Thoát vị đoạn vòng nội mô (ICRS) là một biến chứng có thể xảy ra sau khi cấy ICRS. Vòng nhô ra khỏi bề mặt giác mạc thông qua sự mỏng dần của nhu mô giác mạc và phá vỡ biểu mô.
Thoát vị ICRS là nguyên nhân phổ biến nhất cần tháo vòng, chiếm 48,2% tổng số ca tháo. Thời gian khởi phát trung bình khoảng 10 năm, nhưng có thể xảy ra bất cứ lúc nào từ 1 tháng đến 20 năm sau khi cấy.
Trước khi thoát vị ICRS, thường thấy di lệch vòng hoặc tan chảy giác mạc. Biểu hiện với cảm giác dị vật, sợ ánh sáng và khuyết biểu mô, và các dấu hiệu biến mất sau khi tháo vòng.
Cảm giác dị vật là triệu chứng phổ biến nhất. Có thể kèm theo sợ ánh sáng, chảy nước mắt và ngứa. Có thể có tiền sử dụi mắt hoặc chấn thương trước đó.
Các đặc điểm chẩn đoán bao gồm ba điều sau: có vùng mỏng nhu mô, có khuyết biểu mô, và vòng nhô ra (đôi khi lộ vòng dạng đường mà không nhô ra).
Loét giác mạc trước đó, di chuyển vòng, hoặc hoại tử nhu mô trước là dấu hiệu sắp xảy ra thoát vị. Khiếm khuyết biểu mô biến mất sau khi lấy bỏ, nhưng không biến mất chỉ khi ngừng kính áp tròng. Biểu hiện dạng nhuộm chấm, hình cung hoặc đường thẳng. Có thể xảy ra tân mạch hóa đường hầm kèm tân mạch hóa giác mạc nông.
Thoát vị ICRS xảy ra qua hai cơ chế: di chuyển vòng và loét giác mạc.
| Yếu tố nguy cơ | Chi tiết |
|---|---|
| Di chuyển vòng | Độ rộng vòng quá lớn so với giác mạc mỏng, đường hầm nông hoặc hẹp |
| Loét giác mạc | Đặt vòng gần vết rạch, viêm do nhiễm trùng, chấn thương hoặc tách nhu mô |
| CXL đồng thời | Giác mạc hình nón độ 3 lệch tâm làm tăng nguy cơ di chuyển và loét |
Kênh ICRS hẹp (6,6 mm × 7,6 mm) dễ bị di chuyển vòng kèm nút biểu mô và đục đường hầm hơn so với đường hầm rộng (6,7 mm × 8,2 mm).
Các biến chứng chung của ICRS bao gồm nhiễm trùng, giảm thị lực, thủng trong mổ, thoát vị hoặc di chuyển đoạn sau mổ, khiếm khuyết biểu mô, sẹo giác mạc và loét giác mạc 1). Lắng đọng trong đường hầm giữa các lớp được tìm thấy ở tới 74%, nhưng ít ảnh hưởng đến chức năng thị giác 1).
Có ba chiến lược phòng ngừa chính. Thứ nhất, tuân thủ “quy tắc đo độ dày giác mạc” bằng cách giữ độ dày vòng nhỏ hơn một nửa độ dày giác mạc tại vị trí cấy ghép. Thứ hai, sử dụng laser femtosecond để tạo đường hầm có độ sâu 80% một cách chính xác. Thứ ba, đặt đầu vòng cách xa vết rạch. Sau phẫu thuật, cũng quan trọng là kiểm tra sự ổn định vị trí vòng sớm bằng CAS-OCT.
Thoát vị ICRS được chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu lâm sàng. Tiêu chuẩn chẩn đoán là có mỏng nhu mô, vòng nhô ra qua khiếm khuyết biểu mô và các triệu chứng biến mất sau khi lấy vòng ra.
Khám đèn khe phát hiện mỏng nhu mô, vòng nhô ra và khiếm khuyết biểu mô. Nhuộm fluorescein xác nhận khiếm khuyết biểu mô. Chụp bản đồ giác mạc xác định vị trí vòng không ổn định.
CAS-OCT (OCT đoạn trước) hữu ích để đánh giá nguy cơ thoát vị. Thực hiện vào tuần đầu tiên và tháng đầu tiên sau khi cấy ICRS, các trường hợp có tỷ lệ độ sâu trung bình <60% hoặc độ sâu đường hầm <70% được coi là nguy cơ cao.
Hoại tử nhu mô trước là dấu hiệu báo trước thoát vị khoảng một năm. Đặc trưng bởi mỏng nhu mô và lộ vòng, có nhuộm màu sau khi cắt lọc bằng tăm bông. Có thể xuất hiện quầng viêm quanh đường hầm. Thâm nhiễm nhu mô gợi ý nhiễm trùng.
Phẫu thuật lấy bỏ là điều trị triệt để cho thoát vị ICRS. Chỉ định bao gồm thoát vị, giảm chất lượng thị lực hoặc dao động, tiêu giác mạc, viêm giác mạc nhiễm trùng, không dung nạp kính áp tròng và thủng giác mạc.
Có hai phương pháp rạch tùy theo tình huống. Nếu thoát vị gần vị trí rạch, dùng móc sinsky để mở lối vào cũ. Nếu vết rạch đã lành, dùng dao kim cương đặt ở độ sâu ban đầu để tạo cửa sổ rạch dưới vòng bị thoát vị. Trong cả hai trường hợp, khiếm khuyết được đóng lại bằng chỉ khâu nylon 10-0.
Khi có Viêm giác mạc nhiễm trùng
Nuôi cấy: Nuôi cấy từ kết mạc và nạo giác mạc được thực hiện ở tất cả các trường hợp.
Điều trị: Kết hợp thuốc nhỏ mắt kháng sinh nồng độ cao và phẫu thuật lấy bỏ. Chỉ dùng kháng sinh đơn thuần có thể hiệu quả trong một số trường hợp.
Trường hợp nặng: Trong trường hợp tiến triển nhanh, có thể xảy ra viêm nội nhãn, cần dùng kháng sinh toàn thân. Ghép giác mạc xuyên thấu sớm có thể là một lựa chọn thay thế.
Chăm sóc sau phẫu thuật
Thuốc nhỏ mắt: Sử dụng thuốc nhỏ mắt kết hợp kháng sinh và steroid trong 5 ngày.
Nước mắt nhân tạo: Sử dụng trong 1–3 tháng và tránh dụi mắt.
Liệu pháp bổ trợ: Ghép màng ối hoặc kính áp tròng băng để thúc đẩy lành biểu mô. Trong trường hợp nhiễm trùng, tiếp tục kháng sinh nồng độ cao với tần suất thấp trong 3 tuần sau khi loại bỏ.
Trong báo cáo của Clinh và cộng sự, không ghi nhận sự xấu đi của thị lực điều chỉnh, loạn thị hoặc cận thị sau khi loại bỏ vòng. Dấu vết đục lớp giác mạc giảm dần theo thời gian. Sẹo rạch kéo dài không gây suy giảm thị lực. Hiếm khi còn lại tiêu hủy một phần nhu mô, đục nhu mô vĩnh viễn hoặc sẹo đục giác mạc.
Sau khi loại bỏ, khiếm khuyết biểu mô biến mất và trong hầu hết các trường hợp, thị lực trở về gần mức trước phẫu thuật. Thông thường không có sự xấu đi của thị lực điều chỉnh, loạn thị hoặc cận thị. Tuy nhiên, nếu đục nhu mô vĩnh viễn tồn tại, sự phục hồi thị lực có thể bị hạn chế. Trong quá trình theo dõi, hãy kiểm tra đèn khe, thị lực và địa hình giác mạc vào ngày 1, tháng 1, tháng 3, tháng 6 và năm 1 sau phẫu thuật.
Sinh lý bệnh của lộ ICRS được chia thành hai cơ chế chính: di chuyển vòng và tiêu hủy giác mạc.
Di chuyển vòng là do cấy ghép nông. Đặt ICRS nông làm tăng lực căng kéo phía trước, gây nén nhu mô. Sự nén nhu mô trước tiến triển dẫn đến phá vỡ biểu mô và nhu mô, mỏng giác mạc và cuối cùng là lộ tự phát.
Tiêu hủy giác mạc phản ánh một quá trình viêm tiềm ẩn. Kugler và cộng sự đề xuất rằng chấn thương phẫu thuật trong quá trình rạch và tạo đường hầm gây ra chết tế bào theo chương trình của tế bào sừng tiến triển và thoái hóa mô, dẫn đến tiêu hủy giác mạc.
Matrix metalloproteinase (MMP) được cho là có liên quan đến tiêu hủy giác mạc tiến triển này. Sự đưa vào các kích thích bên ngoài hoặc suy giảm màng nước mắt dẫn đến biểu hiện quá mức MMP-1 và MMP-2, gây phân hủy và mỏng chất nền giác mạc. Trong bản thân bệnh giác mạc hình chóp, đã quan sát thấy sự gia tăng MMP và giảm TIMP 1), và IL-6, TNF-α, MMP-9 trong nước mắt gây ra chết tế bào theo chương trình của tế bào sừng 1).
Tỷ lệ chính xác của thoát ICRS khác nhau giữa các báo cáo, nhưng 48,2% các trường hợp cần loại bỏ ICRS là do thoát. Thời gian xảy ra trung bình khoảng 10 năm, dao động từ 1 tháng đến 20 năm sau phẫu thuật. Đã có báo cáo rằng sau khi áp dụng quy tắc đo độ dày giác mạc, tỷ lệ thoát giảm đáng kể.
Trong phòng ngừa thoát ICRS, tính hữu ích của việc tạo đường hầm bằng laser femtosecond đang được chú ý. Laser femtosecond cung cấp kích thước đường hầm chính xác, với thay đổi biểu mô tối thiểu và phục hồi nhanh. Tuy nhiên, có báo cáo không cho thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ thoát so với rạch cơ học, do đó chưa có sự đồng thuận.
CAS-OCT đã được đề xuất để phân tầng nguy cơ sớm sau phẫu thuật. Bằng cách đo tỷ lệ phần trăm độ sâu trung bình dưới 60% vào tuần đầu tiên và tháng đầu tiên sau khi cấy ghép, có thể xác định sớm các trường hợp và theo dõi chặt chẽ để ngăn ngừa thoát.
Đặt đoạn trên được báo cáo là có hiệu quả trong việc giảm mỏng nhu mô tiến triển. Bằng cách tối ưu hóa vị trí vòng và tuân thủ “quy tắc đo độ dày giác mạc”, hy vọng sẽ giảm thêm tỷ lệ thoát.
Trong tái tạo giác mạc sau thoát ICRS, kết quả dài hạn của ghép màng ối (bảo quản bằng glycerin) đã được báo cáo, duy trì độ trong suốt đến 2 năm. Tuy nhiên, việc ngăn ngừa cận thị hóa và tăng loạn thị là khó khăn, cần cải tiến trong tương lai.
