透明角膜切口
**結膜保留：**不影響青光眼手術效果。
**手術時間：**短。可在表面麻醉下進行。
感染風險：傷口閉合不全時可能升高
SIA：傾向稍大
白內障手術切口的製作
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 切口的製作是什麼
Section titled “1. 切口的製作是什麼”在白內障手術（超音波晶體乳化術；PEA）中，切口的製作是所有手術步驟的基礎。適當構建的切口可保持前房穩定，使術中操作順暢，並有助於術後預防感染和早期恢復。相反，不充分的切口會增加術中及術後併發症的風險，如切口滲漏、眼內炎和手術源性散光（SIA）1)。
切口方法大致分為透明角膜切口（CCI）和鞏膜切口。根據2003年美國白內障與屈光手術學會（ASCRS）的調查，CCI的使用率達到72%，較1992年的1.5%大幅增加。現代白內障手術以CCI為主流，但鞏膜切口也有其固有優勢。此外，介於兩者之間的經結膜單平面角鞏膜切口也被廣泛採用。
切口的寬度通常約為2.4毫米，足以插入超音波乳化探頭和套管。可摺疊人工水晶體（IOL）的出現推動了小切口化，有助於減少SIA。
2. 切口方法的種類和特點
Section titled “2. 切口方法的種類和特點”透明角膜切口（CCI）
Section titled “透明角膜切口（CCI）”該方法在角膜基質內製作隧道並穿入前房。具有以下特點：
- 自閉、無縫線：眼壓升高時瓣狀切口閉合。
- 手術時間短：無需結膜操作，步驟簡單。
- 快速恢復：術後早期即可獲得良好視力。
- 保留結膜：最大優點是不影響未來青光眼濾過手術的效果。
- 可在點眼麻醉下進行：局部麻醉創傷小。
另一方面，CCI存在以下局限性：
- 術後眼內炎風險：切口構建不當導致的切口滲漏可能引起細菌侵入1)。ESCRS的多中心研究報告，與鞏膜隧道切口相比，CCI的眼內炎風險高5.88倍（95%CI 1.34–25.9）2)。但多項大規模病例系列研究未發現兩者有顯著差異，因此評價尚未確定1)。
- SIA增加：由於切口位置更靠近角膜中央，SIA往往大於鞏膜切口。
- 角膜內皮損傷：存在內皮細胞減少和Descemet膜剝離的風險。
- 切口灼傷：可能由超音波針頭和套管之間的摩擦熱引起。硬核病例需特別注意。
該方法切開結膜，在角膜緣後方約1.5mm的鞏膜上做半層切口，製作瓣狀隧道。起源於1959年Dobree在囊內白內障摘除術中使用的四面切口。
- 感染風險低：切口被結膜覆蓋，防止細菌侵入。
- 自封閉性強：隧道結構堅固，閉合可靠。
- SIA小：由於切口遠離角膜中央，對角膜形態影響小。
- 操作受限：需切開結膜，步驟增加。切口過緊可能導致器械鎖定（器械活動受限）。
- 出血風險：鞏膜血管可能引起前房出血（前房積血）。
在鞏角膜三面切口中，第一面用鑽石刀沿角膜緣切開鞏膜約2/3深度，第二面用新月形刀製作至少2毫米的隧道，第三面用裂隙刀穿入前房。
經結膜鞏角膜單面切口
Section titled “經結膜鞏角膜單面切口”該方法介於鞏角膜切口和角膜切口之間。從距角膜緣約0.5毫米處經結膜插入裂隙刀，在鞏膜內沿角膜前進，隧道長度與切口寬度大致相同，最後在角膜上穿刺進入前房。
優點：
- 無需結膜切口，對Tenon囊損傷小。
- 操作簡單，感覺接近角膜切口。
- 傷口被結膜覆蓋，感染防護效果好。
- 傷口伸展性優於角膜切口，IOL植入時傷口可更小。
缺點：
- 如果不切開兩側結膜，灌注液可能進入結膜下導致結膜水腫。
- 隧道容易變短，尤其在眼瞼裂狹窄的病例中需注意。
理想的隧道長度為1.75–2.0毫米。重要技巧是有意識地分三步改變裂隙刀角度：(1)稍垂直對準角膜緣附近的鞏膜，(2)放平在層間前進，(3)稍抬起穿刺內皮側。
角鞏膜切口
感染防護：因結膜覆蓋而較佳
自閉性：高
SIA：小
操作性：步驟多，有出血風險
經結膜角鞏膜單平面切口
定位：介於兩者之間的特性
結膜侵襲：最小
感染防護：有結膜覆蓋
技巧：分三步改變刀片傾斜角度
| 項目 | 角膜切口 | 角鞏膜切口 |
|---|---|---|
| 結膜保留 | 可能 | 不可能 |
| 自閉合性 | 需要確切的操作 | 高 |
| 角膜形狀變化 | 多 | 少 |
Q
哪種切口方法最好？
A
各有優缺點，應根據病例和術者經驗選擇。需要保留結膜時選擇角膜切口，希望最小化感染風險時選擇角鞏膜切口，尋求兩者平衡時選擇經結膜角鞏膜單平面切口。
3. 切口的構成要素
Section titled “3. 切口的構成要素”前房穿刺（側切口）
Section titled “前房穿刺（側切口）”前房穿刺是進入前房的輔助通路，用於以下目的：
- 確保粘彈劑或麻醉藥的注入通道
- 雙手操作的器械插入口
通常在主切口2到3小時方向（10點和2點方向）的角膜緣製作兩個切口。以結膜血管的最前端為標誌刺入，通過內皮後與虹膜平行推進。切口寬度約0.8mm，隧道長度約0.8mm。
使用鈍刀片會增加Descemet膜剝離的風險，因此有損傷的刀片應更換為新刀片。
切口位置與中央視軸的距離不同，影響SIA的程度。
- 顳側切口：SIA最小，目前最常用。因為顳側角膜緣比上方角膜緣離中央視軸更遠。受眉毛干擾少，操作性好，且有利於減少老年人常見的逆規散光。
- 上方切口：推薦用於順規散光（>1.5D，強主徑線90度）。
- 鼻側切口：推薦用於逆規散光（>0.75D，強主徑線180度）。作為實用的主切口較困難，但用作對側CCI。
- 對側CCI：在顳側和鼻側製作一對CCI，比單個CCI能減少更大的角膜散光（>1.5D）。
切口位置在角膜緣前方0.5至1.5mm處。優選輕微損傷周圍角膜緣血管的「近透明」角膜切口。不含血管的真正透明角膜切口成纖維細胞反應延遲，癒合時間更長。
- 切口寬度：與超聲乳化頭、灌注/抽吸頭及IOL推注器匹配。1.8至2.2mm時SIA相對較小，視力和角膜散光無顯著差異。從3.2mm減小到2.2mm可減少SIA，但從2.2mm減小到1.8mm的益處有限1)。
- 隧道長度：短隧道（<1.75mm）比長隧道（>1.75mm）SIA更小。但過短會增加切口滲漏風險。對於直線切口，隧道長度達到切口寬度的60%以上是自封閉的參考標準。
形狀、形態、結構
Section titled “形狀、形態、結構”- 形狀：正方形或接近正方形的CCI比長方形的更穩定。
- 結構（平面數）：有單平面、雙平面和多平面（三平面）選項。多平面切口比單平面或雙平面切口癒合更好，且降低細菌污染液流入的風險1)。
如果術前角膜散光超過0.50D，在最陡峭的子午線上做切口可減少術後散光1)。
4. 傷口閉合與眼內炎預防
Section titled “4. 傷口閉合與眼內炎預防”手術結束時的傷口閉合
Section titled “手術結束時的傷口閉合”建立水密性自封閉傷口是預防感染的關鍵1)。傷口閉合的方法包括以下。
- 基質水化：向傷口角膜基質內注入BSS（平衡鹽溶液），使角膜膨脹促進自封閉。
- 眼壓確認：根據Ernest的報告，內角膜瓣的自封閉功能在眼壓10mmHg以上時發揮。從側切口注入BSS，確認眼壓足夠高後再結束。不以低眼壓結束是預防眼內炎的最重要點。
- 縫合：如果水化無法閉合，用10-0 Prolene線縫合。
眼內炎的風險因素
Section titled “眼內炎的風險因素”美國2013年至2017年白內障術後眼內炎的發生率估計約為0.04%1)。術後眼內炎的風險因素包括以下。
- 術後第1天傷口滲漏1)
- 術中後囊破裂/玻璃體脫出1)
- 手術時間延長1)
- 未使用預防性前房內抗生素（頭孢呋辛1mg/0.1mL）2)
ESCRS的前瞻性多中心研究顯示，未進行前房內頭孢呋辛注射時，眼內炎風險增加4.92倍（95%CI 1.87–12.9）2)。使用矽膠IOL也與風險升高相關（OR 3.13; 95%CI 1.47–6.67）2)。
Q
角膜切口與鞏膜切口的眼內炎風險是否不同？
A
ESCRS研究報告CCI風險增加5.88倍2)，但多項大型研究顯示兩者無顯著差異1)。切口類型不如水密性傷口閉合和適當的感染預防措施重要。
5. 併發症及其處理
Section titled “5. 併發症及其處理”這是角鞏膜切口容易發生的併發症。原因包括切口位置遠離角膜緣、層間操作時新月形刀尖朝向房角等。將刀尖向上提起可預防。
如果不注意鞏膜和角膜曲率半徑的差異，角膜隧道會變得極短，導致早期穿孔。
常繼發於早期穿孔。術中虹膜鬆弛症候群（IFIS）和切口構建不完整（隧道長度不足、內瓣過短）也是原因。
- 輕度時用黏彈劑推回
- 困難時從對側輔助切口插入鉤子，從眼內復位
- 用鏟子避開虹膜縫合脫出部位的傷口，並在另一位置製作主切口。
由超音波探頭和套管之間的摩擦熱引起。原因包括長時間高功率超音波、灌注不足、在前房充滿黏彈劑的情況下超音波震盪等。透過水化促進自閉合，若不夠則縫合。
包括Descemet膜剝離、角膜糜爛、輕微外傷導致的傷口裂開、前房出血等。
Q
如果傷口不閉合怎麼辦？
A
首先進行水化（透過BSS注射使角膜基質腫脹）以促進自閉合。如果仍有滲漏，則用10-0 Prolene縫線縫合。術中若不確定，選擇縫合是安全的。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”本節講解切開傷口的癒合過程和自閉合機制。
角膜切開的自閉合是透過內角膜瓣在眼內壓作用下壓向外瓣實現的。隧道結構越長，瓣膜之間的接觸面積越大，閉合力越強。眼壓需達到10 mmHg以上才能發揮閉合功能。
多平面切開的階梯結構增強了瓣膜的嵌合，比單平面切開的閉合效果更好。近似正方形的切口形狀不易發生瓣膜移位，穩定性更高。
傷口滲漏與眼內炎的關係
Section titled “傷口滲漏與眼內炎的關係”不充分的傷口閉合允許眼外液流入前房。使用屍眼進行的實驗顯示，印度墨水（墨汁）可以透過無縫線CCI滲透到前房，證實了污染液流入的感染途徑。傷口滲漏與術後第一天的眼內炎風險直接相關1)。
含有血管的「近透明」角膜切口比無血管的「真正透明」角膜切口能更快地促進纖維母細胞遷移，加速癒合。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”飛秒雷射輔助切口
Section titled “飛秒雷射輔助切口”在飛秒雷射輔助白內障手術（FLACS）中，雷射可用於主切口、鬆弛切口、前囊切開和核分割1)。與手動CCI相比，可以製作形態和完整性更優的切口，並有望透過反向側切CCI減少傷口滲漏。
2020年的一項統合分析（73項研究，FLACS組12,769眼 vs 傳統組12,274眼）報告了術後1-3個月裸眼視力和矯正視力的顯著改善、累積超音波能量的減少、前囊切開圓度的改善以及中央角膜厚度的減少1)。
然而，在成本效益方面尚無決定性的優勢證據。此外，飛秒雷射製作的主切口有時難以打開，因此許多術者僅對主端口使用金屬或鑽石角膜刀。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- American Academy of Ophthalmology Cataract/Anterior Segment Preferred Practice Pattern Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
- Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract and Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg. 2007;33:978-988.