التهاب القرنية البلوري المعدي (ICK) هو حالة تم التعرف على أهميتها السريرية منذ أول تقرير عن استعمار بكتيري غير التهابي داخل طعم القرنية بعد زرع القرنية كامل السمك 2). يتميز سريريًا بظهور عتامات بلورية رفيعة متفرعة داخل سدى القرنية مع تفاعل التهابي ضئيل حولها 1).
يحدث ICK غالبًا تحت تأثير العلاج المثبط للمناعة الموضعي (قطرات الستيرويد) بعد زرع القرنية 3). يظهر بمظهر يشبه رقاقات الثلج أو بلورات الجليد، ويحدث غالبًا بالقرب من خيوط الجراحة أو الجروح الجراحية داخل سدى القرنية 3). مع زيادة عمليات زرع القرنية كامل السمك، زاد عدد حالات ICK 2).
يحدث ICK غالبًا عند البالغين، وعادة ما يكون في عين واحدة 2). لا توجد أفضلية جنسية أو عرقية 2). البكتيريا الأكثر شيوعًا هي العقدية الميتية (مجموعة فيريدانس)، ولكن تم الإبلاغ أيضًا عن البكتيريا سالبة الجرام والفطريات والأكانثاميبا 1).
قد يكون ICK بدون أعراض 1). عند ظهور الأعراض، غالبًا ما يكون هناك انخفاض طفيف في حدة البصر 3). قد يصاحبه رهاب الضوء أو ألم، لكنه يكون خفيفًا مقارنة بالتهابات القرنية الأخرى 1). تحت تأثير التثبيط المناعي، يتم كبت الالتهاب الموضعي، مما قد يؤدي إلى تأخر التشخيص بسبب قلة الأعراض الذاتية 3).
يكشف فحص المصباح الشقي عن عتامات بلورية متفرعة أو إبرية أو سرخسية داخل سدى القرنية 1)2). تتوزع العتامات غالبًا في السدى الأمامي إلى الأوسط 2). احتقان الملتحمة والتهاب الغرفة الأمامية خفيفان أو غائبان، وهذه علامة فارقة مهمة عن التهابات القرنية الأخرى 1).
لا يصاحب الوذمة القرنية أو فقدان الظهارة أو يكون طفيفًا. لا يُلاحظ عادةً وجود قيح في الغرفة الأمامية. في العيون المزروعة بالقرنية، تميل الآفات إلى الحدوث عند تقاطع الطعم والمضيف وحول الغرز 3).
يتضمن تطور التهاب القرنية المعدي (ICK) دخول الكائنات الحية الدقيقة من خلال فقدان الظهارة ونقص التفاعل الالتهابي بسبب كبت المناعة 1).
| عوامل الخطر | التفاصيل |
|---|---|
| بعد رأب القرنية النافذ (PK) + الستيرويدات | حالة الظهور الأكثر شيوعًا 3) |
| كبت المناعة الجهازي | مرض الطعم ضد المضيف (GVHD)، متلازمة ستيفنز جونسون 1) |
| القرنية العصبية التغذوية | بعد الهربس، إزالة التعصيب بعد رأب القرنية النافذ، بعد الليزك 1) |
حتى بدون كبت المناعة، يمكن أن يحدث التهاب القرنية المعدي (ICK) في أمراض القرنية العصبية التغذوية (بعد التهاب القرنية الهربسي، إزالة التعصيب بعد جراحة القرنية، الاستخدام المطول لقطرات التخدير الموضعي) 1). تؤخر الحالة العصبية التغذوية التئام جروح القرنية وتوفر فرصة للاستعمار الأولي للعوامل الممرضة 1).
تشكل معظم البكتيريا المسببة لالتهاب القرنية المعدي (ICK) أغشية حيوية 1). تعيق الأغشية الحيوية تغلغل المضادات الحيوية وتكون السبب الرئيسي لمقاومة العلاج 1). تميل قيم الحد الأدنى للتركيز المثبط (MIC) للمكورات العقدية المزروعة من التهاب القرنية المعدي (ICK) إلى أن تكون أعلى من تلك المستخدمة لعلاج نفس النوع البكتيري في حالات أخرى، مما يشير إلى تأثير الأغشية الحيوية 1).
الغشاء الحيوي هو طبقة واقية تتكون من مصفوفة عديدات السكاريد التي تنتجها البكتيريا. تحمي البكتيريا داخل الغشاء الحيوي من المضادات الحيوية والخلايا المناعية. في التهاب القرنية البلوري المعدي (ICK)، يتشكل الغشاء الحيوي داخل نسيج القرنية، مما يجعل العلاج صعبًا لأن قطرات المضادات الحيوية الموضعية لا تحقق تركيزًا دوائيًا كافيًا.
يعتمد تشخيص التهاب القرنية البلوري المعدي (ICK) على النتائج السريرية المميزة. العتامة البلورية المتفرعة وغياب الالتهاب هما مفتاح التشخيص1)2).
يجب إجراء مزرعة كشط القرنية، لكن الكشط السطحي غالبًا لا يصل إلى البكتيريا المسببة في العمق، مما يؤدي إلى نتائج سلبية1)2). لزيادة معدل إيجابية المزرعة، تكون خزعة القرنية مفيدة2). تؤخذ الخزعة من حافة الارتشاح3).
المجهر متحد البؤر يمكنه تصوير بنى إبرية عالية الانعكاس داخل النسيج، مما يؤكد وجود اعتلال القرنية البلوري، لكنه غير كافٍ لتحديد العامل الممرض بدقة1).
التصوير المقطعي التوافقي البصري للجزء الأمامي (AS-OCT) مفيد لتقييم عمق ومدى العتامة، ويساعد أيضًا في التشخيص التفريقي2). يمكن لـ AS-OCT تقييم نمط توزع الآفات عالية الانعكاس المحدودة تحت الظهارة وفي النسيج الأمامي2).
التشخيص التفريقي لالتهاب القرنية البلوري المعدي (ICK)
اعتلال القرنية المرتبط ببارابروتين الدم: ثنائي الجانب وتقدمي. ناتج عن ترسب السلاسل الخفيفة للجلوبيولين المناعي في القرنية. يتم تأكيد وجود بروتين M في فحص الدم2).
حثل القرنية: التحقق من التاريخ العائلي. غالبًا ما يحدث في سن مبكرة.
الترسبات البلورية الدوائية: التحقق من تاريخ استخدام الأدوية الموضعية مثل الفلوروكينولونات.
داء السيستين: مرض استقلابي جهازي يصيب الأطفال بشكل شائع.
النقرس: مرض جهازي مصحوب بارتفاع حمض اليوريك.
نقاط التشخيص
غياب الالتهاب: عدم وجود احمرار أو التهاب في الغرفة الأمامية تقريبًا هو السمة الأبرز لالتهاب القرنية البلوري المعدي (ICK).
تاريخ المريض: قد يكون تاريخ زراعة القرنية، استخدام الستيرويدات، أو التهاب القرنية الهربسي السابق أدلة تشخيصية2).
في الحالات الثنائية: عادة ما يكون ICK أحادي الجانب، وفي الحالات الثنائية يجب النظر في الأسباب غير المعدية مثل اعتلال القرنية المرتبط ببارابروتين الدم2).
حدود الزراعة: غالبًا ما تكون مسحة السطح سلبية. يجب النظر في خزعة القرنية1).
عادة ما يكون ICK أحادي الجانب مع تاريخ زراعة القرنية أو استخدام الستيرويدات. اعتلال القرنية المرتبط ببارابروتين الدم يتقدم ثنائيًا وغالبًا بدون تاريخ عيني سابق. تقييم عمق الترسيب باستخدام AS-OCT واختبارات الدم (السلاسل الخفيفة الحرة، بروتين M) مفيدة في التفريق. حتى في حالة المظهر النموذجي لـ ICK، إذا لم تكن هناك عوامل خطر عينية أو كانت الحالة ثنائية، يجب البحث بنشاط عن الأسباب غير المعدية.
العلاج الأولي هو قطرات مضاد حيوي موضعي واسع الطيف بتركيز عالٍ. بالإضافة إلى سيفازولين (50 ملغ/مل) أو فانكومايسين لتغطية البكتيريا إيجابية الجرام، يتم استخدام الفلوروكينولونات (مثل موكسيفلوكساسين) بشكل متكرر4). بمجرد تحديد العامل المسبب، يتم تعديل العلاج بناءً على الحساسية3).
إيقاف أو تقليل العلاج المثبط للمناعة هو عنصر مهم في العلاج3). تقليل قطرات الستيرويد قد يؤدي إلى ظهور التفاعل الالتهابي المحتجز في الغشاء الحيوي، مما يسبب تفاقمًا مؤقتًا للأعراض3).
في الحالات المقاومة للعلاج الموضعي، يعتبر حقن المضادات الحيوية داخل السدى خيارًا فعالاً1). تم الإبلاغ عن علاج ICK الناجم عن Streptococcus mitis/parasanguinis بحقن سيفوروكسيم داخل السدى1)، كما تم الإبلاغ عن نجاح حقنتين داخل السدى من سيفوروكسيم (1 ملغ/0.1 مل) وموكسيفلوكساسين (0.5 ملغ/0.1 مل) في علاج ICK لدى مريض GVHD دون الحاجة إلى زرع القرنية العلاجي1).
يتميز الحقن داخل السدى بقدرته على توصيل المضاد الحيوي بتركيز عالٍ مباشرة إلى العمق حيث توجد مسببات الأمراض، متغلبًا على حاجز الغشاء الحيوي. يُوصى بإجراء الحقن بنمط دائري حول الترسيبات البلورية، مع إبعاد مكان الإبرة عن المحور البصري. 1)
في حالة عدم الاستجابة للعلاج بالمضادات الحيوية أو وجود ندبات قرنية شديدة، قد تكون هناك حاجة لزرع القرنية كامل السمك العلاجي (PK)2)3).
نظرًا لأن الحقن داخل السدى يستخدم أدوية بتركيز مماثل لذلك المستخدم في الحقن داخل الغرفة الأمامية أثناء جراحة الساد، يُعتبر خطر السمية البطانية منخفضًا. من المهم الحد من حجم الحقن لمنع انفصال غشاء ديسيميه، ووضع علامة الإبرة خارج المحور البصري. تم الإبلاغ عن عدم ملاحظة أي خلل وظيفي بطاني أو علامات سمية قرنية أخرى خلال متابعة لأكثر من عامين.
تبدأ آلية حدوث التهاب القرنية الخلالي (ICK) بدخول الكائنات الحية الدقيقة إلى سدى القرنية من خلال عيوب ظهارية 1). تتكاثر الكائنات الحية الدقيقة باستخدام الفراغات بين صفائح السدى والمسافات بين أجسام الخلايا القرنية 1).
في حالة كبت المناعة، يتم تثبيط التفاعل الالتهابي وارتشاح الخلايا المناعية. نظرًا لعدم حدوث الوذمة والتغيرات القيحية التي تُرى عادةً في التهاب القرنية المعدي، يتشكل مظهر بلوري 1). هذا المظهر المميز يظهر فقط نتيجة لكبت المناعة 1).
يشكل تكوين الأغشية الحيوية جوهر الفيزيولوجيا المرضية لالتهاب القرنية الخلالي (ICK) 1). تُحمى البكتيريا المسببة داخل الغشاء الحيوي، ويرتفع الحد الأدنى للتركيز المثبط للمضادات الحيوية الموضعية إلى أكثر من أربعة أضعاف المستوى الطبيعي 1). نظرًا لوجود الغشاء الحيوي في عمق السدى، يصبح اختراق الدواء من السطح غير كافٍ، مما يؤدي إلى مقاومة العلاج.
الاستخدام طويل الأمد لقطرات الستيرويد يزيد من خطر التهاب القرنية الخلالي (ICK) 3). بالإضافة إلى تثبيط المناعة الموضعي، قد يساهم تثبيط تخليق الكولاجين بواسطة الكورتيكوستيرويدات في إضعاف القرنية 3). كما يُذكر استخدام قطرات الستيرويد كعامل خطر شائع لالتهاب القرنية الفطري 4).
معظم المرضى الذين يصابون بالتهاب القرنية الخلالي (ICK) يتلقون قطرات ستيرويد بعد زرع القرنية أو علاجًا مثبطًا للمناعة جهازيًا. يثبط هذا التثبيط المناعي ارتشاح الخلايا الالتهابية والتفاعل الالتهابي. بالإضافة إلى ذلك، يمنع الغشاء الحيوي وصول الخلايا المناعية. نتيجة لذلك، لا تحدث التغيرات القيحية والوذمة التي تُرى عادةً في التهاب القرنية المعدي، ويتشكل عتامة بلورية مميزة.
يُعتبر حقن المضادات الحيوية داخل السدى استراتيجية علاجية جديدة واعدة لالتهاب القرنية الخلالي (ICK) 1). مقارنة بالقطرات الموضعية، يمكنه توصيل تركيز عالٍ من الدواء مباشرة إلى مسببات الأمراض العميقة المغطاة بالغشاء الحيوي 1). ومع ذلك، لم يتم وضع إرشادات بشأن اختيار الدواء والتركيز وحجم الحقن بعد، وهناك حاجة إلى تجارب سريرية مستقبلية 1).
يمكن أن يظهر اعتلال القرنية المرتبط ببروتينات الدم في المراحل المبكرة على شكل رواسب بلورية أحادية الجانب وتحت الظهارية تشبه اعتلال القرنية البلوري مجهول السبب. في حالات اعتلال القرنية البلوري دون تاريخ من كبت المناعة، يُوصى بمراقبة التطور إلى الحالة الثنائية وإجراء فحص دم للكشف عن بروتين M. 2)
تم الإبلاغ عن أن تقييم عمق وتوزيع رواسب القرنية باستخدام التصوير المقطعي للقطاع الأمامي مفيد في التشخيص التفريقي 2). بناء نهج منهجي يجمع بين الفحص السريري والتصوير المقطعي للقطاع الأمامي وفحص الدم للتمييز بين اعتلال القرنية البلوري مجهول السبب واعتلال القرنية البلوري غير المعدي (مثل اعتلال القرنية المرتبط ببروتينات الدم) هو تحدٍ مستقبلي 2).
في التشخيص الميكروبيولوجي لالتهاب القرنية المعدي، أصبح التحديد السريع بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل لعينات كشط القرنية قيد الاستخدام العملي 4). في الحالات التي تكون فيها نتائج الزرع سلبية في كثير من الأحيان مثل اعتلال القرنية البلوري مجهول السبب، قد يساهم إدخال التقنيات الجزيئية في تحسين دقة التشخيص.
