan reaksi inflamasi yang minimal di sekitarnya 1).
ICK paling sering terjadi pada penggunaan terapi imunosupresif topikal (tetes steroid) setelah transplantasi kornea 3). Tampak seperti kepingan salju atau kristal es, dan sering terjadi di dekat jahitan atau luka bedah dalam stroma kornea 3). Seiring meningkatnya transplantasi kornea penetrasi, jumlah kasus ICK juga meningkat 2).
ICK sering terjadi pada orang dewasa dan biasanya unilateral 2). Tidak ada predileksi jenis kelamin atau ras 2). Bakteri penyebab tersering adalah Streptococcus mitis (grup viridans), tetapi ada juga laporan bakteri Gram-negatif, jamur, dan Acanthamoeba 1).
ICK dapat berlangsung tanpa gejala 1). Jika bergejala, sering berupa penurunan visus ringan 3). Mungkin disertai fotofobia atau nyeri, tetapi ringan dibandingkan keratitis infeksius lainnya 1). Di bawah imunosupresi, inflamasi lokal ditekan, sehingga gejala subjektif pasien minimal dan diagnosis dapat tertunda 3).
Pemeriksaan slit-lamp menunjukkan kekeruhan seperti kristal bercabang, seperti jarum, atau seperti pakis di dalam stroma kornea 1)2). Kekeruhan sering terdistribusi di stroma anterior hingga tengah 2). Injeksi konjungtiva dan inflamasi bilik mata depan ringan atau tidak ada, yang merupakan titik pembeda penting dari keratitis infeksius lainnya 1).
Edema kornea atau defek epitel tidak ada atau minimal. Biasanya tidak ditemukan hipopion. Pada mata pasca transplantasi kornea, lesi cenderung terjadi di persimpangan graft-host dan sekitar jahitan 3).
Patogenesis ICK melibatkan invasi mikroorganisme melalui defek epitel dan kurangnya respons inflamasi akibat imunosupresi 1).
| Faktor Risiko | Detail |
|---|---|
| Pasca PK + steroid | Situasi onset paling tipikal 3) |
| Imunosupresi sistemik | GVHD, Sindrom Stevens-Johnson 1) |
| Kornea neurotropik | Pasca herpes, denervasi pasca PK, pasca LASIK 1) |
Bahkan tanpa imunosupresi, ICK dapat terjadi pada penyakit kornea neurotropik (setelah keratitis herpes, denervasi setelah operasi kornea, penggunaan anestesi topikal jangka panjang) 1). Keadaan neurotropik memperlambat penyembuhan luka kornea dan memberikan kesempatan untuk kolonisasi awal patogen 1).
Sebagian besar bakteri penyebab ICK membentuk biofilm 1). Biofilm menghambat penetrasi antibiotik dan menjadi penyebab utama resistensi terapi 1). Kadar Hambat Minimum (MIC) streptokokus yang dikultur dari ICK cenderung lebih tinggi dibandingkan saat mengobati spesies bakteri yang sama dalam situasi lain, menunjukkan pengaruh biofilm 1).
Biofilm adalah lapisan pelindung yang terdiri dari matriks polisakarida yang diproduksi oleh bakteri. Bakteri yang terbungkus dalam biofilm terlindungi dari antibiotik dan sel imun. Pada ICK, biofilm terbentuk di dalam stroma kornea, sehingga tetes mata antibiotik topikal tidak mencapai konsentrasi obat yang memadai, membuat pengobatan menjadi sulit.
Diagnosis ICK didasarkan pada temuan klinis yang khas. Kekeruhan kristal bercabang dan tidak adanya peradangan adalah kunci diagnosis1)2).
Kultur kerokan kornea harus dilakukan, tetapi kerokan superfisial seringkali tidak mencapai bakteri penyebab di bagian dalam, sehingga hasilnya sering negatif1)2). Untuk meningkatkan angka positif kultur, biopsi kornea berguna2). Biopsi diambil dari tepi infiltrat3).
Mikroskop konfokal dapat menggambarkan struktur seperti jarum dengan reflektivitas tinggi di dalam stroma, memastikan adanya keratopati kristal, tetapi tidak cukup untuk mengidentifikasi patogen secara spesifik1).
OCT segmen anterior (AS-OCT) berguna untuk menilai kedalaman dan luasnya kekeruhan, serta membantu diagnosis banding2). AS-OCT dapat mengevaluasi pola distribusi lesi hiperreflektif yang terbatas pada subepitel dan stroma anterior2).
Diagnosis Banding ICK
Keratopati paraproteinemia: Bilateral dan progresif. Disebabkan oleh deposisi rantai ringan imunoglobulin di kornea. Pemeriksaan darah menunjukkan protein M2).
Distrofi kornea: Periksa riwayat keluarga. Sering terjadi pada usia muda.
Deposisi kristal akibat obat: Periksa riwayat penggunaan obat topikal seperti fluorokuinolon.
Sistinosis: Penyakit metabolik sistemik yang sering menyerang anak-anak.
Gout: Penyakit sistemik dengan peningkatan asam urat.
Poin Diagnosis
Tidak adanya peradangan: Hampir tidak ada kemerahan atau peradangan bilik mata depan adalah ciri paling khas dari ICK.
Riwayat pasien: Riwayat transplantasi kornea, penggunaan steroid, atau riwayat keratitis herpes dapat menjadi petunjuk diagnostik2).
Jika bilateral: ICK biasanya unilateral; jika bilateral, pertimbangkan penyebab non-infeksi seperti keratopati terkait paraproteinemia2).
Keterbatasan kultur: Kerokan permukaan sering negatif. Pertimbangkan biopsi kornea1).
ICK biasanya unilateral dengan riwayat transplantasi kornea atau penggunaan steroid. Keratopati terkait paraproteinemia bersifat bilateral progresif dan sering tanpa riwayat okular sebelumnya. Evaluasi kedalaman deposit dengan AS-OCT dan tes darah (rantai ringan bebas, protein M) berguna untuk membedakan. Bahkan dengan penampilan khas ICK, jika tidak ada faktor risiko okular atau bilateral, penyebab non-infeksi harus dicari secara aktif.
Terapi awal adalah tetes mata antibiotik spektrum luas konsentrasi tinggi. Selain sefazolin (50 mg/mL) atau vankomisin untuk mencakup bakteri Gram-positif, fluorokuinolon (misalnya moksifloksasin) diberikan secara sering4). Setelah organisme penyebab diketahui, terapi disesuaikan berdasarkan sensitivitas3).
Penghentian atau pengurangan terapi imunosupresif merupakan komponen penting dalam penanganan3). Pengurangan tetes steroid dapat menyebabkan reaksi inflamasi yang terperangkap dalam biofilm menjadi nyata, sehingga gejala memburuk sementara3).
Pada kasus yang resisten terhadap terapi topikal, injeksi antibiotik intrastromal merupakan pilihan efektif1). Dilaporkan pengobatan ICK akibat Streptococcus mitis/parasanguinis dengan injeksi sefuroksim intrastromal1), dan keberhasilan dua kali injeksi intrastromal sefuroksim (1 mg/0,1 mL) dan moksifloksasin (0,5 mg/0,1 mL) pada pasien GVHD tanpa memerlukan PK terapeutik1).
Injeksi intrastromal memiliki keuntungan mengantarkan antibiotik konsentrasi tinggi langsung ke kedalaman tempat patogen berada, mengatasi hambatan biofilm. Injeksi dilakukan dengan pola melingkar di sekitar deposit kristalin, dan dianjurkan untuk menjauhkan bekas jarum dari sumbu visual. 1)
Jika tidak responsif terhadap antibiotik atau terdapat jaringan parut kornea berat, transplantasi kornea penetrasi (PK) terapeutik mungkin diperlukan2)3).
Karena injeksi intrastromal menggunakan obat dengan konsentrasi yang sama dengan yang digunakan dalam injeksi intracameral selama operasi katarak, risiko toksisitas endotel dianggap rendah. Penting untuk membatasi volume injeksi untuk mencegah ablasi membran Descemet, dan menempatkan bekas jarum di luar sumbu visual. Telah dilaporkan bahwa tidak ada disfungsi endotel atau tanda toksisitas kornea lainnya yang diamati selama lebih dari 2 tahun masa tindak lanjut.
Mekanisme terjadinya ICK dimulai dengan masuknya mikroorganisme ke dalam stroma kornea melalui defek epitel 1). Mikroorganisme berkembang biak dengan memanfaatkan celah antar lamela stroma dan ruang antara badan sel keratosit 1).
Dalam keadaan imunosupresi, reaksi inflamasi dan infiltrasi sel imun ditekan. Karena edema dan perubahan purulen yang biasanya terlihat pada keratitis infeksius tidak terjadi, terbentuklah penampakan seperti kristal 1). Penampakan khas ini hanya muncul akibat imunosupresi 1).
Pembentukan biofilm merupakan inti dari patofisiologi ICK 1). Bakteri penyebab terlindungi di dalam biofilm, dan konsentrasi hambat minimum antibiotik topikal meningkat hingga lebih dari 4 kali lipat dari normal 1). Karena biofilm terletak di stroma dalam, penetrasi obat dari permukaan menjadi tidak memadai, menyebabkan resistensi terhadap pengobatan.
Penggunaan tetes steroid jangka panjang meningkatkan risiko ICK 3). Selain imunosupresi lokal, penghambatan sintesis kolagen oleh kortikosteroid juga dapat berkontribusi pada pelemahan kornea 3). Penggunaan tetes steroid juga disebut sebagai faktor risiko umum untuk keratitis jamur 4).
Sebagian besar pasien yang mengalami ICK menerima tetes steroid pasca transplantasi kornea atau terapi imunosupresif sistemik. Imunosupresi ini menekan infiltrasi sel inflamasi dan reaksi inflamasi. Selain itu, biofilm menghalangi akses sel imun. Akibatnya, perubahan purulen dan edema yang biasanya terlihat pada keratitis infeksius tidak terjadi, dan terbentuk kekeruhan seperti kristal yang khas.
Injeksi antibiotik intrastromal menarik perhatian sebagai strategi pengobatan baru untuk ICK 1). Dibandingkan dengan tetes topikal, injeksi ini dapat mengantarkan obat konsentrasi tinggi langsung ke patogen dalam yang tertutup biofilm 1). Namun, pedoman mengenai pemilihan obat, konsentrasi, dan volume injeksi belum ditetapkan, dan uji klinis di masa depan diperlukan 1).
Keratiopati terkait paraproteinemia dapat muncul pada tahap awal sebagai deposit kristal unilateral dan subepitelial yang mirip dengan ICK. Pada keratiopati kristal tanpa riwayat imunosupresi, disarankan untuk memantau perkembangan menjadi bilateral dan melakukan skrining protein M melalui tes darah. 2)
Telah dilaporkan bahwa evaluasi kedalaman dan distribusi deposit kornea menggunakan AS-OCT berguna dalam diagnosis banding 2). Membangun pendekatan sistematis yang menggabungkan temuan klinis, AS-OCT, dan tes darah untuk membedakan ICK dari keratiopati kristal non-infeksi (seperti keratiopati terkait paraproteinemia) merupakan tantangan di masa depan 2).
Dalam diagnosis mikrobiologis keratitis infeksius, identifikasi cepat dengan PCR dari kerokan kornea mulai digunakan secara praktis 4). Pada kondisi dengan banyak hasil kultur negatif seperti ICK, pengenalan teknik biologi molekuler berpotensi meningkatkan akurasi diagnosis.
