基本步驟
角膜傷口水化
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 什麼是角膜傷口水化？
Section titled “1. 什麼是角膜傷口水化？”角膜傷口水化（corneal wound hydration）是在白內障手術結束時輔助閉合透明角膜切口（CCI）的技術。將眼科灌注液（BSS）注入CCI的側壁或角膜基質內，使角膜組織膨脹，從而使傷口頂部（roof）與底部（floor）緊密貼合。使用鈍性套管的手術在臨床上首次被報導。
CCI是目前白內障手術中最常見的切口方式。無需縫合，手術時間短，誘發的散光也少。然而，隨著CCI的普及，有研究指出術後眼內炎的發生率可能略有上升2)。有報告稱，術後第一天傷口滲漏會使眼內炎風險增加44倍，因此需要確保傷口可靠閉合。
在白內障手術結束時進行傷口水化以確保可靠閉合非常重要。特別是側切口滲漏容易被忽視，因此應將灌注液注入前房以確認無滲漏。
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”如果發生與水化相關的併發症，可能出現以下症狀。
- 視物模糊和視力下降：由後彈力層剝離或角膜水腫引起。
- 異物感和疼痛：由傷口閉合不全或角膜上皮損傷引起。
- 畏光和眩光：出現虹膜損傷（虹膜脫出或虹膜離斷）時出現1)。
如果水化後傷口閉合不充分，可能觀察到以下所見。
- Seidel試驗陽性：螢光素染色確認傷口有房水滲漏。可能伴有低眼壓。
- 淺前房：傷口持續房水滲漏導致前房變淺。
- 角膜水腫：由過度水化或Descemet膜剝離引起。前段OCT可確認角膜厚度增加。
- Descemet膜剝離：表現為角膜後表面的皺褶。廣泛剝離可形成雙重前房，並出現嚴重角膜水腫。
Q
水化後角膜變白混濁是正常的嗎？
A
水化後立即出現的輕度角膜混濁是由於實質腫脹所致，通常是暫時的。但如果混濁嚴重且持續，應懷疑Descemet膜剝離或角膜內皮損傷，需要前段OCT等進一步檢查。
3. 原因和風險因素
Section titled “3. 原因和風險因素”傷口閉合不全的因素
Section titled “傷口閉合不全的因素”- 不適當的切口製作：切口過大時前房不穩定。過小時與超音波探頭摩擦易導致切口灼傷2)。
- 切口灼傷：超音波探頭周圍溫度達到60°C以上時發生。發生率約為0.043%2)。硬核長時間超音波震盪或灌注不足是原因。
- 術後眼部外力：揉眼動作或鞏膜硬度不足可能導致已閉合的切口術後重新開放2)。
- 兒童和年輕人：組織伸展性好，不易自行閉合。
傷口滲漏與眼內炎的關係
Section titled “傷口滲漏與眼內炎的關係”不完全的傷口可能導致術後傷口滲漏、低眼壓和眼內炎2)。透明角膜切口與鞏膜切口在眼內炎風險上是否有差異尚無定論，但無論哪種切口方法，水密性傷口閉合都是必需的2)。美國白內障術後眼內炎的發生率估計為0.04%2)。
4. 手術方法與評估
Section titled “4. 手術方法與評估”將水分離針（30G或34G）或鈍頭套管垂直對準CCI，向角膜切口基質內注入BSS。角膜會腫脹變白，切口自行閉合。
注意事項
在隧道內注入：套管尖端保持在隧道內（角膜基質內），避免在近後彈力層的內瓣處注入。
檢查眼壓：在適當的眼壓下確認無房水滲漏後再結束手術。
縫合的判斷：如果水化無法閉合切口，則用10-0尼龍線縫合。如有疑慮，應縫合。
另一種方法是將I/A頭抵住傷口進行水合。這種方法被認為較不易破壞傷口結構。
- 前基質袋水合法：一種改良方法，在CCI正前方且中央的角膜基質進行水合。一項66眼的研究報告，與傳統方法相比，該方法在直接壓力下的滲漏率降低。
- 灌注端口法：Suzuki等人報告的利用超音波乳化術中灌注端口的技術。據說較不易損傷Descemet膜等周圍組織。
- 切口上袋法（Wong法）：在CCI內側面重疊製作一個袋，手術結束時進行水合。
對傷口結構的影響
Section titled “對傷口結構的影響”關於基質水合的效果，OCT檢查顯示術後長達2週角膜厚度和傷口長度增加。另一方面，一些研究發現水合與否在內皮或上皮裂開、傷口對合不良方面無顯著差異。另一項研究報告，在2.2mm傷口中，水合反而使角膜變薄，並增加內皮裂開的發生率。此外，研究顯示即使進行基質水合，67%的CCI在外部操作（模擬眨眼）下仍會發生傷口滲漏。
Q
水合能完全防止傷口滲漏嗎？
A
不能完全防止。水合後如果施加外力，仍可能發生滲漏。如果傷口完整性可疑，應加縫線。
5. 併發症與對策
Section titled “5. 併發症與對策”Descemet膜剝離
Section titled “Descemet膜剝離”水合時灌注液誤注入可導致Descemet膜剝離。研究報告，水合眼的Descemet膜剝離發生率高於非水合眼，但也有研究未發現顯著差異。
預防Descemet膜剝離，重要的是將套管尖端保持在隧道內（角膜基質內），避免在Descemet膜附近注射。侷限性1mm以內的剝離可觀察，廣泛剝離則應向前房注入空氣嘗試復位。
套管脫落導致眼內損傷
Section titled “套管脫落導致眼內損傷”文獻報告了9例水合中套管脫落導致眼內損傷的病例。損傷包括角膜穿孔、視網膜剝離、玻璃體出血、前房積血和虹膜撕裂。發生率估計為每年每1000例手術0.88例。
預防措施包括使用魯爾鎖式注射器、確認套管固定、握住套管基部、以及避免將尖端指向後極。
虹膜脫出與虹膜斷裂
Section titled “虹膜脫出與虹膜斷裂”Lamprogiannis等人（2024）報告了一例86歲女性在無併發症白內障手術後水化過程中發生完全性虹膜斷裂（虹膜脫出）的病例1)。推測是由於水化過程中一過性眼壓升高和傷口重新開放，導致虹膜脫出前房。術後4個月矯正視力維持在20/50。
老年人、Zinn小帶脆弱病例以及術中發生虹膜脫出的病例需要特別注意1)。如果存在術中虹膜鬆弛症候群（IFIS）的風險因素，則需輕柔操作虹膜並避免眼壓急劇波動1)。
Q
發生傷口熱燒傷時，能否通過水化閉合？
A
傷口熱燒傷導致角膜組織變性和收縮時，僅靠水化可能難以閉合。此時需要使用10-0尼龍線縫合。如果燒傷範圍廣泛，可能需要縫合3至5針。
6. 作用機制與角膜結構背景
Section titled “6. 作用機制與角膜結構背景”水化的作用機制
Section titled “水化的作用機制”將BSS注入角膜基質後，角膜基質內水分增加，角膜膨脹。填充角膜基質膠原纖維間隙的蛋白聚醣（硫酸角質素和硫酸軟骨素）具有極強的吸水壓力，能保持注入的水分。這種膨脹使傷口頂部壓向底部，實現物理閉合。
同時，角膜內皮細胞的泵功能將多餘水分泵入前房，產生將傷口頂部拉向底部的力。這種物理黏附和泵機制協同作用，輔助傷口閉合。
角膜基質的結構與含水量調節
Section titled “角膜基質的結構與含水量調節”角膜基質約占角膜厚度的90%，由規則排列的膠原纖維組成。角膜的透明性透過膠原纖維間距的均勻性得以維持。當基質內含水量增加時，膠原纖維間距變得不規則，透明性下降。水合後角膜暫時性混濁就是由這一機制引起的。
角膜內皮細胞具有限制水滲透的屏障功能和主動泵出水的泵功能。如果存在健康的角膜內皮，水合引起的一過性角膜水腫會在數小時至數天內恢復。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”眼用黏合劑與繃帶
Section titled “眼用黏合劑與繃帶”氰基丙烯酸酯類黏合劑可用於CCI閉合，但存在毒性、缺乏柔韌性和發炎風險。纖維蛋白膠更柔韌且可生物降解，據報導在CCI中比縫合提供更好的閉合，但可能存在普利昂蛋白或病毒傳播的風險。
聚乙二醇（PEG）基液體黏合眼用繃帶（如OcuSeal®和ReSure®）據報導比單獨水合提供更好的閉合，且比縫合引起的散光更少、異物感更輕。使用眼用繃帶時，是否需要基質水合還需進一步研究。
飛秒雷射輔助白內障手術
Section titled “飛秒雷射輔助白內障手術”飛秒雷射可以提供穩定且可重複的切口。與手動切口相比，上皮側切口裂開、切口部位Descemet膜剝離、內皮對合不良和散光變化更少。這種方法是否能帶來更好的傷口閉合和減少術後眼內炎，是未來的研究課題。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Lamprogiannis L, Syam PP, Patel A, et al. Iris avulsion during corneal wound hydration after uneventful cataract extraction. Cureus. 2024;16(11):e74807.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.