La extrusión del segmento de anillo intracorneal (ICRS) es una complicación que puede ocurrir después de la implantación del ICRS. El adelgazamiento progresivo del estroma corneal y la ruptura epitelial llevan a que el anillo sobresalga de la superficie corneal.
La extrusión del ICRS es la causa más común que requiere la extracción del anillo, representando el 48.2% de todos los casos de extracción. El tiempo promedio de aparición es de aproximadamente 10 años, pero puede ocurrir en cualquier momento entre 1 mes y 20 años después de la implantación.
Antes de la extrusión del ICRS, se observa con frecuencia migración del anillo o fusión corneal. Se presenta con sensación de cuerpo extraño, fotofobia y defectos epiteliales, y los hallazgos desaparecen tras la extracción del anillo.
Raffaele Nuzzi et al. A Combined Procedure of Intrastromal Corneal Rings Explantation and Penetrating Keratoplasty in a Patient With Keratoconus: A Case Report. Frontiers in Medicine. 2022 Mar 11; 9:853702. Figure 1. PMCID: PMC8961690. License: CC BY.
Fotografía con lámpara de hendidura de extrusión de ICRS. El segmento del anillo sobresale de la superficie corneal.
La sensación de cuerpo extraño es el síntoma más común. Puede acompañarse de fotofobia, lagrimeo y picazón. A veces se obtiene antecedente de frotamiento ocular o traumatismo previo.
Las características diagnósticas son las siguientes tres: presencia de un área de adelgazamiento estromal, defecto epitelial y protrusión del anillo (a veces exposición lineal del anillo sin protrusión).
La fusión corneal previa, la migración del anillo o la necrosis estromal anterior son signos de extrusión inminente. Los defectos epiteliales desaparecen tras la extracción, pero no se resuelven solo con la suspensión del uso de lentes de contacto. Se presentan con patrones de tinción punteados, arqueados o lineales. Puede ocurrir neovascularización del túnel acompañada de neovascularización corneal superficial.
Cono excéntrico + queratocono grado 3 aumenta el riesgo de migración y fusión
Los canales estrechos de ICRS (6.6 mm × 7.6 mm) son más propensos a la migración del anillo con tapones epiteliales y opacidades del túnel en comparación con los túneles anchos (6.7 mm × 8.2 mm).
Las complicaciones generales de ICRS incluyen infección, pérdida de visión, perforación intraoperatoria, extrusión/migración del segmento postoperatorio, defectos epiteliales, cicatrización corneal y fusión corneal 1). Los depósitos intralamelares en el túnel se observan hasta en un 74%, pero tienen poco impacto en la función visual 1).
Q¿Cómo se puede prevenir la extrusión de los ICRS?
A
Hay tres medidas preventivas principales. Primero, cumplir la “regla de paquimetría” y mantener el grosor del anillo por debajo de la mitad del grosor corneal en el sitio de implantación. Segundo, usar un láser de femtosegundo para crear un túnel con una profundidad de canal del 80%. Tercero, colocar la punta del anillo lejos de la incisión. Postoperatoriamente, también es importante confirmar tempranamente la estabilidad de la posición del anillo con CAS-OCT.
La extrusión de ICRS se diagnostica basándose en los hallazgos clínicos. Los criterios diagnósticos incluyen adelgazamiento estromal, protrusión del anillo a través de un defecto epitelial y resolución tras la extracción.
La microscopía con lámpara de hendidura detecta adelgazamiento estromal, protrusión del anillo y defectos epiteliales. La tinción con fluoresceína confirma los defectos epiteliales. La topografía corneal identifica la posición inestable del anillo.
La CAS-OCT (OCT de segmento anterior corneal) es útil para evaluar el riesgo de extrusión. Se realiza en la primera semana y el primer mes tras la implantación de ICRS, y los casos con un porcentaje de profundidad media inferior al 60% o una profundidad del túnel inferior al 70% se consideran de alto riesgo.
La necrosis estromal anterior es un hallazgo que precede a la extrusión aproximadamente un año. Implica adelgazamiento estromal y exposición del anillo, con tinción tras desbridamiento con hisopo. Puede aparecer un halo inflamatorio alrededor del túnel. La infiltración estromal sugiere posible infección.
La explantación es el tratamiento definitivo para la extrusión de ICRS. Las indicaciones incluyen extrusión, disminución o fluctuación de la calidad visual, queratólisis, queratitis infecciosa, intolerancia a lentes de contacto y perforación corneal.
Hay dos métodos de incisión según la situación. Si la extrusión está cerca del sitio de incisión, use un gancho de Sinskey para abrir la entrada previa. Si el sitio de incisión ha cicatrizado, cree una ventana de incisión debajo del anillo extruido con un cuchillo de diamante ajustado a la profundidad original. En ambos casos, cierre el defecto con suturas de nailon 10-0.
Cuando se complica con queratitis infecciosa
Cultivo: Realice cultivos de raspados conjuntivales y corneales en todos los casos.
Tratamiento: Combine gotas oftálmicas antibióticas de alta concentración con explantación. Los antibióticos solos sin explantación también pueden ser efectivos en algunos casos.
Casos graves: En casos de progresión rápida, puede desarrollarse endoftalmitis, requiriendo antibióticos sistémicos. El trasplante de córnea de espesor total temprano puede ser una alternativa.
Manejo postoperatorio
Gotas oftálmicas: Use gotas oftálmicas combinadas de antibiótico y esteroide durante 5 días.
Lágrimas artificiales: Úselas durante 1 a 3 meses e indique al paciente que evite frotarse el ojo.
Terapia adyuvante: Promueva la cicatrización epitelial con trasplante de membrana amniótica o lentes de contacto de vendaje. En casos infectados, continúe con antibióticos de alta concentración a baja frecuencia durante 3 semanas después de la explantación.
En un informe de Clinch et al., no se observó empeoramiento de la agudeza visual corregida, astigmatismo o miopía después de la explantación del anillo. Los rastros de opacidad laminar disminuyen con el tiempo. Las cicatrices incisionales persistentes no causan discapacidad visual. En raras ocasiones, pueden quedar fusión estromal parcial, opacidad estromal permanente o leucoma corneal.
Q¿Se recupera la visión después de la explantación?
A
Después de la explantación, los defectos epiteliales desaparecen y, en la mayoría de los casos, la agudeza visual generalmente regresa al nivel preoperatorio. Por lo general, no se observa empeoramiento de la agudeza visual corregida, astigmatismo o miopía. Sin embargo, si persiste una opacidad estromal permanente, la recuperación visual puede verse limitada. El seguimiento incluye examen con lámpara de hendidura, agudeza visual y topografía a los 1 día, 1 mes, 3 meses, 6 meses y 1 año después de la cirugía.
La fisiopatología de la extrusión de ICRS se divide ampliamente en dos mecanismos: migración del anillo y fusión corneal.
La migración del anillo resulta de una implantación superficial. Cuando el ICRS se coloca demasiado superficial, aumenta la tensión de tracción anterior, lo que lleva a la compresión estromal. La progresión de la compresión en la profundidad estromal anterior causa ruptura epitelial y estromal, adelgazamiento corneal y eventual extrusión espontánea.
La fusión corneal refleja un proceso inflamatorio subyacente. Kugler et al. propusieron que el trauma quirúrgico durante la incisión y la creación del túnel induce apoptosis de queratocitos progresiva y degeneración tisular, lo que resulta en fusión corneal.
Se sugiere que esta fusión corneal progresiva involucra metaloproteinasas de matriz (MMP). La introducción de estímulos exógenos o la insuficiencia de la capa lagrimal conduce a la sobreexpresión de MMP-1 y MMP-2, causando degradación y adelgazamiento de la matriz corneal. En el queratocono mismo, se ha observado un aumento de MMP y una disminución de TIMP1), y la IL-6, TNF-α y MMP-9 en las lágrimas inducen apoptosis de queratocitos1).
Q¿Con qué frecuencia ocurre la extrusión de ICRS?
A
La incidencia exacta de extrusión de ICRS varía según los informes, pero el 48.2% de los casos que requieren extracción de ICRS se deben a extrusión. El tiempo promedio de aparición es de aproximadamente 10 años, con un rango de 1 mes a 20 años después de la cirugía. Se ha informado que la tasa de extrusión disminuyó significativamente después de aplicar la regla de paquimetría.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
En la prevención de la extrusión de ICRS, se destaca la utilidad de la creación de túneles con láser de femtosegundo. El láser de femtosegundo proporciona dimensiones precisas del túnel, con ventajas de cambios epiteliales mínimos y recuperación más rápida. Sin embargo, algunos informes indican que no hay diferencias significativas en las tasas de extrusión en comparación con la disección mecánica, y no se ha llegado a un consenso.
Se ha propuesto la CAS-OCT para la estratificación de riesgo temprano postoperatorio. Este enfoque identifica casos con un porcentaje de profundidad promedio inferior al 60% en la primera semana y el primer mes después de la implantación, permitiendo un seguimiento estrecho para prevenir la extrusión.
Se ha informado que la colocación del segmento superior es efectiva para reducir el adelgazamiento estromal progresivo. Se espera que la optimización de la colocación del anillo y el cumplimiento de la “regla de paquimetría” reduzcan aún más la tasa de extrusión.
Para la reconstrucción corneal después de la extrusión de ICRS, se han informado resultados a largo plazo del trasplante de membrana amniótica (preservada en glicerina), manteniendo la transparencia hasta 2 años. Sin embargo, es difícil prevenir la miopización y el aumento del astigmatismo, y se desean mejoras futuras.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Tlaiss Y, Warrak J, Warrak E. Intrastromal corneal ring segments for keratoconus: a comprehensive review of different types. Ther Adv Ophthalmol. 2025;17:25158414251371521. PMID: 40977849.
Monteiro T, Alfonso JF, Freitas R, Franqueira N, Faria-Correira F, Ambrósio R, et al. Comparison of Complication Rates between Manual and Femtosecond Laser-Assisted Techniques for Intrastromal Corneal Ring Segments Implantation in Keratoconus. Curr Eye Res. 2019;44(12):1291-1298. PMID: 31226888.
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