خروج الحلقة داخل القرنية (ICRS) هو أحد المضاعفات المحتملة بعد زرع الحلقات داخل القرنية. يحدث بروز الحلقة من سطح القرنية من خلال ترقق حمة القرنية التدريجي وانهيار الظهارة.
خروج الحلقة داخل القرنية هو السبب الأكثر شيوعًا لإزالة الحلقة، ويمثل 48.2% من جميع حالات الإزالة. متوسط وقت الظهور هو حوالي 10 سنوات، ولكن يمكن أن يحدث في أي وقت بين شهر واحد و20 عامًا بعد الزرع.
قبل خروج الحلقة داخل القرنية، غالبًا ما يلاحظ تحرك الحلقة أو ذوبان القرنية. يظهر مع إحساس بجسم غريب ورهاب الضوء وعيوب ظهارية، وتختفي الأعراض بعد إزالة الحلقة.
الإحساس بجسم غريب هو أكثر الأعراض شيوعًا. قد يصاحبه رهاب الضوء، الدمع، والحكة. قد يكون هناك تاريخ من فرك العين أو إصابة سابقة.
السمات التشخيصية هي الثلاثة التالية: وجود منطقة ترقق في الحمة، وجود عيب ظهاري، وبروز الحلقة (قد يكون تعرض الحلقة خطيًا دون بروز).
ذوبان القرنية السابق، أو حركة الحلقة، أو نخر السدى الأمامي هي علامات على اقتراب الاندفاع. يختفي عيب الظهارة بعد الإزالة، لكنه لا يختفي بمجرد إيقاف العدسات اللاصقة. يظهر بنمط تلطيخ نقطي أو مقوس أو خطي. قد يحدث تكون أوعية نفقية مصحوبة بتكون أوعية سطحية للقرنية.
يحدث اندفاع الحلقات القرنية بسبب آليتين: حركة الحلقة وذوبان القرنية.
| عوامل الخطر | التفاصيل |
|---|---|
| حركة الحلقة | عرض الحلقة كبير جدًا بالنسبة لقرنية رقيقة، أو نفق ضحل أو ضيق |
| ذوبان القرنية | وضع الحلقة بالقرب من الشق الجراحي، التهاب بسبب العدوى أو الصدمة أو انفصال السدى |
| إجراء CXL المتزامن | قرنية مخروطية لامركزية من الدرجة 3 تزيد من خطر الحركة والذوبان |
قنوات ICRS الضيقة (6.6 مم × 7.6 مم) أكثر عرضة لحركة الحلقة مع سدادات ظهارية وعتامة النفق مقارنة بالقنوات الواسعة (6.7 مم × 8.2 مم).
كمضاعفات عامة لـ ICRS، تم الإبلاغ عن العدوى، انخفاض الرؤية، الانثقاب أثناء الجراحة، اندفاع أو حركة القطعة بعد الجراحة، عيب ظهاري، ندبة القرنية، وذوبان القرنية 1). توجد رواسب داخل النفق بين الطبقات بنسبة تصل إلى 74%، لكن تأثيرها على الوظيفة البصرية ضئيل 1).
هناك ثلاث استراتيجيات وقائية رئيسية. أولاً، الالتزام بـ “قاعدة الباكيمتري” بحيث يكون سمك الحلقة أقل من نصف سمك القرنية في موقع الزرع. ثانيًا، استخدام ليزر الفيمتو ثانية لإنشاء نفق بعمق 80% بدقة. ثالثًا، وضع طرف الحلقة بعيدًا عن الشق الجراحي. بعد الجراحة، من المهم أيضًا تأكيد استقرار موضع الحلقة مبكرًا باستخدام التصوير المقطعي للجزء الأمامي (CAS-OCT).
يتم تشخيص انزلاق الحلقة داخل القرنية بناءً على النتائج السريرية. معايير التشخيص هي وجود ترقق في النسيج الحشوي، وبروز الحلقة من خلال عيب في الظهارة، واختفاء الأعراض بعد إزالة الحلقة.
يكشف فحص المصباح الشقي عن ترقق النسيج الحشوي، وبروز الحلقة، وعيوب الظهارة. يستخدم صبغ الفلوريسئين لتأكيد عيوب الظهارة. يساعد تخطيط القرنية في تحديد موضع الحلقة غير المستقر.
التصوير المقطعي للجزء الأمامي (CAS-OCT) مفيد لتقييم خطر الانزلاق. يُجرى في الأسبوع الأول والشهر الأول بعد زرع الحلقة، وتُعتبر الحالات ذات متوسط عمق أقل من 60% أو عمق نفق أقل من 70% عالية الخطورة.
نخر النسيج الحشوي الأمامي هو علامة تسبق الانزلاق بحوالي عام. يتضمن ترقق النسيج الحشوي وانكشاف الحلقة، مع تلطيخ بعد إزالة الأنسجة الميتة بمسحة. قد تظهر هالة التهابية حول النفق. يشير الارتشاح الحشوي إلى احتمال وجود عدوى.
الإزالة هي العلاج الجذري لانزلاق الحلقة. دواعي الإزالة تشمل الانزلاق، تدهور جودة الرؤية أو تقلبها، ذوبان القرنية، التهاب القرنية المعدي، عدم تحمل العدسات اللاصقة، وانثقاب القرنية.
هناك طريقتان للشق حسب الحالة. إذا كان الانزلاق قريبًا من موقع الشق، يُستخدم خطاف سينسكي لفتح المدخل السابق. إذا كان الشق قد التئم، يُستخدم سكين ماسي مضبوط على العمق الأصلي لإنشاء نافذة شق تحت الحلقة المنزلقة. في كلتا الحالتين، يُغلق العيب بخياطة من النايلون 10-0.
عند وجود التهاب قرنية معدٍ
الزرع الميكروبي: يُجرى زرع من الملتحمة وكشط القرنية في جميع الحالات.
العلاج: يُستخدم مزيج من قطرات المضادات الحيوية عالية التركيز والإزالة. قد تكون المضادات الحيوية وحدها فعالة في بعض الحالات.
الحالات الشديدة: في الحالات سريعة التقدم، قد يحدث التهاب باطن المقلة، مما يستدعي استخدام مضادات حيوية جهازية. يمكن أن يكون زرع القرنية كامل السمك المبكر بديلاً.
الرعاية بعد الجراحة
قطرات العين: استخدم قطرات العين المركبة من المضادات الحيوية والستيرويدات لمدة 5 أيام.
الدموع الاصطناعية: استخدمها لمدة 1-3 أشهر، وتجنب فرك العين.
العلاج المساعد: زرع الغشاء الأمنيوسي أو العدسات اللاصقة الضمادية لتعزيز التئام الظهارة. في حالات العدوى، استمر في استخدام المضادات الحيوية عالية التركيز بتردد منخفض لمدة 3 أسابيع بعد الإزالة.
في تقرير Clinch وآخرين، لم يلاحظ تدهور في حدة البصر المصححة، الاستجماتيزم، أو قصر النظر بعد إزالة الحلقة. تتناقص آثار العتامة الطبقية مع مرور الوقت. الندوب المستمرة في الشق لا تسبب ضعفًا بصريًا. نادرًا ما تبقى تحلل جزئي في السدى، عتامة سدوية دائمة، أو لطخة قرنية.
بعد الإزالة، يختفي العيب الظهاري، وتعود الرؤية في معظم الحالات إلى مستواها قبل الجراحة تقريبًا. عادة لا يحدث تدهور في حدة البصر المصححة، الاستجماتيزم، أو قصر النظر. ومع ذلك، إذا بقيت عتامة سدوية دائمة، فقد يكون استرداد الرؤية محدودًا. في المتابعة، يتم فحص المصباح الشقي، حدة البصر، والتوبوغرافيا بعد يوم واحد، شهر، 3 أشهر، 6 أشهر، وسنة واحدة.
تنقسم آلية بروز ICRS إلى آليتين رئيسيتين: انزياح الحلقة وتحلل القرنية.
ينتج انزياح الحلقة عن الزرع الضحل. عند وضع ICRS بشكل سطحي، يزداد إجهاد الشد الأمامي، مما يؤدي إلى ضغط السدى. يؤدي تقدم ضغط السدى الأمامي إلى انهيار الظهارة والسدى، ثم ترقق القرنية، وأخيرًا البروز التلقائي.
يعكس تحلل القرنية عملية التهابية كامنة. اقترح Kugler وآخرون أن الصدمة الجراحية أثناء الشق وإنشاء النفق تحفز موت الخلايا المبرمج للخلايا القرنية وتنكس الأنسجة، مما يؤدي إلى تحلل القرنية.
يُشتبه في تورط مصفوفة الميتالوبروتيناز (MMP) في تحلل القرنية التدريجي. يؤدي إدخال المحفزات الخارجية أو قصور الطبقة الدمعية إلى فرط التعبير عن MMP-1 وMMP-2، مما يسبب تحلل المصفوفة القرنية وترققها. في القرنية المخروطية نفسها، لوحظ زيادة في MMP وانخفاض في TIMP 1)، وتحفز IL-6 وTNF-α وMMP-9 في الدموع موت الخلايا المبرمج للخلايا القرنية 1).
تختلف النسبة الدقيقة لانزياح ICRS حسب التقارير، لكن 48.2% من الحالات التي تتطلب إزالة ICRS تكون بسبب الانزياح. متوسط وقت حدوثه حوالي 10 سنوات، ويتراوح من شهر واحد إلى 20 عامًا بعد الجراحة. تم الإبلاغ عن انخفاض كبير في معدل الانزياح بعد تطبيق قاعدة الباكيمتري.
في الوقاية من انزياح ICRS، يُلاحظ فائدة استخدام ليزر الفيمتو ثانية في إنشاء النفق. يوفر ليزر الفيمتو ثانية أبعاد نفق دقيقة، مع تغيرات طفيفة في الظهارة وتعافي سريع. ومع ذلك، هناك تقارير لا تظهر فرقًا كبيرًا في معدل الانزياح مقارنة بالشق الميكانيكي، مما يعني عدم وجود إجماع حتى الآن.
تم اقتراح استخدام CAS-OCT لتقسيم المخاطر المبكر بعد الجراحة. من خلال قياس متوسط عمق النسبة المئوية أقل من 60% في الأسبوع الأول والشهر الأول بعد الزرع، يمكن تحديد الحالات مبكرًا وإجراء متابعة دقيقة لمنع الانزياح.
تم الإبلاغ عن فعالية وضع القطعة العلوية في تقليل ترقق السدى التدريجي. من خلال تحسين توزيع الحلقات والالتزام بـ “قاعدة الباكيمتري”، يُتوقع مزيد من الانخفاض في معدل الانزياح.
في إعادة بناء القرنية بعد انزياح ICRS، تم الإبلاغ عن نتائج طويلة الأمد لزرع الغشاء الأمنيوسي (محفوظ بالجلسرين)، حيث تم الحفاظ على الشفافية لمدة تصل إلى عامين. ومع ذلك، من الصعب منع القصر وزيادة الاستجماتيزم، مما يستدعي تحسينات مستقبلية.
