合併感染性角膜炎時
培養檢查：對所有病例進行結膜和角膜刮取物培養。
治療：聯合使用高濃度抗生素眼藥水和取出術。單獨使用抗生素而不取出也可能有效。
重症病例：快速進展的病例可能發展為眼內炎，需使用全身抗生素。早期全層角膜移植術可作為替代方案。
ICRS脫出的管理
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是ICRS脫出？
Section titled “1. 什麼是ICRS脫出？”角膜內環段（ICRS）脫出是ICRS植入術後可能發生的併發症。進行性角膜基質變薄和上皮破裂導致環從角膜表面突出。
ICRS脫出是需要取出環的最常見原因，佔所有取出病例的48.2%。平均發病時間約為10年，但可在術後1個月至20年之間的任何時間發生。
在ICRS脫出之前，常觀察到環的移位或角膜溶解。表現為異物感、畏光和上皮缺損，取出環後所見消失。
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”
Raffaele Nuzzi et al. A Combined Procedure of Intrastromal Corneal Rings Explantation and Penetrating Keratoplasty in a Patient With Keratoconus: A Case Report. Frontiers in Medicine. 2022 Mar 11; 9:853702. Figure 1. PMCID: PMC8961690. License: CC BY.
ICRS脫出的裂隙燈照片。環段從角膜表面突出。
異物感是最常見的症狀。可能伴有畏光、流淚和搔癢。有時可問及既往揉眼或外傷史。
診斷特徵包括以下三點：存在基質變薄區域、上皮缺損、環突出（有時為無突出的線性環暴露）。
先前的角膜溶解、環的移動或前基質壞死是即將發生脫出的徵兆。上皮缺損在取出後消失，但僅停止佩戴隱形眼鏡不會消失。表現為點狀、弓狀或線狀染色模式。隧道新生血管可能伴隨表層角膜新生血管發生。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”ICRS脫出通過兩種機制發生：環的移動和角膜溶解。
| 風險因素 | 詳情 |
|---|---|
| 環移動 | ICRS寬度對於薄角膜過寬，隧道過淺或過窄 |
| 角膜溶解 | 環靠近切口放置，感染、外傷或基質分離引起的炎症 |
| 同時進行CXL | 偏心圓錐 + 3級圓錐角膜增加移動和溶解風險 |
窄ICRS通道（6.6 mm × 7.6 mm）相比寬隧道（6.7 mm × 8.2 mm）更容易發生伴有上皮栓和隧道混濁的環移動。
ICRS總體併發症包括感染、視力下降、術中穿孔、術後節段脫出/移動、上皮缺損、角膜疤痕和角膜溶解1)。層間隧道內沉積物發生率高達74%，但對視功能影響較小1)。
Q
如何預防ICRS脫出？
A
主要有三種預防措施。第一，遵守「角膜厚度法則」，使環厚度小於植入部位角膜厚度的一半。第二，使用飛秒雷射精確製作深度80%的隧道。第三，將環的尖端遠離切口放置。術後，使用CAS-OCT早期確認環位置的穩定性也很重要。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”ICRS脫出基於臨床發現進行診斷。診斷標準包括基質變薄、環通過上皮缺損突出，以及取出後症狀消失。
裂隙燈顯微鏡檢查可檢測基質變薄、環突出和上皮缺損。螢光素染色可確認上皮缺損。角膜地形圖可識別不穩定的環位置。
**CAS-OCT（角膜前段OCT）**對評估脫出風險有用。在ICRS植入後第一週和第一個月進行，平均深度百分比低於60%或隧道深度低於70%的病例被視為高風險。
前基質壞死是脫出前約一年的先兆表現。表現為基質變薄和環暴露，棉棒清創後染色陽性。隧道周圍可能出現發炎性暈輪。基質浸潤提示可能感染。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”取出是ICRS脫出的根本治療方法。適應症包括脫出、視覺品質下降或波動、角膜溶解、感染性角膜炎、隱形眼鏡不耐受和角膜穿孔。
根據情況有兩種切開方法。如果脫出靠近切口部位，使用Sinskey鉤打開之前的入口。如果切口部位已癒合，使用設定為原始深度的鑽石刀在脫出環下方製作切口窗。無論哪種情況，均使用10-0尼龍縫線閉合缺損。
術後管理
眼藥水：使用抗生素-類固醇複方眼藥水5天。
人工淚液：使用1-3個月，並指導患者避免揉眼。
輔助治療：透過羊膜移植或繃帶式隱形眼鏡促進上皮癒合。感染病例在取出後繼續低頻率使用高濃度抗生素3週。
取出後的經過
Section titled “取出後的經過”根據Clinch等人的報告，環取出後未觀察到矯正視力、散光或近視的惡化。層狀混濁的痕跡隨時間減少。持續的切口疤痕不伴有視覺障礙。少數情況下可能殘留部分基質溶解、永久性基質混濁或角膜白斑。
Q
取出後視力能恢復嗎？
6. 病理生理學·詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學·詳細發病機轉”ICRS脫出的病理生理大致分為環移位和角膜溶解兩種機轉。
環移位源於植入過淺。ICRS放置過淺時，前部拉伸應變增加，導致基質壓縮。前部基質深度的壓縮進展會導致上皮和基質破裂，經過角膜變薄最終自然脫出。
角膜溶解反映了潛在的發炎過程。Kugler等人提出，切口和隧道製作時的手術創傷會誘導進行性角膜細胞凋亡和組織變性，導致角膜溶解。
這種進行性角膜溶解被認為涉及基質金屬蛋白酶（MMP）。外源性刺激的引入或淚液層功能不全導致MMP-1和MMP-2過度表現，引起角膜基質降解和變薄。圓錐角膜本身也存在MMP增加和TIMP降低1)，淚液中的IL-6、TNF-α和MMP-9誘導角膜細胞凋亡1)。
Q
ICRS脫出的發生頻率為何？
A
ICRS脫出的確切發生率因報告而異，但需要取出ICRS的病例中48.2%是由於脫出。發生時間平均約為10年，範圍從術後1個月至20年不等。據報導，應用測厚法則後脫出率顯著降低。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”在預防ICRS脫出方面，飛秒雷射製作隧道的實用性備受關注。飛秒雷射可提供精確的隧道尺寸，具有上皮變化小、恢復快的優點。但也有報告稱與機械切開相比脫出率無顯著差異，尚未達成一致意見。
CAS-OCT被提出用於術後早期風險分層。該方法在植入後第1週和第1個月測量平均深度百分比，識別出低於60%的病例，透過密切追蹤預防脫出。
上方節段放置據報導可有效減輕進行性基質變薄。優化環的放置並遵守「測厚法則」有望進一步降低脫出率。
在ICRS脫出後的角膜重建中，有報導稱羊膜移植（甘油保存）的長期結果可維持透明性長達2年。但防止近視化和散光增加仍然困難，期待未來的改進。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- Tlaiss Y, Warrak J, Warrak E. Intrastromal corneal ring segments for keratoconus: a comprehensive review of different types. Ther Adv Ophthalmol. 2025;17:25158414251371521. PMID: 40977849.
- Monteiro T, Alfonso JF, Freitas R, Franqueira N, Faria-Correira F, Ambrósio R, et al. Comparison of Complication Rates between Manual and Femtosecond Laser-Assisted Techniques for Intrastromal Corneal Ring Segments Implantation in Keratoconus. Curr Eye Res. 2019;44(12):1291-1298. PMID: 31226888.