Bệnh giác mạc tinh thể nhiễm trùng (ICK) lần đầu tiên được báo cáo như một trường hợp vi khuẩn định cư không viêm trong mảnh ghép giác mạc sau ghép giác mạc xuyên thấu, và từ đó tầm quan trọng lâm sàng của nó đã được công nhận 2). Đặc điểm lâm sàng là xuất hiện các đục dạng tinh thể mảnh, phân nhánh trong nhu mô giác mạc, kèm phản ứng viêm xung quanh rất ít 1).
ICK thường xảy ra nhất khi sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch tại chỗ (thuốc nhỏ steroid) sau ghép giác mạc 3). Nó có hình dạng giống như bông tuyết hoặc tinh thể băng, và thường xuất hiện gần các chỉ khâu hoặc vết mổ trong nhu mô giác mạc 3). Cùng với sự gia tăng ghép giác mạc xuyên thấu, số ca ICK cũng tăng lên 2).
ICK thường gặp ở người lớn và thường một mắt 2). Không có ưu thế về giới tính hoặc chủng tộc 2). Vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất là Streptococcus mitis (liên cầu khuẩn nhóm viridans), nhưng cũng có báo cáo về vi khuẩn Gram âm, nấm và Acanthamoeba 1).
ICK có thể không có triệu chứng 1). Khi có triệu chứng, thường là giảm thị lực nhẹ 3). Có thể kèm sợ ánh sáng hoặc đau, nhưng nhẹ so với các viêm giác mạc nhiễm trùng khác 1). Dưới tác dụng ức chế miễn dịch, viêm tại chỗ bị ức chế, do đó triệu chứng chủ quan của bệnh nhân rất ít và chẩn đoán có thể bị chậm trễ 3).
Khám bằng đèn khe thấy các đục dạng tinh thể phân nhánh, hình kim hoặc hình dương xỉ trong nhu mô giác mạc 1)2). Các đục thường phân bố ở nhu mô trước đến giữa 2). Xung huyết kết mạc và viêm tiền phòng nhẹ hoặc không có, đây là điểm phân biệt quan trọng với các viêm giác mạc nhiễm trùng khác 1).
Phù giác mạc hoặc khuyết biểu mô không có hoặc rất nhẹ. Thường không thấy mủ tiền phòng. Ở mắt ghép giác mạc, tổn thương có xu hướng xảy ra ở vùng nối ghép-chủ và xung quanh chỉ khâu 3).
Cơ chế bệnh sinh của ICK liên quan đến sự xâm nhập của vi sinh vật qua khuyết biểu mô và thiếu phản ứng viêm do ức chế miễn dịch 1).
| Yếu tố Nguy cơ | Chi tiết |
|---|---|
| Sau PK + steroid | Tình huống khởi phát điển hình nhất 3) |
| Ức chế miễn dịch toàn thân | GVHD, Hội chứng Stevens-Johnson 1) |
| Giác mạc thần kinh dinh dưỡng | Sau herpes, mất thần kinh sau PK, sau LASIK 1) |
Ngay cả khi không ức chế miễn dịch, ICK có thể xảy ra trong các bệnh giác mạc thần kinh dinh dưỡng (sau viêm giác mạc herpes, mất thần kinh sau phẫu thuật giác mạc, sử dụng thuốc tê tại chỗ kéo dài) 1). Tình trạng thần kinh dinh dưỡng làm chậm lành vết thương giác mạc và tạo cơ hội cho sự xâm nhập ban đầu của mầm bệnh 1).
Hầu hết vi khuẩn gây ICK hình thành màng sinh học 1). Màng sinh học ức chế sự thâm nhập của kháng sinh và là nguyên nhân chính gây kháng điều trị 1). Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của liên cầu khuẩn nuôi cấy từ ICK có xu hướng cao hơn so với khi điều trị cùng loại vi khuẩn trong các tình huống khác, cho thấy ảnh hưởng của màng sinh học 1).
Màng sinh học là một lớp bảo vệ bao gồm ma trận polysaccharide do vi khuẩn sản xuất. Vi khuẩn được bao bọc trong màng sinh học được bảo vệ khỏi kháng sinh và tế bào miễn dịch. Trong ICK, màng sinh học hình thành trong nhu mô giác mạc, do đó thuốc nhỏ mắt kháng sinh tại chỗ không đạt được nồng độ thuốc đủ, khiến việc điều trị trở nên khó khăn.
Chẩn đoán ICK dựa trên các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng. Đục giác mạc dạng tinh thể phân nhánh và không có viêm là chìa khóa chẩn đoán1)2).
Nên thực hiện nuôi cấy nạo giác mạc, nhưng nạo nông thường không tiếp cận được vi khuẩn gây bệnh ở sâu, dẫn đến kết quả âm tính1)2). Để tăng tỷ lệ dương tính của nuôi cấy, sinh thiết giác mạc rất hữu ích2). Sinh thiết được lấy từ rìa thâm nhiễm3).
Kính hiển vi đồng tiêu có thể hình ảnh hóa các cấu trúc hình kim phản xạ cao trong nhu mô, xác nhận sự hiện diện của bệnh lý giác mạc dạng tinh thể, nhưng không đủ để xác định tác nhân gây bệnh cụ thể1).
OCT đoạn trước (AS-OCT) hữu ích để đánh giá độ sâu và mức độ đục, đồng thời hỗ trợ chẩn đoán phân biệt2). AS-OCT có thể đánh giá mô hình phân bố của các tổn thương tăng phản xạ giới hạn ở dưới biểu mô và nhu mô trước2).
Chẩn đoán phân biệt ICK
Bệnh lý giác mạc do paraprotein máu: Hai bên và tiến triển. Do lắng đọng chuỗi nhẹ immunoglobulin ở giác mạc. Xét nghiệm máu cho thấy protein M2).
Loạn dưỡng giác mạc: Kiểm tra tiền sử gia đình. Thường khởi phát ở tuổi trẻ.
Lắng đọng tinh thể do thuốc: Kiểm tra tiền sử sử dụng thuốc tại chỗ như fluoroquinolone.
Bệnh cystinosis: Bệnh chuyển hóa toàn thân thường gặp ở trẻ em.
Bệnh gút: Bệnh toàn thân kèm tăng acid uric.
Điểm chẩn đoán
Không có viêm: Hầu như không có xung huyết hoặc viêm tiền phòng là đặc điểm nổi bật nhất của ICK.
Tiền sử bệnh nhân: Tiền sử ghép giác mạc, sử dụng steroid, hoặc tiền sử viêm giác mạc do Herpes có thể là manh mối chẩn đoán2).
Nếu hai bên: ICK thường một bên; nếu hai bên, hãy xem xét nguyên nhân không nhiễm trùng như bệnh lý giác mạc liên quan đến paraprotein máu2).
Hạn chế của nuôi cấy: Cạo bề mặt thường âm tính. Cân nhắc sinh thiết giác mạc1).
ICK thường một bên với tiền sử ghép giác mạc hoặc sử dụng steroid. Bệnh lý giác mạc liên quan đến paraprotein máu tiến triển hai bên và thường không có tiền sử nhãn khoa trước đó. Đánh giá độ sâu lắng đọng bằng AS-OCT và xét nghiệm máu (chuỗi nhẹ tự do, protein M) hữu ích trong phân biệt. Ngay cả khi có hình ảnh điển hình của ICK, nếu không có yếu tố nguy cơ nhãn khoa hoặc hai bên, cần tích cực tìm kiếm nguyên nhân không nhiễm trùng.
Điều trị ban đầu là thuốc nhỏ mắt kháng sinh phổ rộng nồng độ cao. Ngoài cefazolin (50 mg/mL) hoặc vancomycin để bao phủ vi khuẩn Gram dương, fluoroquinolon (như moxifloxacin) được nhỏ thường xuyên4). Khi xác định được tác nhân gây bệnh, điều trị được điều chỉnh dựa trên độ nhạy3).
Ngừng hoặc giảm liệu pháp ức chế miễn dịch là một thành phần quan trọng của điều trị3). Giảm thuốc nhỏ mắt steroid có thể làm bộc lộ phản ứng viêm bị kìm hãm trong màng sinh học, tạm thời làm nặng thêm triệu chứng3).
Trong các trường hợp kháng trị với điều trị tại chỗ, tiêm kháng sinh trong nhu mô là một lựa chọn hiệu quả1). Đã có báo cáo điều trị ICK do Streptococcus mitis/parasanguinis bằng tiêm cefuroxime trong nhu mô1), và thành công với hai lần tiêm trong nhu mô cefuroxime (1 mg/0,1 mL) và moxifloxacin (0,5 mg/0,1 mL) ở bệnh nhân GVHD mà không cần ghép giác mạc xuyên thấu điều trị1).
Tiêm trong nhu mô có ưu điểm đưa kháng sinh nồng độ cao trực tiếp đến độ sâu nơi có mầm bệnh, vượt qua hàng rào màng sinh học. Tiêm được thực hiện theo hình tròn xung quanh các lắng đọng tinh thể, và khuyến cáo đưa vết kim ra xa trục thị giác. 1)
Nếu không đáp ứng với kháng sinh hoặc có sẹo giác mạc nặng, có thể cần ghép giác mạc xuyên thấu (PK) điều trị2)3).
Vì tiêm trong nhu mô sử dụng thuốc với nồng độ tương tự như tiêm trong tiền phòng trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, nguy cơ độc tính nội mô được coi là thấp. Điều quan trọng là hạn chế thể tích tiêm để ngăn bong màng Descemet và đặt dấu kim ngoài trục thị giác. Đã có báo cáo rằng không quan sát thấy rối loạn chức năng nội mô hoặc các dấu hiệu độc tính giác mạc khác trong hơn 2 năm theo dõi.
Cơ chế khởi phát ICK bắt đầu bằng sự xâm nhập của vi sinh vật vào nhu mô giác mạc qua các khuyết tật biểu mô 1). Vi sinh vật nhân lên bằng cách sử dụng các khoảng trống giữa các phiến nhu mô và không gian giữa các thân tế bào keratocyte 1).
Trong trạng thái ức chế miễn dịch, phản ứng viêm và sự xâm nhập của tế bào miễn dịch bị ức chế. Vì phù nề và các thay đổi mủ thường thấy trong viêm giác mạc nhiễm trùng không xảy ra, nên hình thành một dạng tinh thể 1). Dạng đặc trưng này chỉ xuất hiện do ức chế miễn dịch 1).
Sự hình thành màng sinh học là cốt lõi của sinh lý bệnh ICK 1). Vi khuẩn gây bệnh được bảo vệ bên trong màng sinh học, và nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh tại chỗ tăng lên hơn 4 lần so với bình thường 1). Vì màng sinh học nằm ở nhu mô sâu, sự thẩm thấu thuốc từ bề mặt trở nên không đủ, dẫn đến kháng điều trị.
Sử dụng thuốc nhỏ steroid kéo dài làm tăng nguy cơ ICK 3). Ngoài ức chế miễn dịch tại chỗ, sự ức chế tổng hợp collagen bởi corticosteroid cũng có thể góp phần làm suy yếu giác mạc 3). Sử dụng thuốc nhỏ steroid cũng được coi là yếu tố nguy cơ chung cho viêm giác mạc do nấm 4).
Hầu hết bệnh nhân phát triển ICK đang sử dụng thuốc nhỏ steroid sau ghép giác mạc hoặc liệu pháp ức chế miễn dịch toàn thân. Sự ức chế miễn dịch này ngăn chặn sự xâm nhập của tế bào viêm và phản ứng viêm. Ngoài ra, màng sinh học cản trở sự tiếp cận của tế bào miễn dịch. Kết quả là, các thay đổi mủ và phù nề thường thấy trong viêm giác mạc nhiễm trùng không xảy ra, và hình thành độ đục dạng tinh thể đặc trưng.
Tiêm kháng sinh trong nhu mô đang được chú ý như một chiến lược điều trị mới cho ICK 1). So với thuốc nhỏ tại chỗ, nó có thể đưa thuốc nồng độ cao trực tiếp đến các tác nhân gây bệnh sâu được bao phủ bởi màng sinh học 1). Tuy nhiên, các hướng dẫn về lựa chọn thuốc, nồng độ và thể tích tiêm vẫn chưa được thiết lập, và cần có các thử nghiệm lâm sàng trong tương lai 1).
Bệnh lý giác mạc liên quan đến paraprotein máu có thể khởi phát sớm dưới dạng lắng đọng tinh thể một bên và dưới biểu mô tương tự như ICK. Trong bệnh lý giác mạc tinh thể không có tiền sử ức chế miễn dịch, nên theo dõi sự tiến triển thành hai bên và thực hiện xét nghiệm máu tầm soát protein M. 2)
Đã có báo cáo rằng đánh giá độ sâu và phân bố lắng đọng giác mạc bằng AS-OCT hữu ích trong chẩn đoán phân biệt 2). Xây dựng phương pháp tiếp cận có hệ thống kết hợp các dấu hiệu lâm sàng, AS-OCT và xét nghiệm máu để phân biệt ICK với bệnh lý giác mạc tinh thể không nhiễm trùng (như bệnh lý giác mạc liên quan đến paraprotein máu) là thách thức trong tương lai 2).
Trong chẩn đoán vi sinh của viêm giác mạc nhiễm trùng, việc xác định nhanh bằng PCR từ mẫu cạo giác mạc đang được ứng dụng thực tế 4). Trong các bệnh lý có nhiều kết quả nuôi cấy âm tính như ICK, việc đưa vào các kỹ thuật sinh học phân tử có thể góp phần cải thiện độ chính xác chẩn đoán.
