合并感染性角膜炎时
培养检查：对所有病例进行结膜和角膜刮取物培养。
治疗：联合使用高浓度抗生素滴眼液和取出术。单独使用抗生素而不取出也可能有效。
重症病例：快速进展的病例可能发展为眼内炎，需使用全身抗生素。早期全层角膜移植术可作为替代方案。
ICRS脱出的管理
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是ICRS脱出？
Section titled “1. 什么是ICRS脱出？”角膜内环段（ICRS）脱出是ICRS植入术后可能发生的并发症。进行性角膜基质变薄和上皮破裂导致环从角膜表面突出。
ICRS脱出是需要取出环的最常见原因，占所有取出病例的48.2%。平均发病时间约为10年，但可在术后1个月至20年之间的任何时间发生。
在ICRS脱出之前，常观察到环的移位或角膜溶解。表现为异物感、畏光和上皮缺损，取出环后体征消失。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”
Raffaele Nuzzi et al. A Combined Procedure of Intrastromal Corneal Rings Explantation and Penetrating Keratoplasty in a Patient With Keratoconus: A Case Report. Frontiers in Medicine. 2022 Mar 11; 9:853702. Figure 1. PMCID: PMC8961690. License: CC BY.
ICRS脱出的裂隙灯照片。环段从角膜表面突出。
异物感是最常见的症状。可能伴有畏光、流泪和瘙痒。有时可问及既往揉眼或外伤史。
诊断特征包括以下三点：存在基质变薄区域、上皮缺损、环突出（有时为无突出的线性环暴露）。
先前的角膜溶解、环的移动或前基质坏死是即将发生脱出的征兆。上皮缺损在取出后消失，但仅停止佩戴隐形眼镜不会消失。表现为点状、弓状或线状染色模式。隧道新生血管可能伴随表层角膜新生血管发生。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”ICRS脱出通过两种机制发生：环的移动和角膜溶解。
| 风险因素 | 详情 |
|---|---|
| 环移动 | ICRS宽度对于薄角膜过宽，隧道过浅或过窄 |
| 角膜溶解 | 环靠近切口放置，感染、外伤或基质分离引起的炎症 |
| 同时进行CXL | 偏心圆锥 + 3级圆锥角膜增加移动和溶解风险 |
窄ICRS通道（6.6 mm × 7.6 mm）相比宽隧道（6.7 mm × 8.2 mm）更容易发生伴有上皮栓和隧道混浊的环移动。
ICRS总体并发症包括感染、视力下降、术中穿孔、术后节段脱出/移动、上皮缺损、角膜瘢痕和角膜溶解1)。层间隧道内沉积物发生率高达74%，但对视功能影响较小1)。
Q
如何预防ICRS脱出？
A
主要有三种预防措施。第一，遵守“角膜厚度法则”，使环厚度小于植入部位角膜厚度的一半。第二，使用飞秒激光精确制作深度为80%的隧道。第三，将环的尖端远离切口放置。术后，使用CAS-OCT早期确认环位置的稳定性也很重要。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”ICRS脱出基于临床发现进行诊断。诊断标准包括基质变薄、环通过上皮缺损突出，以及取出后症状消失。
裂隙灯显微镜检查可检测基质变薄、环突出和上皮缺损。荧光素染色可确认上皮缺损。角膜地形图可识别不稳定的环位置。
**CAS-OCT（角膜前段OCT）**对评估脱出风险有用。在ICRS植入后第一周和第一个月进行，平均深度百分比低于60%或隧道深度低于70%的病例被视为高风险。
前基质坏死是脱出前约一年的先兆表现。表现为基质变薄和环暴露，棉签清创后染色阳性。隧道周围可能出现炎性晕轮。基质浸润提示可能感染。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”取出是ICRS脱出的根本治疗方法。适应症包括脱出、视觉质量下降或波动、角膜溶解、感染性角膜炎、隐形眼镜不耐受和角膜穿孔。
根据情况有两种切开方法。如果脱出靠近切口部位，使用Sinskey钩打开之前的入口。如果切口部位已愈合，使用设定为原始深度的钻石刀在脱出环下方制作切口窗。无论哪种情况，均使用10-0尼龙缝线闭合缺损。
术后管理
滴眼液：使用抗生素-类固醇复方滴眼液5天。
人工泪液：使用1-3个月，并指导患者避免揉眼。
辅助治疗：通过羊膜移植或绷带式隐形眼镜促进上皮愈合。感染病例在取出后继续低频率使用高浓度抗生素3周。
取出后的经过
Section titled “取出后的经过”根据Clinch等人的报告，环取出后未观察到矫正视力、散光或近视的恶化。层状混浊的痕迹随时间减少。持续的切口瘢痕不伴有视觉障碍。少数情况下可能残留部分基质溶解、永久性基质混浊或角膜白斑。
Q
取出后视力能恢复吗？
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”ICRS脱出的病理生理大致分为环移位和角膜溶解两种机制。
环移位源于植入过浅。ICRS放置过浅时，前部拉伸应变增加，导致基质压缩。前部基质深度的压缩进展会导致上皮和基质破裂，经过角膜变薄最终自然脱出。
角膜溶解反映了潜在的炎症过程。Kugler等人提出，切口和隧道制作时的手术创伤会诱导进行性角膜细胞凋亡和组织变性，导致角膜溶解。
这种进行性角膜溶解被认为涉及基质金属蛋白酶（MMP）。外源性刺激的引入或泪液层功能不全导致MMP-1和MMP-2过度表达，引起角膜基质降解和变薄。圆锥角膜本身也存在MMP增加和TIMP降低1)，泪液中的IL-6、TNF-α和MMP-9诱导角膜细胞凋亡1)。
Q
ICRS脱出的发生频率是多少？
A
ICRS脱出的确切发生率因报告而异，但需要取出ICRS的病例中48.2%是由于脱出。发生时间平均约为10年，范围从术后1个月到20年不等。据报道，应用测厚法则后脱出率显著降低。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”在预防ICRS脱出方面，飞秒激光制作隧道的实用性备受关注。飞秒激光可提供精确的隧道尺寸，具有上皮变化小、恢复快的优点。但也有报告称与机械切开相比脱出率无显著差异，尚未达成一致意见。
CAS-OCT被提出用于术后早期风险分层。该方法在植入后第1周和第1个月测量平均深度百分比，识别出低于60%的病例，通过密切随访预防脱出。
上方节段放置据报道可有效减轻进行性基质变薄。优化环的放置并遵守“测厚法则”有望进一步降低脱出率。
在ICRS脱出后的角膜重建中，有报道称羊膜移植（甘油保存）的长期结果可维持透明性长达2年。但防止近视化和散光增加仍然困难，期待未来的改进。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- Tlaiss Y, Warrak J, Warrak E. Intrastromal corneal ring segments for keratoconus: a comprehensive review of different types. Ther Adv Ophthalmol. 2025;17:25158414251371521. PMID: 40977849.
- Monteiro T, Alfonso JF, Freitas R, Franqueira N, Faria-Correira F, Ambrósio R, et al. Comparison of Complication Rates between Manual and Femtosecond Laser-Assisted Techniques for Intrastromal Corneal Ring Segments Implantation in Keratoconus. Curr Eye Res. 2019;44(12):1291-1298. PMID: 31226888.