هیدراتاسیون زخم قرنیه (corneal wound hydration) روشی است که در پایان جراحی آب مروارید برای کمک به بستن برش قرنیه شفاف (clear corneal incision: CCI) انجام میشود. با تزریق محلول شستشوی چشمی (BSS) به دیواره جانبی CCI یا استرومای قرنیه، بافت قرنیه متورم شده و سقف زخم (roof) به کف آن (floor) میچسبد. این روش با استفاده از کانول بلانت اولین بار در عمل بالینی گزارش شد.
CCI در حال حاضر رایجترین روش برش در جراحی آب مروارید است. نیازی به بخیه ندارد، زمان جراحی کوتاه است و آستیگماتیسم القایی کمی دارد. با این حال، با گسترش CCI، احتمال افزایش جزئی در بروز اندوفتالمیت پس از جراحی مطرح شده است 2). گزارش شده است که نشت زخم در روز اول پس از جراحی خطر اندوفتالمیت را 44 برابر افزایش میدهد، بنابراین بستن مطمئن زخم ضروری است.
در پایان جراحی آب مروارید، انجام هیدراتاسیون زخم و بستن مطمئن آن مهم است. به ویژه نشت از پورت جانبی به راحتی نادیده گرفته میشود، بنابراین باید محلول شستشو را به اتاق قدامی تزریق کرد و از عدم نشت اطمینان حاصل کرد.
در صورت بسته نشدن کافی زخم پس از هیدراتاسیون، یافتههای زیر مشاهده میشود.
تست Seidel مثبت: نشت زلالیه از محل زخم با رنگآمیزی فلورسئین تأیید میشود. ممکن است با افت فشار چشم همراه باشد.
اتاق قدامی کم عمق: به دلیل نشت مداوم زلالیه از محل زخم، اتاق قدامی کم عمق میشود.
ادم قرنیه: به دلیل هیدراتاسیون بیش از حد یا جداشدگی غشای دسمه ایجاد میشود. افزایش ضخامت قرنیه با OCT سگمان قدامی قابل تأیید است.
جداشدگی غشای دسمه: به صورت چینخوردگی در سطح پشتی قرنیه مشاهده میشود. در موارد گسترده، اتاق قدامی دوگانه تشکیل شده و ادم شدید قرنیه ایجاد میکند.
Qآیا کدر شدن سفید قرنیه پس از هیدراتاسیون طبیعی است؟
A
کدری خفیف قرنیه بلافاصله پس از هیدراتاسیون ناشی از تورم استروماست و معمولاً موقتی است. با این حال، اگر کدری شدید و پایدار باشد، باید به جداشدگی غشای دسمه یا آسیب اندوتلیال قرنیه مشکوک شد و با OCT سگمان قدامی بررسی دقیق انجام داد.
ایجاد برش نامناسب: اگر برش بیش از حد بزرگ باشد، اتاق قدامی ناپایدار میشود. اگر بیش از حد کوچک باشد، اصطکاک با نوک اولتراسوند باعث سوختگی زخم میشود2).
سوختگی زخم: زمانی رخ میدهد که دمای اطراف نوک اولتراسوند به 60 درجه سانتیگراد یا بیشتر برسد. میزان بروز حدود 0.043٪ است2). علت آن ارتعاش طولانی مدت اولتراسوند در هسته سخت یا پرفیوژن ناکافی است.
نیروی خارجی به چشم پس از جراحی: مالش چشم یا عدم استحکام کافی صلبیه ممکن است باعث باز شدن زخم بسته شده پس از جراحی شود2).
کودکان و جوانان: به دلیل قابلیت انبساط بالای بافت، زخم به خودی خود بسته نمیشود.
زخم ناقص میتواند منجر به نشت زخم پس از جراحی، افت فشار چشم و اندوفتالمیت شود2). هنوز نتیجه قطعی در مورد تفاوت خطر اندوفتالمیت بین برش قرنیه شفاف و برش صلبیه وجود ندارد، اما در هر دو روش برش، بسته شدن آببند زخم ضروری است2). میزان بروز اندوفتالمیت پس از جراحی آب مروارید در ایالات متحده 0.04٪ تخمین زده میشود2).
یک سوزن هیدراسیون (30G یا 34G) یا کانول صاف را عمود بر CCI قرار داده و BSS را به داخل استرومای قرنیه تزریق کنید. قرنیه متورم و کدر میشود و زخم خودبهخود بسته میشود.
مراحل پایه
قرار دادن کانول: نوک کانول صاف یا سوزن هیدراسیون را روی دیواره جانبی CCI قرار دهید. آن را به داخل اتاق قدامی نبرید و در استرومای قرنیه نگه دارید.
تزریق BSS: مایع شستشو را به داخل استرومای قرنیه تزریق کنید تا قرنیه متورم شود. هیدراسیون در هر دو طرف زخم انجام میشود.
اضافه کردن در صورت بسته نشدن کافی: اگر هر دو طرف بسته نشد، در نزدیکی مرکز زخم نیز تزریق کنید. اما انجام این کار با فشار زیاد ممکن است باعث جداشدگی غشای دسمه شود.
بررسی بسته شدن: با یک سواب پنبهای نشت زلالیه از اتاق قدامی را بررسی کنید. همچنین نشت از پورت جانبی را بررسی کنید.
نکات احتیاطی
تزریق داخل تونل: نوک کانول را در داخل تونل (استرومای قرنیه) نگه دارید و از تزریق نزدیک دریچه داخلی (نزدیک غشای دسمه) خودداری کنید.
بررسی فشار چشم: مطمئن شوید که با فشار چشم مناسب، نشتی زلالیه وجود ندارد و سپس جراحی را پایان دهید.
تصمیم به بخیه: اگر زخم با هیدراسیون بسته نشد، با نخ نایلون 10-0 بخیه بزنید. در صورت تردید، بخیه بزنید.
روش دیگر این است که نوک I/A را روی زخم قرار داده و هیدراتاسیون انجام شود. گفته میشود این روش ساختار زخم را کمتر مختل میکند.
روش هیدراتاسیون جیب استرومای قدامی: یک روش اصلاحشده که در آن استرومای قرنیه درست قبل و در مرکز CCI هیدراته میشود. در مطالعهای روی ۶۶ چشم، این روش در مقایسه با روش سنتی، میزان نشت تحت فشار مستقیم را کاهش داد.
روش پورت پرفیوژن: روشی که توسط سوزوکی و همکاران گزارش شده و از پورت پرفیوژن در حین فیکوامولسیفیکاسیون استفاده میکند. گفته میشود که به بافتهای اطراف مانند غشای دسمه آسیب کمتری میزند.
روش جیب روی برش (روش وانگ): یک جیب روی سطح داخلی CCI ایجاد کرده و در پایان جراحی هیدراتاسیون انجام میشود.
در مورد اثرات هیدراتاسیون استروما، مطالعات OCT نشان دادهاند که ضخامت قرنیه و طول زخم تا دو هفته پس از جراحی افزایش مییابد. از سوی دیگر، برخی مطالعات تفاوت معنیداری در جداشدگی سمت اندوتلیال یا اپیتلیال و ناهماهنگی زخم بین گروههای با و بدون هیدراتاسیون پیدا نکردند. مطالعه دیگری روی زخمهای ۲.۲ میلیمتری نشان داد که هیدراتاسیون در واقع قرنیه را نازکتر کرده و میزان جداشدگی سمت اندوتلیال را افزایش میدهد. علاوه بر این، نشان داده شده است که حتی با هیدراتاسیون استروما، ۶۷٪ از CCIها در اثر دستکاری خارجی (شبیهسازی پلک زدن) همچنان دچار نشت زخم میشوند.
Qآیا هیدراتاسیون میتواند به طور کامل از نشت زخم جلوگیری کند؟
A
نه به طور کامل. حتی پس از هیدراتاسیون، اعمال نیروی خارجی میتواند باعث نشت شود. اگر در مورد یکپارچگی زخم تردید وجود دارد، باید بخیه اضافه شود.
تزریق نادرست مایع پرفیوژن در حین هیدراتاسیون میتواند باعث جداشدگی غشای دسمه شود. برخی مطالعات میزان بروز جداشدگی غشای دسمه را در چشمهای تحت هیدراتاسیون بیشتر از چشمهای بدون هیدراتاسیون گزارش کردهاند، در حالی که برخی دیگر تفاوت معنیداری پیدا نکردهاند.
برای پیشگیری از جداشدگی غشای دسمه، مهم است که نوک کانول در داخل تونل (استرومای قرنیه) باقی بماند و از تزریق در نزدیکی غشای دسمه خودداری شود. جداشدگیهای موضعی کمتر از ۱ میلیمتر را میتوان با مشاهده پیگیری کرد، اما در موارد گسترده، باید هوا به اتاق قدامی تزریق شود تا جایگیری مجدد انجام شود.
در متون پزشکی، ۹ مورد آسیب داخل چشمی ناشی از افتادن کانول در حین هیدراتاسیون گزارش شده است. آسیبها شامل سوراخ شدن قرنیه، جداشدگی شبکیه، خونریزی زجاجیه، خونریزی اتاق قدامی و پارگی عنبیه است. میزان بروز سالانه ۰.۸۸ مورد در هر ۱۰۰۰ مورد تخمین زده میشود.
به عنوان اقدامات پیشگیرانه، استفاده از سرنگهای قفللول، تأیید ثابتبودن کانول، نگهداشتن پایه کانول و عدم جهتدهی نوک آن به سمت قطب خلفی توصیه میشود.
لامپروگیانیس و همکاران (2024) موردی از یک زن 86 ساله را گزارش کردند که پس از جراحی آب مروارید بدون عارضه، در حین هیدراسیون دچار دیالیز کامل عنبیه (پرولاپس عنبیه) شد 1). تصور میشود که افزایش موقت فشار داخل چشم و باز شدن مجدد زخم باعث پرولاپس عنبیه به خارج از اتاق قدامی شده است. چهار ماه پس از جراحی، دید اصلاحشده 20/50 حفظ شد.
در افراد مسن، موارد با ضعف زونولهای زین، و مواردی که در حین جراحی پرولاپس عنبیه رخ داده است، احتیاط ویژه لازم است 1). در صورت وجود عوامل خطر سندرم شلی عنبیه حین عمل (IFIS)، دستکاری ملایم عنبیه و اجتناب از نوسانات ناگهانی فشار داخل چشم مهم است 1).
Qاگر سوختگی زخم رخ دهد، آیا میتوان با هیدراسیون آن را بست؟
A
اگر بافت قرنیه در اثر سوختگی زخم دچار تخریب و انقباض شود، بستن تنها با هیدراسیون ممکن است دشوار باشد. در این صورت بخیه با نخ نایلون 10-0 لازم است. اگر سوختگی گسترده باشد، ممکن است 3 تا 5 بخیه نیاز باشد.
تزریق BSS به استرومای قرنیه باعث افزایش محتوای آب در استروما و تورم قرنیه میشود. پروتئوگلیکانها (کراتان سولفات و کندرویتین سولفات) که فضای بین فیبرهای کلاژن استروما را پر میکنند، فشار جذب آب بسیار بالایی دارند و آب تزریقشده را حفظ میکنند. این تورم باعث میشود سقف زخم به کف آن فشار آورده و بستهشدن فیزیکی حاصل شود.
همزمان، عملکرد پمپ سلولهای اندوتلیال قرنیه آب اضافی را به سمت اتاق قدامی پمپ میکند و نیرویی در جهت کشیدن سقف زخم به سمت کف ایجاد میکند. این چسبندگی فیزیکی و همکاری مکانیسم پمپ به بستهشدن زخم کمک میکند.
استروما حدود 90% ضخامت قرنیه را تشکیل میدهد و از رشتههای کلاژن منظم تشکیل شده است. شفافیت قرنیه با یکنواختی فاصله بین رشتههای کلاژن حفظ میشود. افزایش محتوای آب در استروما باعث نامنظم شدن فاصله رشتههای کلاژن و کاهش شفافیت میشود. کدر شدن موقت قرنیه بلافاصله پس از هیدراتاسیون ناشی از این مکانیسم است.
سلولهای اندوتلیال قرنیه دارای عملکرد سدی برای محدود کردن نفوذ آب و عملکرد پمپی برای خارج کردن فعال آب هستند. در صورت وجود اندوتلیوم سالم قرنیه، ادم موقت قرنیه ناشی از هیدراتاسیون طی چند ساعت تا چند روز بهبود مییابد.
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
چسبهای سیانواکریلاتی میتوانند برای بستن CCI استفاده شوند، اما خطر سمیت، عدم انعطافپذیری و التهاب وجود دارد. چسب فیبرین انعطافپذیرتر و زیستتخریبپذیر است و گفته میشود بستن بهتری نسبت به بخیه در CCI ایجاد میکند، اما احتمال انتقال پریون و ویروس وجود دارد.
پانسمانهای چسبنده مایع مبتنی بر پلیاتیلن گلیکول (PEG) (مانند OcuSeal® و ReSure®) بستن بهتری نسبت به هیدراتاسیون به تنهایی ایجاد میکنند و گزارش شده است که آستیگماتیسم و احساس جسم خارجی کمتری نسبت به بخیه دارند. در صورت استفاده از پانسمان چشمی، نیاز به هیدراتاسیون استروما نیاز به بررسی بیشتر دارد.
لیزر فمتوثانیه میتواند برشهای پایدار و قابل تکراری ایجاد کند. در مقایسه با برش دستی، باز شدن زخم در سمت اپیتلیال، جداشدگی غشای دسمه در محل برش، ناهماهنگی اندوتلیوم و تغییرات آستیگماتیسم کمتر است. اینکه آیا این روش منجر به بستن بهتر زخم و کاهش اندوفتالمیت پس از عمل میشود، موضوع تحقیقات آینده است.
Lamprogiannis L, Syam PP, Patel A, et al. Iris avulsion during corneal wound hydration after uneventful cataract extraction. Cureus. 2024;16(11):e74807.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
